茵陈五苓散加减治疗原发性硬化性胆管炎1例

刘朋洋 孔庆辉

1.山东中医药大学中医学专业 (山东 济南，250014) 2.威海市中医院

原发性硬化性胆管炎(PSC)是一种由特发性肝内、外胆管炎症和纤维化导致的以多灶性胆管狭窄、胆汁淤积为特征的自身免疫性肝病[1]。现代医学对其病因及发病机制尚未阐明，且临床无特效疗法，仅能对症治疗，不能阻止疾病的进展。多数PSC患者最终需要肝移植，但仍有约25 %的患者移植后复发[2]。想要获得对PSC长期稳定的疗效，应发挥中西医结合的优势和特点，从全新角度治疗PSC，控制病情进展。导师孔庆辉教授曾收治PSC患者1例，采取中西医结合疗法，在现代医学常规治疗的基础上，以中医经典理论为指导，根据多年临床经验，辨证处方用药，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 病案

鞠某，女，50岁，无业，因“乏力、尿黄加深伴纳差腹胀1周”入院。患者自述14年前，因乏力、尿黄，身目黄染伴皮肤瘙痒就诊于当地医院，查血清抗核抗体(ANA)阳性，血清抗线粒体抗体(AMA)阴性，血清抗平滑肌抗体(SMA)阳性。ERCP示“肝内胆管不规则狭窄和扩张，呈串珠状”。诊断为PSC，后曾长期服用激素、熊去氧胆酸片(UDCA)等治疗，肝功能改善后停药。7年前因肝硬化并腹水住院，予利尿消腹水、抗炎等治疗，腹水消退后出院。1周前，患者劳累后不适症状加重入院，症状见：乏力，身目黄染，皮肤瘙痒，口干，情绪一般，纳差，腹胀，四肢头面不肿，小便不利，大便溏，2次/d，舌质暗红，苔白腻，脉沉缓。既往有胆结石病史1年，间断口服中药及对症治疗，无腹部手术史。

查体：体温36.4℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压121/80 mmHg。患者形体消瘦，面色暗黄无光泽，皮肤、巩膜中度黄染，前胸部可见蜘蛛痣，肝掌(+)。中下腹压痛(+)、反跳痛(+)，肝脾扪及不满意，肝浊音界上界位于右锁骨中线第6肋间，脾浊音区位于左腋中线第9～11肋间以下，移动性浊音(+)。实验室检查：谷氨酸氨基转移酶(ALT)52 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)129 U/L、总胆红素(TBil)108.5 μmol/L、直接胆红素(DBil)51.4 μmol/L、白蛋白(Alb)27.1 g/L、白细胞计数(WBC)3.35×109/L、红细胞(RBC)2.91×1012/L、血小板(PLT)27×109/L、C反应蛋白(CRP)12.12 mg/L、血沉(ESR)41 mm/h。肝炎病毒指标均为阴性，尿常规、血糖、肿瘤标志物、降钙素原未见明显异常。B超示肝硬化、脾大、腹水深度81 mm；胆囊受累、胆囊结石；脾静脉增宽。

结合病史、症状、体征及相关检查结果，中医诊断为：①黄疸(阴黄 脾虚湿郁)，②臌胀。现代医学诊断为：①PSC，②肝硬化(失代偿期)，③自发性腹膜炎，④脾功能亢进，⑤慢性贫血(轻度)，⑥胆囊结石。予常规治疗：口服甘草酸二铵肠溶胶囊300 mg/次，3次/d；UDCA 500 mg/次，3次/d，以保肝、利胆、抗炎；口服咖啡酸片0.2 g/次，3次/d，以升高血小板及白细胞；口服呋塞米片20 mg/次，螺内酯片40 mg/次，均2次/d，以利水消肿；静脉滴注左氧氟沙星250 mg、替硝唑400 mg，1次/d，以抗炎。中医以健脾利湿退黄、扶正软坚柔肝为治则，方选茵陈五苓散加减。处方：茵陈50 g，鸡血藤40 g，车前子、冬瓜皮、大腹皮、生牡蛎(先煎)、炒白术各30 g，茯苓、生黄芪、鳖甲、猪苓各20 g，盐泽泻18 g，路路通、水红花子各15 g，当归9 g，桂枝6 g，三七粉3 g(冲服)。7剂，1剂/d，水煎取汁，早、晚餐后1 h服用。嘱患者卧床休息，合理饮食，限水限钠。治疗7 d后,患者小便通畅，尿量明显增加，腹胀、身目黄染、皮肤瘙痒较前减轻，但仍有乏力、纳差、口干等不适症状，舌暗红，苔白腻，脉沉缓。复查：肝功能 ALT 48 U/L，AST 89 U/L，TBil 62.1 μmol/L，DBil 48.4 μmol/L；CPR恢复正常值。停用抗生素，中药处方：上方加芦根、玄参、赤芍各15 g。14剂，1剂/d，水煎服。治疗14天后，患者乏力较前明显改善，食欲增加，腹胀、身目黄染、皮肤瘙痒进一步减轻，舌暗红，苔薄白，脉沉细。复查：肝功能 ALT 49 U/L，AST 60 U/L，TBil 40.5 μmol/L，DBil 31.6 μmol/L；腹水深度10 mm。患者肝功能逐渐恢复，诸症向愈，遂嘱其出院，继续服用中药巩固疗效。2个月后随访患者黄疸尽退，腹水消失。

