不同种类敷料在PICC维护中应用研究进展

韩建萍，孙 磊，候朋晓，李 影，张 宁，岳玉姿

（北京中医药大学东方医院急诊科，北京，100078）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）是指将通过周围静脉（贵要静脉、头静脉、肘正中静脉或上臂中央的肱静脉）路径将静脉导管插入上腔静脉。由于其穿刺点在外周静脉，可直观下置管，操作较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高，可由护士单独操作。PICC作为中长期静脉通路，近年来广泛应用于肿瘤、危重症等患者的治疗［1］。但PICC置管属于有创操作，会破坏皮肤的天然免疫屏障，微生物易自皮肤进入血液，感染是PICC常见的并发症之一，其中导管相关性血流感染是导管长期留置中最常见的严重并发症［2］。一项调查全国147家三级甲等医院PICC应用结果表明，PICC置管患者的延续护理需求有待满足，感染控制有待加强，操作技术有待进一步规范。探索不同敷料的使用效果，有助于促进静脉治疗专科精细化发展［3］。临床上不同材质敷料固定导管，敷料的更换频率不同，导管穿刺处局部皮肤过敏、感染、导管滑脱及非计划性拔管等并发症也不同［4］。而部分敷料由于具有控制皮肤定植菌繁殖能力及隔绝微生物的特性被作为预防导管相关性血流感染的常用临床措施，在预防PICC置管穿刺点感染方面发挥着重要作用［5］。本文从国内PICC敷料的类型、更换操作中的关键要点及其更换时间等方面进行综述，以期为临床敷料的选择提供依据。

1 不同敷料在PICC维护中的应用现状

1.1 透明敷料

目前使用的透明敷料有两种类型：HP透明敷料、IV3000透明敷料，用于大多数体外导管的固定，而IV3000透明敷料多用于临床。

1.1.1 HP透明敷料

1.1.1.1 产品特点：采用特殊的高通透性聚氨酯薄膜设计，更舒适透气。它是专为湿热环境和多汗患者设计的，是由带非乳胶、低致敏的粘合性薄膜背衬组成，此组成也为在适度潮湿的环境下提供的更强的附着力。穿刺1周后，若穿刺点未渗血渗液，每周只需更换1次透明敷料［6］。

1.1.1.2 优势：大大减少了患者皮肤过敏反应的发生，减少更换敷料的次数，防止导管脱出，提高患者的舒适度和满意度，同时还有助于减少护士的工作量［7］。

1.1.1.3 使用方法：首先要采用无张力黏贴，其次就是导管的塑形。皮肤表面是凹凸不平的，只能充分按压才可以使黏胶与皮肤充分接触，这样才能保证粘贴牢固、稳定。所以导管塑形的每一步（依次为捏、抚、压）都很关键，每一步都要做到位。黄丽艳等［8］研究认为，采用“C”型固定方法固定PICC导管，可以预防导管打折，减少断裂的危险性。具体操作方法：顺应导管走势使导管成“C”或反“C”型固定，在固定翼下方用一条免缝胶带打折后蝶形交叉固定，起到加强固定的作用，延长管向下顺前臂方向弯曲，予肝素帽下垫小纱布，用两条免缝胶带固定。敷料揭除的方法：在患者置管手臂下垫无菌治疗巾，撕膜时动作宜轻柔，为防止导管脱出，当贴膜未完全松开前，操作者用手固定住穿刺点，以0度（平行撕扯）将四周揭开，当贴膜完全松开后，操作者一手拿起无菌棉签压住穿刺点，另一手将敷料慢慢地自下而上180度将贴膜一次性完全撕去，避免自上而下将导管拔出。合适的去除敷料的方法能有效预防PICC导管移位或脱出［6］，规范其操作流程，可提高患者PICC维护质量，降低PICC相关并发症的发生率，提高护理质量［9］。研究［10］表明每 3d、5d、7d更换透明敷料患儿出口部位感染率、导管病原菌定植发生率和导管相关血行感染发生率无统计学差异，建议新生儿PICC导管每7d更换透明敷料1次，敷料潮湿、松动时及时更换。此外，关于敷料的更换时间研究发现每7d更换频率比每3d更换频率更能够减少CRBSI的发生［11］。一般认为无菌透明敷料应至少每7 d更换1次［12］；若穿刺部位出现渗液、渗血、触痛或者感染等其他症状以及敷料失去完整性，应尽快更换敷料。

1.1.2 IV3000透明敷料

1.1.2.1 产品特点：IV3000透明敷料采用REACTIC专利技术，聚亚安酯薄膜具有抗菌屏障及防水作用，有高度延伸性和顺应性，其潮气通透性是其他透明贴膜的8～10倍，敷料下无潮湿感、瘙痒感，其75%矩阵涂布丙烯K5黏胶致敏性极低，黏胶残留少，可减轻换药时的疼痛感，提高患者的舒适度［13］。

1.1.2.2 优势：①该透明敷料有较好的防水和抗菌屏障的作用，而且该敷料的透气性、顺应性和延展性都较高，在该敷料下无潮湿感，因而患者多无瘙痒感。②该透明敷料能够避免消毒和反复掀除敷贴给患者带来的皮肤损伤。③该透明敷料使用的矩阵涂布丙烯和K5黏胶的致敏性非常小，黏胶的残留也很少，不易引起患者的过敏，还能减少黏胶在患者皮肤上的残留，减少护理工作量［14］。

