新型冠状病毒肺炎的自然观

李 楠，刘 涛（解放军海军第97医院：保健三科，传染科，山东 青岛 6607）

从2020年1月到9月，新型冠状病毒肺炎（coronavirus

disease 2019，COVID-19）疫情已几乎影响全球所有的国家，造成超过3 000万人确诊感染和近100万人死亡[1]，数据仍在继续攀升，其影响力堪比1918年的流感大流行，深远地影响着我们对一种新发传染病的认知，重塑世界各个方面的格局。疫情暴发之初，我国迅速采取严格的隔离和集中诊治措施[2]，较好地控制住了国内疫情。但由于国外疫情的持续暴发，输入性传播的风险骤升。更为严峻的是，目前对新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）的根本起源、疾病诊断和转归规律仍有大量未知，也缺乏强有力的证据支撑的治疗手段。这些因素势必对国内以及全球疫情的控制造成严峻挑战。数年前，我们从疾病的自然观和平衡观的角度探讨了疾病的诊治过程[3-4]，这些观点同样适用目前全球的COVID-19的疫情控制。为进一步阐释这些问题，本文基于我们援鄂医疗任务期间和常态化疫情防控的体会，拟从自然观的角度，对SARSCoV-2的根本起源、疾病病程转归、疫情精准防控、疾病的治疗等方面进行剖析。

1 SARS-CoV-2本质上是一种来源于大自然的自然进化的结果

目前SARS-CoV-2最根本的来源尚处于争议当中，各方面的证据和博弈层出不穷。大多数权威杂志支持该病毒起初是蝙蝠等野生动物携带[5]，再由某种野生动物作为中间宿主，进而转移给人类，这一过程实际是一种冠状病毒获取能力跨越物种界限、适应新的宿主的过程，也是一种自然进化的过程。人类破坏这些野生动物的栖息地，甚至猎食这些野生动物并不是本质因素，而是促进因素。在人类足迹遍布全球的今天，人类与野生动物的接触不可避免。甚至在武汉抗疫区间，也可以看到蝙蝠竟飞入宿区和病区情况。这些因素也提示，冠状病毒的演变本质上是一种自然进化的过程。甚至在有效疫苗问世和广泛接种前，促进其消亡的因素可能更多的是病毒本身的进化适应能力的衰弱。

而站在整个生物的起源和进化的高度，SARSCoV-2本质上也是一种自然进化的结果。可能人类还未出现的时候，各类病毒前体已在地球上生存很久。人类基因组中也有一定的病毒基因的踪迹，最为典型的是人类胎盘组织是由逆转录病毒基因片段表达的蛋白所组成[6]。这也形成了病毒进化—病毒感染人类—病毒基因整合入人类基因—人类进化这一循环链，病毒进化和人类进化是缠绕共进的，而这些进化同时也伴随着一次次的疫情和个体疾病的产生，适者生存，适者也繁衍这一进化的痕迹。

一切源自自然进化，而认识这一点可以勘正目前的一些争论。目前就具体的起源地尚处于争论中，而实际从自然进化的角度分析，此次疫情的起点可能是多个源头的，因为从进化树上看，世界范围内均存在各种冠状病毒，而且均在不断地进化，而进化为导致疾病的SARS-CoV-2可能是某一种冠状病毒在多地同时突破了致病的阈值，这也可以解释关于SARSCoV-2三种类型的起源和关联的疑惑[7]，我们能做的除了及时发现和控制疫情外，还需延缓这些进程的发生，比如严厉禁止扑杀野生动物。如果说我国疫情之初的武汉华南海鲜市场疫源地还是个谜的话，2020年6月的北京新发地海鲜市场疫情、2020年7月的大连凯洋海鲜疫情以及2020年9月24日青岛出现的2例无症状感染者均有明确的国外进口的SARS-CoV-2核酸阳性冷链食品接触史，提示中国不一定是疫源地。而近期在欧美国家各地陆续公开的研究报道提示国外在我国疫情前就有相关疫情迹象。这些进一步提示此次疫情的起点可能是多个源头的。

2 从自然观的角度理解COVID-19的病程、转归和疫情精准防控

COVID-19疫情发展至今，出现的所有现象对大家都是一种新鲜事物和未知的揭盲。许多问题甚至处于不断的争论和讨论当中，而从自然观的角度能很好地解释这些问题。所有的疾病都有其起源/诱因、进展和转归的历程，传染病尤其如此。目前的观点是鼻腔黏膜ACEI-2受体是获取病毒的第一站[8]，进而侵犯以肺部为主要目标的全身器官。病毒进入机体到引起症状的时间是潜伏期，COVID-19一般中位潜伏期是4～5 d，最长的潜伏期可达24 d[9-10]。而从出现症状到核酸结果转阴可称为潜在排毒期，而我们观察到一例病例核酸阳性长达65 d，而已证实出现症状前患者已处于排毒期。因为临床上一般是以核酸检测结果判断排毒期的结束，但由于检测的是核酸片段，因此对于长期核酸结果不转阴的患者，建议有条件进行活病毒检测排除传染性。

潜伏期结束后有两种症状：一种仍是无症状无机体损伤证据，被称为隐性感染者，犹如很多人会在不知不觉中感染的EB病毒和巨细胞病毒，其虽无症状，但仍具有潜在传染性；另外一种是向轻型、普通型、重型、危重型[11]方向发展。因此，目前提出的无症状感染者实际是个不科学的名词，一是无症状感染者实际包含三种人群，处于潜伏期的患者、真正的隐性感染者、无症状但有机体损伤的患者。从传染性角度看，所有感染了SARS-CoV-2的人，均应该被称为患者，均具有传染性。而且，这三种人群是可以动态发生转换的。在武汉工作期间，许多养老院的老人起初并无任何临床症状，甚至许多人起初辅助检查和检验也正常，仅因为养老院有人确诊了，进行了普检而查出核酸阳性，但随着收入院观察，这些人多会呈现不同的病程，甚至是病情暴发，这些观察和美国观察到的养老院人群特点一致[12]。

