一例埃布斯坦畸形并发上肢静脉血栓形成患者的护理体会

苏芝琪陈淑玲杨旭希夏爽唐撷宇陈海芬

（广东省人民医院·广东省医学科学院·心血管病研究所，广东 广州510080）

埃布斯坦（Ebstein）畸形即三尖瓣下移畸形，是指部分或整个有效的三尖瓣环向下移至右心室，同时伴有三尖瓣膜的畸形和右心室结构的改变[1]。占先天性心脏病的0.5%-1.0%[2]，男女发病率基本相等，家族遗传性极为少见[3]。静脉血栓（venous thromboembolism，VTE）是指血液在静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍，包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）。目前全球每年约有100万人发生VTE，是仅次于急性心肌梗死和脑卒中的第三大血管疾病[4-5]。2020年6月8日我院收治了一例埃布斯坦畸形并发上肢静脉血栓的患者，经过医护人员的治疗及护理之后患者病情明显好转出院，现将患者的护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，女，58岁，因“反复胸闷心悸、气促10余年，再发伴右上肢肿胀3天”入院。查体：T：36.1℃，P：121次/min，R：20次/min，BP：122/92mmHg，双下肢及右上肢浮肿。入院后我院心脏彩超示：EF24%，先天性心脏病，三尖瓣下移畸形（隔瓣和后瓣），重度三尖瓣返流（面积20cm2），左室收缩功能明显减退，中度二尖瓣返流（面积5.0cm2），卵圆孔开放，少量心包积液，右侧颈内静脉、锁骨下静脉及上腔静脉血栓。颈动脉彩超示：右侧颈内静脉血栓。四肢动静脉彩超示：右侧肱静脉、贵要静脉血栓形成；双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉斑块形成（硬斑）。心电图示：心房颤动（心室率快），完全性左束支阻滞。胸片正侧位示：心影增大。检验结果示：凝血指标，D-二聚体:活化部分凝血活酶时间:29.3sec↓，D-二聚体:1690ng/mL↑；游离甲状腺三项（发光法）:促甲状腺素:9.591μIU/mL↑；心肌二项:脑利钠肽前体:11749.0pg/mL↑，高敏肌钙蛋白T:28.1pg/mL↑；肝功酶类2，肝代谢组合，血脂八项:总蛋白:59.8g/L↓，胆碱酯酶:4710U/L↓，乳酸脱氢酶:464U/L↑，总胆固醇:4.40mmol/L，高密度脂蛋白:0.66mmol/L↓，低密度脂蛋白:3.02mmol/L，载脂蛋白AI:0.69g/L↓，载脂蛋白B100:1.08g/L↑，脂蛋白a:438mg/L↑，游离脂肪酸:1.16mmol/L↑，白蛋白:29.11g/L↓，总胆红素:32.9umol/L↑，γ-谷氨酰转肽酶:114U/L↑。入院诊断：埃布斯坦畸形；心脏瓣膜病（重度三尖瓣返流；中度二尖瓣返流）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；上肢静脉血栓形成。既往有冠心病10余年，有甲状腺功能减退症、房颤、完全性左束支传导阻滞、高尿酸血症等病史。患者入院后完善相关检查，右上肢浮肿原因仍不能确定，请各专科MDT会诊，经讨论考虑右上肢血栓可能性大，同患者及家属沟通病情后，其拒绝介入治疗及外科手术治疗，选择保守治疗，遂予抗凝、强心利尿、调脂稳斑、护胃、优甲乐等治疗。经治疗，患者右上肢及双下肢浮肿较前明显消退，无诉胸闷、心悸、气促等不适，予办理带药出院。

