岭南名医池晓玲慢性乙型肝炎中医慢病管理思想*

张朝臻 林姗姗 萧焕明 施梅姐 谢玉宝 林 明 池晓玲

广州中医药大学第二临床医学院，广东省中医院肝病科 (广东 广州，510006)

池晓玲教授为岭南名医，广东省名中医，广东省中医院肝病科学术带头人，从事中医肝病临床及教学工作近40年，首创并推广实施多维立体系列疗法体系治疗肝病，体系中的慢病管理系列具有鲜明的中医特色，临床实践取得良好疗效。笔者有幸随师侍诊，体会深刻，故将其对慢性乙型肝炎(CHB)的慢病管理思想总结如下。

1 CHB需要管理，宜发挥中医特色优势

虽然疫苗接种及母婴传播阻断已显著降低了CHB的发病率，抗病毒药物的应用也使CHB的治疗获得巨大进步，但当前全球仍有2.57亿慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者，每年约有88.7万人死于HBV感染[1]。我国目前慢性HBV感染者约7 000万例，CHB患者为2 000万～3 000万例[2]，其中30%将发展至肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)，严重危害人民的健康[3]。因此，除降低新发感染病例外，治疗现症感染的病毒性肝炎患者尤为关键。但长期单一抗病毒治疗并不能阻止HCC的发生；抗病毒治疗过程中一旦出现病毒应答不佳、停药后复发、肾功能损伤等情况，容易给患者带来巨大的心理、精神压力，甚至出现无法坚持治疗、拒绝治疗等绝望行为。此外，对于属于非抗病毒适应证的携带者及轻度CHB患者，以及有抗病毒药物禁忌证者，西医角度处于“无药可治”范畴，患者远期预后并不乐观。以上情况均显示当前对CHB的治疗效果有未尽人意之处。

池教授认为，CHB病因复杂且治疗手段相对单一，发病与多系统相关且专业日趋细化，群众健康需求期望值的提高与当前治疗手段尚未能从根本上扭转CHB病情发展和演变，皆是造成当前治疗现状的重要因素。因此，探索科学、专业、有效的CHB管理模式，对推动与完善CHB诊疗方案，使更多CHB患者掌握健康生活的主动权，有重大临床意义。但当前的各种政策规定和试验研究中，慢病的管理对象主要是“慢性非传染性疾病”[4]。侧重于对慢性非传染性疾病及其危险因素进行一系列定期检测、连续监测、评估和综合干预的医学过程及行为[5]。而“慢性传染性疾病”的管理则少见于临床研究及实践。而《中国肝病诊疗管理规范》白皮书早已明确指出:“应建立CHB的系统性、规范化管理”[6]。且国家卫生部门也强调积极构建符合我国人民健康需求的慢病管理模式[7]。

池教授作为对CHB等慢性传染性疾病进行慢病管理的首倡者之一，呼吁应为CHB患者提供全方位、多角度的健康服务，同时对各种危险因素进行积极的预防干预。并强调应当发挥中医药特色，以中医未病先防和已病防变的治未病核心理念为指导思想，将治疗端口前移，建立并推广应用中医药防治CHB的临床诊疗指南及中医特色慢病管理指南，以提高中医药防治CHB的成效。

究其原因，一方面，中医文化与中国文化相通，群众基础深厚；中医学提倡的个体化、整体观、治未病有着先天理念优势；中医药介入的慢病管理可深入“全生命周期”“全疾病过程”，具有明显的全程管理优势。另一方面，通过成立慢性肝病中医特色慢病管理门诊，可提高患者配合度及临床疗效，还能够有效管理和规范患者的随访与治疗，提高患者依从性，降低失访率。此外，还可开展CHB中医慢病管理的队列研究，更有助于推动与完善中医特色慢病管理在肝病中的应用。

池教授的慢病管理理念被纳入《中国病毒性肝炎防治规划2017-2020》中。后者已明确提出：“要充分发挥中医药优势，进一步完善中医临床诊疗方案，加强中西医结合诊疗工作，提高病毒性肝炎的治疗效果。结合中医药优势和健康管理，以慢性病毒性肝炎管理为重点，探索开展中医特色健康管理，提升患者治疗效果和生活质量。”

2 慢病管理重视“全程”，应覆盖全生命周期

慢病管理核心要求为：“对患者个人或者患者群相关疾病的各种健康危险因素进行监测、分析、评估、预测并进行计划、预防和控制，并有效地利用有限的卫生资源来满足健康需求以达到最大的健康效果”[8]。当前西医常见的慢病管理模式主要为基于模型的慢病管理模式，基于指南的慢病管理模式和基于临床路径的慢病管理模式[9]。中医系统慢病管理模式则主要通过辨病、辨体、辨证，判定患者所处的疾病阶段及机体状态，从健康宣教、起居管理、饮食管理、运动管理等方面进行指导[10]。

