骨盆骨折微创治疗的研究进展

林建东 黎创立 贾兆锋 胡新佳

作者单位：518020 深圳，暨南大学第二临床医学院

骨盆骨折的手术治疗方式中，切开复位内固定为目前最常用的治疗方式，现今临床上常用微创手术对骨盆骨折进行治疗，在进行微创手术前往往需要对骨盆进行闭合复位[1-2]。临床上常通过手法复位或外支架牵引复位进行闭合复位。复位效果一般按照 Pastor 等[3]和 Matta[4]的影像学复位标准对其进行评分，优：移位 ＜ 4 mm；良：移位5～10 mm；可：移位 10～20 mm；差：移位 ＞ 20 mm。但不稳定骨盆骨折的手法闭合复位难度大，并且难以维持复位，因此，外支架牵引复位装置逐渐成为骨盆骨折闭合复位的关键，骨盆复位装置最早可追溯于 Matta 等[5]设计的髋部骨盆固定装置，Lefaivre 等[6]又在此基础上设计出Starr 骨盆复位架，还有学者研发出能够在三维 6 个方向进行高难度复位动作的 301 骨盆解锁复位系统[7]，有效提高了微创治疗骨盆骨折的手术效率。而微创固定技术主要有外固定支架固定技术、钉棒系统固定技术、微创钢板固定技术、微创经皮螺钉固定技术等。

一、外固定支架

长期以来，外固定支架固定都是针对合并有严重软组织损伤的骨盆骨折的理想治疗方法，也是紧急处理不稳定骨盆骨折的金标准[8]。由于外固定支架的结构和强度可随时改变去适应特殊情况，因为具有较强的可塑性和适应性，可以在需要进行替代治疗时易于拆卸，可远离伤口，能够减少对骨折周围软组织的损伤[9]，但外固定支架存在针道感染、固定物松动、钢针断裂等并发症，造成患者的日常生活不便，也增加了护理人员的工作量，使术后护理变得愈加困难，并给患者带来极差的治疗体验[10-11]。Queipo-de-Llano 等[12]认为外固定支架治疗骨盆骨折简便易行，手术时间较短，同样可以使不稳定骨盆骨折达到愈合的效果，适合作为紧急处理的治疗方式。Çavuşoğlu 等[13]通过研究临床发现在发生不稳定骨盆骨折的情况下，外固定支架可以快速稳定骨盆环。Tosounidis等[14]发现在多创伤情况下，外固定支架可作为确定的替代稳定方法，并能取得令人满意的功能预后。Chaus 等[15]认为外固定支架费用昂贵，无法承受生理负荷和提供精确的复位保持。

二、钉棒系统固定

对于骨盆前环不稳的骨盆骨折，也可以选择 Infix 微创治疗。Infix 是一种利用钉棒系统在骨盆前方皮下内固定的治疗方式，最早时由 Kutmer 等[16]发明并投入临床使用，Infix 所用的内固定物由脊柱外科术中常用的椎弓根螺钉和医用钛棒组成，完全替换了原本的 Schanz 钉及连杆支架，将外固定支架创新地转化成内固定支架，后来经 Vaidya等[17]通过研究骨盆的生物力学和解剖结构，对其进行改良后应用于治疗骨盆前环损伤，并取得不错的治疗效果。至于 Infix 的适应证为：皮下脂肪明显肥厚，使用外固定或其余内固定术操作难度较大，需替代治疗；骨盆前环稳定性已破坏，但骨折移位不严重。Reichel 等[18]通过解剖研究 Infix 虽然与股外侧皮神经处于危险距离范围内，但与骨盆大多数关键结构保持安全距离。Wang 等[19]认为 Infix 治疗不稳定的骨盆骨折具有快速、安全、疗效好的优点，对于不能用骶髂螺钉治疗的患者，Infix 是一种很好的替代治疗。Vaidya 等[20]认为 Infix 是一种治疗不稳定骨盆骨折有价值的方法，可以有效减少损伤和带来较好的预后，但有一定的学习曲线并且有损伤股外侧皮神经和二次手术的危险。Wardle 等[21]认为 Infix 治疗不稳定骨盆骨折可以带来令人满意的影响结果和功能预后，并且可以减少并发症发生。虽然钉棒系统对于不稳定骨盆骨折有较好的疗效，将外固定转换为内固定，减少了针道感染和增加了力学稳定性，但容易发生股外侧皮神经损伤、不适宜用于偏瘦的患者等[22-23]，对术者要求较高，有一定的学习曲线。

三、经皮钢板螺钉固定

采用小切口植入钢板内固定也是一种微创治疗方式，类似内固定支架的作用，主要适应证为骨盆前环损伤的骨盆骨折。但由于相同力矩的情况下，力臂比内固定支架要短，因此微创钢板内固定的生物力学要优于内固定支架。田维等[24]认为微创内固定治疗骨盆前环损伤具有手术损伤少、复位效果好、并发症少以及疗效好的优点，但要注意规避“死亡冠”，“死亡冠”为存在率 10%～30% 的解剖变异，是腹壁上血管与闭孔血管的变异交通。李尚政等[25]通过在大体标本上对照研究钢板与钉棒系统的生物力学特点，认为微创钢板和钉棒系统都能使骨盆前环重建稳定性，而且利用微创钢板内固定耻骨联合的生物力学稳定性要强于内固定支架。但临床上，经皮微创钢板固定由于操作不方便，难以做到真正的微创，并且有骨折复位不佳、易损伤重要神经血管的可能，对于合并肠梗阻或腹外疝的患者，有可能发生形成类似嵌顿疝样的严重后果，压迫股血管、神经，造成下肢功能障碍甚至坏死。