1.2 水胶体敷料

1.2.1 产品特点

水胶体敷料的主要成分是羧甲基纤维素钠颗粒，是由亲水胶肽微粒的明胶、果胶和羧甲基纤维素混合形成，有吸收渗液和部分清创作用。

1.2.2 优势

预防静脉炎的机制主要是由于在密闭的半透膜环境下可以保持局部的低氧张力加速微血管的增生能力，改善局部组织的微循环，能够促进炎性物质的吸收和代谢而减轻疼痛［15］，加快皮肤的血液循环，改良局部充血情况，进而对PICC置管后引发的局部静脉炎起到治疗的效果［16］，有效降低PICC置管所致机械性静脉炎的发生率，提高患者舒适度，减轻护理工作量［17］。Meta分析结果提示，早期应用水胶体敷料能有效预防PICC置管后机械性静脉炎的发生［18］。水胶体敷料的粘性没有透明敷料强，更换无痛，覆盖在皮肤表面，不仅可减少揭胶布时的张力和摩擦力，而且还可减少揭胶布时引起的疼痛，增加了患者的舒适度［19］。但是因为水胶敷料透明性及粘性不强，不利于对穿刺点及周围皮肤的观察，并易脱落，在临床上可以和网格透明敷料联合应用［15］。

1.3 渗液吸收贴

1.3.1 产品特点

渗液吸收贴是一种抗菌吸收覆盖敷料贴，结构为柔软、亲水性聚亚氨酯泡沫，背衬为弹性、半透气性薄膜，具有独特的三维原位吸收性能，在吸收渗液时释放“Hydro activated”银离子来杀菌。银离子是逐步释放，避免了银离子过度沉积的缺点。

1.3.2 优势

渗液吸收贴具有较强的吸收能力且透气性能良好，能促进伤口上皮组织的愈合及修复血管的弹性，提高患者血管质量。康惠尔渗液吸收贴可以预防静脉炎，其机制包括：①消除红肿：密闭的半透明膜保持局部的低氧张力，毛细血管生长快，改善局部微循环，使组织接近正常生理状态，加快吸收渗液。②减轻疼痛：促进炎症物质的吸收和代谢。③防止坏死：水胶体有溶解纤维蛋白的作用，保证局部组织正常的代谢功能。渗液吸收贴在化疗药物外渗时使用，能较好地预防静脉炎，它可以降低静脉炎的发生风险，减轻患者的痛苦，降低医疗纠纷发生率［20］。研究［21］表明泡沫敷料可以降低静脉炎的发生率，但泡沫型敷料不易对穿刺部位进行观察。

1.4 葡萄糖酸氯己定敷料

1.4.1 产品特点

葡萄糖酸氯己定敷料是一种抗菌透明敷料，是由透明的黏性敷料和一块含2%葡萄糖酸氯己定的凝胶垫组成，通过凝胶所含的2%葡萄糖酸氯己定释放到皮肤及导管下方，减少穿刺点皮肤菌落数，减少导管细菌定植，从而有效地抵抗穿刺点感染［22］，预防导管相关血流感染的发生［23］，是一种具有广谱抗细菌和抗真菌活性的、能吸收液体的敷料，无特殊情况下7d更换1次。

1.4.2 优势

葡萄糖酸氯己定敷料能有效地降低穿刺点的感染风险，预防导管相关血流感染的发生，便于动态观察，减少更换敷料的次数，缩短治疗时间，减轻患者痛苦，降低患者的经济负担，缓解医护人员的工作负担，避免出现管路滑脱［24］。

1.5 藻酸盐类敷料

1.5.1 产品特点

含银海藻酸盐敷料是在海藻酸钙中添加银离子，释放的银离子能防止伤口感染，且渗出液被吸收后，会形成一层柔软的黏性凝胶贴合在伤口表面，提供一个最理想的湿润治愈环境。

1.5.2 优势

使用藻酸钙敷料用于患者PICC穿刺点止血，应放置于穿刺点上方，不要覆盖穿刺点，以免管路滑脱，不使用加压包扎，止血效果好，有利于穿刺点愈合［25-26］。含银藻酸盐敷料换药可以有效预防PICC 置管后的并发症［27］。

2 小结

护理工作中选择合适的敷料，是PICC维护中的重要环节之一。目前对敷料的选择要结合患者的病情、血管情况、皮肤状况、经济因素、护理人员专业知识及临床经验等综合考虑。因为敷料的性能有限，难以同时兼顾，每种敷料的牢固性、透气性、舒适性、预防感染及与皮肤的反应也各不相同，因此每次换药前要对患者和穿刺点及周围皮肤情况进行评估，依据评估结果，规范换药操作流程，选择适合敷料，降低PICC置管相关并发症发生风险，延长留置时间。临床上采用不同的敷料会影响PICC置管后各种并发症的发生率，因此了解不同敷料的性能，同时准确评估并掌握敷料的更换时间，加强PICC置管后的维护，降低PICC置管后的并发症，仍是目前临床护理工作的重点。

开放评审

专栏主编点评：该篇论文作者论述了不同敷料在PICC中的应用特点、适应症、操作流程等，提出规范操作流程、正确评估并掌握敷料的更换时间，可以有效降低PICC置管后的并发症的理念，从而为临床PICC置管敷料的选择、使用及维护提供相应的参考。本文逻辑结构合理，路径明确，观点表达准确，参考的文献资料符合主题要求，可参考国外文献丰富内容。