池教授认为，基于模型的管理模式往往过于抽象，管理手段与措施常常不够具体；基于指南的慢病管理模式虽有详尽防治理念及手段，但执行流程往往比较混乱；基于临床路径的慢病管理模式多仅服务于院内的慢病治疗和管理，对院外慢病患者的管理过程缺少明确可执行的路径指导。而当前中医慢病管理模式主要以辨病、辨体、辨证的静态的、个体的疾病管理思维方式为导向，该模式虽然体现了因人制宜的观念，但对“因时”“因地”等时空因素同时涉及者极少。更重要的是，无论现代医学慢病管理模式亦或中医慢病管理模式，涵括的内容不外乎高危因素的管理、常见症状的管理、常见检查的管理、常用药物的管理、生活方式的管理以及管理效果的评价等[11]，未能完全满足慢病管理的核心要求。

池教授认为，CHB是内外环境因素作用下的机体失调和表现，常具有不即时致命和治疗周期长的特点，慢病管理模式应该更加强调全程化，并根据社会和患者需求不断变革和改善，以更科学和有效的方式为CHB患者提供服务。为此，池教授首创并提出“多维立体系列疗法体系慢病系列”。

“多维立体系列疗法体系慢病系列”立足于中国传统文化时空角度，充分继承了中医学天人合一、天人相应思想，强调人与自然的统一、人与社会的统一及五脏六腑的整体相关，同时充分吸收并融合了现代科学技术的最新研究成果，总结提升出关于自然生命、人体健康、疾病的认识及应对方法，建立了以辨证论治为主导的，覆盖全生命周期的，融“预测、预防、治疗、康复、养生、保健”为一体的疾病诊疗模式，将人置于天地之间、置于时空之中进行辨治与管理。

其中，五运六气学说是“慢病系列”实现“预测”“预防”等的主要指导思想，针对每年的运气特点，结合患者体质、病情特点等，探求病因、病位、病性及病势，辨别时运、体质、证候，对患者未来一年的情况进行预测，并给予相应的预防措施。而针对性制订防治结合、管治结合、治养结合的个体化慢性肝病中医特色慢病管理方案，是慢病管理“治疗”“康复”“保健”等的主要手段。通过五形人、九种体质判定对患者进行体质辨证，并针对不同的体质情况给予情志、饮食、运动、生活起居等方面的建议及调整方案，进而采用中医“话疗”形式，为患者进行中医健康理念疏导、健康教育等亦宣亦治。“慢病系列”从时空的角度出发，揭示了生命的整体性、动态性、开放性、自相似性、自组织性的本质，与现代医学相比，能更好地体现全方位全生命周期的诊疗模式。

3 管理强调以人为本，宜将中医思维落地

中医学在两千多年前就提出，健康的目标模式是“正气存内，邪不可干”的以“我”为本的生态平衡，强调人体自身协调。这种“以人为本”思想对于营造和谐健康的慢病管理环境具有非常重要的指导意义。在CHB慢病管理中，若仅仅以疾病或者病毒为中心，采用对抗疗法，与人类生存环境中的致病因素进行抗衡，以使生物化学检测指标恢复正常水平为疾病治愈目标的话，就容易忽略患者主体，不但忽视了患者的生活质量，也轻视了患者在治疗当中的作用。

因此，池教授认为，在慢病管理过程中，应该强调以患者为中心(本)，充分调动患者的积极性，配合治疗。医生不仅要洞悉疾病产生的病因、机制、各年龄段疾病的特点,还要在实施慢病管理过程中关注医患之间相互的心理、伦理等方面的非技术性医疗关系，根据每位患者的病情、性格、文化程度等情况，制订个性化的慢病管理方案。在医患互动中应耐心听取患者的提问，结合患者的不同情况及特点，运用合适的方法，反复讲解，给予积极的鼓励和正确的引导，直至患者掌握。而要达到“以人为本”，医者除了思想上重视“患者”，还需充分发挥中医药的自身特点和优势，自觉将中医思维落地，把中医药融入到慢病的管理工作中去，以提高中医药防治病毒性肝炎疗效及实现成果转化。