认识COVID-19病程的自然观概念可以更好地理解目前一些临床现象，促进疾病的诊治和疫情控制。比如，最近《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）发表了一家养老院的传播链[13]，发现单纯以症状驱动进行隔离和检测会导致许多患者漏诊，这是典型的不理解疾病进程自然观的表现。许多以体温和症状为驱动的隔离观察实际上是无效的，这也可以理解为何国家采取了严格的隔离措施的原因。而了解疾病病程的自然观规律也理解了目前疫情的防控重点除了国外输入和冷链食品接触人员外，难度在于无症状感染者的三类人群。我国目前之所以实行了“应检尽检、愿检尽检”的政策也是考虑到这一因素。显然，2020年9月24日青岛发现2名无症状感染者就是充分遵守了COVID-19的病程和转归的自然观特点的经典防控案例。青岛市持续对14类重点人员实行“应检尽检”核酸检测，其中医疗卫生机构、口岸检疫、冷链食品等相关行业每14 d检测1次。而14 d为一般潜伏期的中位上限，这一举措使得感染者在暴露5 d（中位潜伏期）被及时发现并隔离。因此，整个疫情的宏观和精准防控必须建议在对COVID-19的自然观的正确理解之上。

3 从自然观的角度看COVID-19的治疗

目前尚无充分证据支持的有效的治疗COVID-19的病原学治疗方法。尽管我国历版的诊治指南提及了一些抗病毒方法，国内外也进行了大量抗病毒药物临床试验，但美国最近发行的首版指南[12]用了大量的无足够证据描述这些治疗方法。而有限的证据提示极早期进行抗病毒可能是决定抗病毒是否有效的关键，犹如奥司他韦治疗流行性感冒时最好在起病前3天一样，早期即进行抗病毒药物治疗带状疱疹也同样存在这样类似的道理。这一规律也是疾病自然观的具体体现，在感染初期，病毒尚处于积极复制状态中，尚未触发后续的级联反应或炎性瀑布，此时进行抗病毒可达到最大的效果。另外激素的应用也处于一种争论状态，虽然有国外文献支持小剂量地塞米松在合适患者治疗中的作用，但其他大多数文献不支持其作用。而只有充分判断每个具体患者的疾病进展自然观，在适合的时机给予激素治疗，才可能发挥其抗炎性因子风暴和缓解患者病情的作用。

当然，欧美国家需要得到科学证据才进行治疗也存在很大的弊端，犹如许多欧美国家在得到严格的科学证实后才戴上口罩一样[14]。而加强营养和氧气支持等支持治疗手段是共同认可的治疗措施。要认识到这一点的重要性，也需从自然观的角度去看COVID-19。前面我们探讨了COVID-19病程进展的自然观，而促进病情进展的核心因素是病毒和机体交互作用的结果。数年前，我们阐释了许多疾病的康复更多的是靠机体的免疫状态或抵抗力，尤其是缺乏特效的治疗方法的疾病，我们能做的更多的是辅助机体去完成这一使命，而不是降低机体自身的这一能力[3-4]。因此在缺乏特效的抗病毒药物之前，支持治疗尤显格外重要。对于COVID-19患者，核心在两个方面，一是全程的营养支持。我们在武汉工作期间，在同年龄段和存在类似的基础疾病的背景上，能获取充足的营养支持的患者往往预后较好，这和医护人员的无微不至的照顾有关，更和患者自身的乐观态度和意志力有关。在接诊的患者中，有1位96岁的女性患者，她最大的特点是积极鼓励自己把每顿饭吃好，还时常鼓励其他患者。尽管她体内病毒转阴用了相对较长时间，但整体病情恢复良好并出院了。二是氧气供应。许多患者的死亡是由于血氧饱和度达不到机体所需要的水平，导致后续多个脏器因为缺氧而死亡，血氧饱和度是判断患者预后的核心指标，这也是为何一些专家建议积极进行氧疗，甚至建议积极早期进行有创机器通气，但这些有创措施必须在保证后续护理治疗条件能及时跟进的前提下进行。

事实上，许多传染性疾病，尤其是急性传染性疾病，是自限性疾病，COVID-19也是如此，所有的治疗措施是保驾护航，包括静养、充足的水分营养供应和保暖等，急性期避免各类劳作，这些才是整个治疗的核心，而在实际临床工作中，许多医生忽视了这一点。在武汉COVID-19疫情的死亡率之所以要高于全国其他城市，尤其是在早期，最主要的原因是医护力量不能及时跟上，其核心因素是需要生活照料的护理力量不能及时跟进，导致一些患者，尤其是老年患者的营养水分支持不够。而对于COVID-19这一主要影响肺部的疾病，除了营养水分支持外，对重型危重型患者，氧气支持也是影响其预后的关键。所有的这些支持因素都是为患者自身恢复保驾护航，等待机体自身战胜病毒，渡过危险期。COVID-19疾病有其自然病程和转归，每一名医护人员要充分认识这种自然观属性，我们能做的除了上述的支持治疗外，还要避免不必要甚至是有害的过度治疗，在密切观察患者自然进程演变中出现的问题，及时给予早期预判和适当干预，包括氧气、水分营养的支持、预防血栓、预防过度的炎性反应、预防相关的器官衰竭以及后期适当挽救治疗以逆转这一自然进程的演变。