2 护理

2.1抗凝期间护理（1）皮下注射低分子肝素q12h，症状好转后改为华法林口服。抗凝治疗期间严密监测患者的凝血功能及血常规，及时调整药物剂量。（2）抗凝治疗期间注意牙龈、皮肤、黏膜、颅内、呼吸系统、消化系统及泌尿系统等有无出血征象，密切监测生命体征、意识等[6]，该患者抗凝治疗期间药物剂量合适，未发生出血等症状。如发生出血，及时报告医师，遵医嘱减量或暂时停用。

2.2血栓的预防及护理（1）嘱患者卧床休息，右上肢抬高至20-30°，以促进静脉血液回流，防止患肢肿胀及血栓脱落[7]。（2）患侧肢体保暖，禁止按摩患侧肢体，以防血栓脱落，导致PE。密切监测患者的皮肤温度、皮肤颜色、双侧肢体血运、肿胀程度和压痛等情况；注意患者的病情变化，有无出现呼吸困难、胸痛、胸闷和咯血等PE表现；（3）每日定时测量患侧肢体的周径并与健侧比较做记录[8]。（4）B超结果显示未出现血栓的下肢，经评估无禁忌证后指导患者穿梯度压力袜和床上做踝泵运动，预防下肢深静脉血栓形成[9]。（5）积极保护患肢静脉血管，避免在患肢穿刺及留置静脉留置针，防止静脉炎发生及新发血栓[10-12]。

2.3容量管理（1）遵医嘱予呋塞米片20mg、螺内酯片20mg口服bid；另外根据患者的病情需要使用呋塞米静脉注射。（2）根据患者病情对患者及家属进行个性化容量管理指导，指导患者准确记录并控制出入量，护士每班查看患者出入量情况，及时调整出入量控制方案[13]。（3）指导患者每日晨起排空大小便后空腹测体重并记录，该患者住院期间体重由73.2kg降至66.9kg，右上肢及双下肢浮肿明显消退。（4）使用利尿剂期间，密切监测患者的电解质情况，保持电解质平衡。

2.4用药护理（1）向患者详细说明所用药物的作用及副作用，指导患者按时服药，提高患者服药依从性。（2）遵医嘱予地高辛0.125mg口服qd，每次服药前测脉搏，如脉搏＜60次/min应停药；服用地高辛期间密切监测地高辛浓度、电解质及肾功能，以防地高辛中毒[14]。

2.5皮肤护理（1）保持床褥清洁、柔软、平整，定时协助或指导患者变换体位，膝部、踝部及足跟处可垫软枕以减轻局部压力。（2）保持患者皮肤清洁干燥，护理操作时动作轻柔，防止擦伤皮肤。（3）患者无明显呼吸困难时可适当抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿[15]。

2.6饮食护理指导患者进食低盐、低脂、富含纤维素食物，避免用力排便、剧烈咳嗽等引起静脉压升高的因素，防止影响静脉血液回流和造成血栓脱落[9]。

2.7心理护理（1）Ebstein畸形是一种罕见的先天性心脏病，应详细向患者介绍该疾病的相关知识及注意事项，及时解答患者的疑问。（2）鼓励患者树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制病情进展的思想准备。

2.8出院指导（1）指导患者定期门诊随访，病情加重时及时就诊。（2）告知患者遵医嘱服药的重要性，教患者掌握自我病情监测的方法。（3）教会患者及家属掌握该疾病的护理要点，告知患者出院后要继续做好疾病管理。

3 小结

Ebstein畸形是一种较为罕见的先天性心脏病[16]，该患者是埃布斯坦畸形并发上肢静脉血栓形成，入院后选择保守治疗，遂予抗凝、强心利尿、调脂稳斑、护胃等治疗。护理方面主要以抗凝护理、血栓的预防及护理、容量管理、用药护理及皮肤护理为主，经治疗及护理后，患者右上肢及双下肢浮肿较前明显消退，无诉胸闷、心悸、气促等不适，保守治疗效果较好，遂将治疗护理经验总结如上，为临床埃布斯坦畸形并发上肢静脉血栓形成患者的护理提供经验借鉴。