2 讨论

PSC的发病具有隐匿性和进行性，早期无明显症状、体征，但随着肝脏损害程度的不断加重，可出现乏力、梗阻性黄疸和皮肤瘙痒等症状，同时可伴有右上腹疼痛、发热寒战等不适，后期可出现肝硬化、门静脉高压症及肝衰竭。现代医学认为其发病机制可能与遗传、免疫机制及环境等因素有关。目前,PSC尚无疗效确切的药物治疗。PSC虽被定义为一种自身免疫性疾病，但类固醇类药物及其他免疫抑制剂并不能有效改善患者症状。UDCA作为经验性用药已使用多年[3]，但没有证据表明UDCA可以阻止PSC进展。PSC患者显性胆管狭窄的发生率为36%～50%，增加了胆管癌的发病风险。内镜治疗能有效改善狭窄状态和患者预后[4]。对于进展至终末期的患者，肝移植是唯一的治疗手段[5]。

根据PSC临床表现，可归属于中医学的“黄疸”“臌胀”等范畴，湿邪是其发病的关键病因。正如张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证并治》中所言“然黄家所得，从湿得之”。病程初起，湿邪阻滞中焦，导致脾胃运化功能失常，肝郁而失疏泄，导致气血运行不畅，气滞而血瘀，瘀阻胆道，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为黄疸病症。肝气横逆乘脾，进而脾虚更甚，脾失健运，水湿不能输布停聚于腹中；久则累及于肾，肾开阖不利，气化无权，水邪泛溢，发为臌胀。本病按进展可分为3期，多从脾、胃、肝、胆论治，久病也从肾论治。早期多实证，治法上以疏肝利胆、清热利湿为主；中期多虚实夹杂，以为疏肝解郁、活血化瘀为主；晚期多虚证，以扶正固本、软坚柔肝为主[6]。常用主方有茵陈蒿汤、柴胡疏肝散等，均在中医辨证的基础上根据患者病情变化随症加减。

导师孔庆辉教授在治疗本病时一贯主张中西医并重，积极借助现代医学先进的诊疗手段，并结合中医学对本病的认识，快速、准确的判断出疾病所处阶段，从而制定合理的治疗方案，特别是在现代医学对其病因及发病机制尚不明确的情况下，中西医结合治疗本病显得尤为重要。本案患者病程长达14年，病情处于晚期(肝硬化失代偿期)，导师孔庆辉教授认为本病为本虚标实，虚实交错，湿邪为患者发病的根本因素。治疗时，无论处于疾病的何种时期，均以健脾利湿退黄为治则。实则阳明，虚则太阴。施以茵陈五苓散加减治之。

方中茵陈苦平，主治黄疸而利水，重用为君药；茯苓甘平，利水而不伤气，白术甘温，既可补气健脾，又可燥湿利水，两药合用，健脾扶正，培土制水，共为臣药；泽泻、猪苓均可直达肾与膀胱，宣通内脏之湿，两药相须为用，共为佐药；桂枝辛温，为温化水湿之要药，与茯苓、白术配伍使脾阳健运，生湿之源得以解决而为使药。方中加用生黄芪补中益气，利水消肿，与茯苓、白术同用健脾益气以资后天之本；车前子利小便以实大便，同时增强利湿降浊之效；冬瓜皮利水消肿；大腹皮性善下行，行气宽中，行水消肿；水红花子归肝、胃经，活血利水、散血消积；路路通行气止痛，活血通络，利水消肿；牡蛎软坚散结；鳖甲养阴清热，软坚散结；鸡血藤行血补血，当归补血活血，三七入肝经，可治疗各种血症，三药同用与水红花子、鳖甲、牡蛎、路路通软坚柔肝、活血散结之效相得益彰；赤芍养肝阴，活肝血；芦根生津、利尿，玄参滋阴、散结消痈，两药同用还可缓解口干症状。现代研究表明，茵陈五苓散能明显降低转氨酶、消退黄疸和保护肝细胞[7]，其化学成分主要是香豆素类、多糖类、萜类及挥发油等，适用于黄疸湿多热少、小便不利之症[8]。茵陈能够增加胆汁流量，疏通肝内毛细胆管，抑制炎症反应，同时诱导肝酶系统摄取和转化胆红素，刺激肠蠕动，促进排便，从而抑制肠肝循环，增加胆红素排泄，降低胆红素水平，提高机体免疫力[9]。茯苓、白术可增强网状内皮系统吞噬功能，促进肝细胞再生，降低转氨酶，从而发挥保肝作用[10]。泽泻、猪苓可通过扩张肾血管、增加肾血流量而产生利尿作用，对肝损伤恢复起到辅助作用[11]。此外，猪苓还具有利尿、抗肿瘤、抗炎、抗氧化、免疫调节、保肝、抑菌、促进头发生长等作用[12]。黄芪具有增强骨髓造血、提高机体免疫、能促进机体代谢及保肝作用[13]。赤芍对持久不退的重度黄疸性肝炎伴血瘀血热见症者有显著的退黄作用[14]，赤芍总苷通过抑制TGF-β1分泌阻止HSC激活、增殖和分泌胶原，起到抗肝纤维化作用。鳖甲具有明显的抗肝纤维化作用、能增加血红蛋白。诸药合用，共奏健脾利湿退黄、扶正软坚柔肝之效。

3 结语

随着医学诊疗技术的不断提高，各医家对PSC的认识也更为深入，对本病的报道在近年内也有所增加。但受医疗水平的限制，目前并无疗法能根治本病。中西医结合治疗的目的在于采取多种手段，延缓病程进展，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。导师孔庆辉教授以茵陈五苓散随证加减治疗该病，在消退黄疸、腹水，控制病情发展方面取得了确切疗效，为临床治疗本病提供了新思路，值得探讨。