池教授2004年即开始探索慢病管理建设，并于2012年成立全国首家“肝病中医慢病管理中心”。中心除了具备先进而完善的患者档案库(电子管理系统)，全面而详尽的个体评估项目(量表库及数据库)，专业而齐全的诊疗窗口(住院部、门诊、话疗室、情志疏导室、外治室、Fibroscan检查室等)，长期且规范随访程序(如节气随访、季度随访、科研随访等)，形式多样的健康宣教项目(24节气养生大厅、“蒲公英健康科普学校”、养生阁、读书漂流等，以疾病、体质、服药、调养、康复等内容为板块举行科普教育)，最具特色的乃是强调“以人为本”理念的个体化、个性化慢病管理方案。该方案是“中医思维”的落地产物之一。通过将每位患者置于天地之间进行辨识，用发展的眼光看待天、人、邪三者间相互交感，将辨天(五运六气)、辨人(个体体质)、辨邪(病证特点)三者结合起来，探求患者的机体表现与外界环境的关系，分析时空环境对患者外候以及疾病的病势产生的影响，准确地对患者局部病变及整体失衡情况做出干预计划，进而制定个体化慢病管理方案，从健康宣教、情志疏导、饮食宜忌、药膳食疗、起居调护、经穴刺激、运动导引等不同角度进行技术指导。并充分运用中医传统疗法技术，制定出具有中医特色的干预治疗方案，根据患者不同症状及体征状况，采用按摩、拍打、导引、针刺、艾灸、火罐、中药熏蒸、砭石热敷等方法，达到祛除病痛，改善症状的目的。

当前广东省中医院肝病科长期实施池教授慢性肝病多维立体系列疗法体系理论[12]，强调中医思维落地，对肝病一法为主、多法联用的治疗模式，已取得较好的疗效[13]。

4 慢病管理为长期事业，宜培养适应现代需求的慢病管理人才

池教授指出，目前CHB现状仍严峻，现代慢病管理模式尚未尽善，且随着社会发展和影响，CHB对患者的影响不再局限于对其自身完整性的危害，同时也严重影响患者的生活、工作能力和社会、心理行为。放眼未来，慢病管理乃是一件长期事业。

这就涉及到对慢病管理人才及其培养教育问题。研究表明[14]，当前慢病管理专业及相关专业人才缺乏，慢病管理工作与人员结构不适应的现状，显然未能满足持续性、全程化的慢病管理服务，是影响服务体系的整体运行的重要原因之一。此外，在中医慢病管理领域中，需要同时具备较高的临床技能和中医文化素养的综合型人才，但现实中亦发现国内中医药院校的中医人才培养模式，普遍多重技能型的培养，而轻中医药文化人文素养的培育[15]。而当前医疗行业慢病管理建设热衷于追求技术化保障、安全化保障、标准化保障、制度化保障、共享化保障等行为[16]，如强调信息化手段和智能化工具实现慢病风险评估、追求可穿戴带设备和智慧健康线上服务，或者强调大数据分析技术实现慢病风险评估、慢病高危筛查、精准健康管理、个性诊疗方案、管理效果评估应用服务等，无疑更削弱了慢病人才培养这一关键事件，而后者正是慢病管理事业的“中流砥柱”。

为了满足当前慢病管理事业的需求，池教授提出应积极培养新时代慢病管理人才。这类慢病管理人才不仅要洞悉疾病的病因、机理、诊疗、调养等技术性内容，还要在实施慢病管理过程中评估好患者认识水平、心理素质、生活状态、特殊诉求的非技术性内容，坚持与患者保持互动，随时监测疾病的进展或缓解，并随着患者的心理、生理、饮食生活的特殊变化，因时、因地、因人制宜，指导其掌握必要的养生知识和养病技巧，纠正其不良的情绪和情感活动，促进其适应身体内外环境变化，增强其自我管理能力，以养成有益于疾病康复的良好生活方式，有效治疗疾病。

作为博士研究生导师，池教授一直注重慢病管理人才的培养。她在教育学生时，除了指导其熟练掌握临床专业知识，熟练掌握中医内治、外治、养生保健等各种特色治疗手段，立足国际医学前沿，追踪、汲取生命科学和现代医学中的新观点、新学说、新手段与新方法，还努力引导学生喜欢中医、运用中医，通过自身的感悟，去体验中医认识生命现象及其发展规律和防治疾病的重要思想。池教授尤其重视学生对中医传统文化的学习。她认为，中医传统文化中蕴含着许多对现代社会都有积极意义的价值观和人格精神，如大医精诚、勤求博采之情怀，不分贵贱、普济众生之气度，或一心赴救、纤毫勿失之雅量等，对慢病管理人员的服务生涯可以起到积极的作用。

5 结语

目前认为，理想的管理模式需要患者同医疗及慢病团队之间保持互动，共同规划健康生活行为方式及监控疾病的各个方面，减少卫生保健费用，保证良好的治疗效果[17]。池晓玲教授首创慢性肝病“中医多维立体系列疗法体系慢病系列”，将中医特色融入CHB慢病管理，并紧抓慢病管理人才培育，将中医优秀传统文化有机融渗于慢病管理人才培养，强调“专业技术是基础、传承创新是源泉、慢病管理是手段、人才培养是核心”。在慢病管理实践中，我们深刻体会到这种理念一方面能促进CHB患者病情恢复，减少并发症，改善患者的生活质量，而且能够增加医患信任度，提高患者的依从性，节省医疗成本；另一方面也能壮大“职能融合、医养兼顾”的慢病管理人才队伍，适应新时代慢病事业发展需求，契合慢病管理核心要求，值得推广。