四、经皮微创通道螺钉固定

经皮通道螺钉技术也是如今临床上治疗不稳定骨盆骨折比较常用的微创技术，经皮微创通道螺钉治疗的主要适应证为骶骨骨折、骶髂关节脱位及髂骨骨折[26]。因此对于损伤骨盆后环的骨盆骨折，经皮螺钉内固定为其首选治疗方式。而螺钉不同的置钉方向并不会对骶髂螺钉的稳定性有显著的影响，但为了增加螺钉的稳定性以及避免固定失败必须进行解剖复位[27]。Acker 等[28]认为对于不稳定骨盆骨折，选择经皮微创通道螺钉进行治疗有不错的效果，并能有效减少并发症的发生。Shui 等[29]通过对照分析认为经皮微创通道螺钉固定是一种安全有效的治疗方式，不仅有利于减少手术时间以及术中失血量，还能有效降低术后感染风险及缩短住院时间。梁军波等[30]发现在 CT 引导下通过微创导向器用经皮微创通道螺钉对骶髂关节骨折脱位进行治疗，术后骶髂关节复位质量优且螺钉稳定牢固，手术耗时短、术后并发症少。陈同林等[31]通过微创通道螺钉对垂直不稳定型骨盆后环损伤进行治疗，结果发现微创通道螺钉治疗垂直不稳定型骨盆后环损伤可减少手术过程中对周围软组织以及骨膜所带来的损伤，并能减少手术耗时及术中失血量，还能提供稳固可靠的内固定，以及减少并发症发生的可能性，在掌握其适应证的情况下，利用经皮微创通道螺钉内固定技术对垂直不稳定型骨盆后环损伤进行治疗可以取得令人满意的疗效。Eckardt 等[32]认为经皮骶髂螺钉治疗老年患者不稳定骨盆骨折安全可靠，功能预后都能达到令人满意的结果。水小龙等[33]对骶髂关节骨折脱位的病例进行回顾性分析，认为微创经皮螺钉内固定技术可以对绝大部分骶髂关节骨折脱位进行治疗，并取得很好的疗效，有利于手术耗时减少以及住院周期变短，并能有效减少术中失血量和术后并发症发生的可能性。但微创经皮螺钉内固定之前，对需要骨折复位的骨盆进行闭合复位难度较大，仍然有部分患者闭合复位失败而进行传统的切开复位，因此有带来二次伤害的可能。并且经皮前、后环固定技术往往难度较大，需要手术医师熟练掌握前、后环螺钉进入通道的解剖，否则容易带来固定失败或损伤血管、神经等关键结构的后果。王富明等[34]通过Meta 分析研究前环损伤的骨盆骨折在微创手术治疗后的并发症，认为股前外侧皮神经损伤和异位骨化是微创内固定治疗骨盆前环损伤的常见并发症，股神经损伤、术后愈合不佳及内固定装置失去维持稳定性作用则较为罕见。

由于微创螺钉治疗骨盆骨折，无论是闭合复位和闭合置针，难度都相对较高，为了解决这一难关，各种导航技术以及骨科手术机器人逐渐兴起。Zhang 等[35]通过对照分析发现骨科机器人辅助下微创螺钉固定治疗不稳定骨盆骨折可以显著缩短手术时间、减少手术创伤，具有安全准确的优点，对推动骨盆骨折微创手术治疗技术的进步有重大而深远的意义。陈同林等[36]认为通过自制的骨盆微创通道器械建立微创骨盆通道辅助治疗骨盆骨折脱位，可提高闭合置针的精准度和缩短手术耗时、降低术中使用 X 线透视的频率。王军强等[37]经研究发现基于 DCO ( 骨科损伤控制 ) 理论利用骨科机器人微创手术治疗骨盆骨折可以提高手术疗效、降低手术并发症的发生率、缩短住院周期。王鉴顺等[38]通过回顾性分析研究不稳定型骨盆骨折在术者通过利用 3D 打印技术经皮微创螺钉固定手术治疗后的效果，发现 3D 打印技术可帮助术者深入获知骨折的移位方式和移位程度，有利于提高闭合置针的精准度，尽可能地避免手术过程中一些不必要的损伤以及降低术中透视频率，获得更好的治疗效果。

五、骨盆骨折微创治疗的问题与展望

对于需要手术固定的骨盆骨折患者来说，微创手术治疗和传统的切开复位内固定都可以使骨折达到复位愈合，微创手术还可以减少手术对骨折周围软组织以及骨膜的损伤，有效避免重要神经及肌腱等关键解剖结构受损，带来更好的治疗体验和更短的住院时间。但目前微创手术治疗的适应证有限，对于复杂严重的骨盆骨折还不宜使用，并且有可能因为术中需要反复及大量透视而带来损害；术前需要灌肠准备，术中容易损伤重要的血管神经等重要结构，尤其是对于体表标志不明显不利于定位的肥胖患者，更容易影响微创治疗的操作。因此骨盆微创治疗往往对术者有较高的要求，导致术者的学习曲线长。但骨盆微创治疗总体是发展趋势的，不过骨科医师不能一味地追求微创手术，需考虑患者的适应证以及自身的技术水平和患者条件，在医疗硬件设施水平满足时，可借助计算机等导航技术或骨科机器人辅助微创治疗骨盆骨折，为医师以及患者带来双赢。