肛周脓肿引流术后复发或形成肛瘘的预后影响因素研究

鲁林源 朱赟 孙琼 董青军

肛周脓肿，是肛门直肠周围组织间隙发生的感染性化脓性疾病，是临床常见疾病［1］。肛周脓肿常由于肛腺感染或炎症性肠病引起，如果感染性病灶持续存在和引流通道的上皮化，其最终会形成肛瘘［2］。流行病学数据显示欧美地区发病率约为0.02%［3］。肛周脓肿患者常伴有局部剧烈疼痛及全身不适症状，通常是通过切开引流手术治疗。虽然切开引流术对解决急性脓肿方面行之有效，但大约29%～70%的肛周脓肿患者会在引流术后数月或数年内复发或形成慢性肛瘘［4-7］。国际上有文献报道，引流不充分、肥胖、女性、年龄小于40岁是肛周脓肿术后复发或形成肛瘘的危险因素［4，8-10］。但是到目前为止，导致脓肿复发或肛瘘形成的危险因素和潜在预防措施的有效性仍不十分清楚。因此，本研究的目的是探讨肛周脓肿术后脓肿复发或形成肛瘘的高危因素，为本专业医师提供参考数据，对可能的高危因素进行有效预防，降低脓肿复发率或肛瘘形成率，从而改善肛周脓肿患者的治疗效果。

资料与方法

一、研究对象

本研究为一项回顾性临床研究，经上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准后进行。研究对象为2017年1月至2019年12月初次发作肛周脓肿并在上海交通大学附属第六人民医院行切开引流术的患者。

纳入标准：（1）诊断为肛周脓肿；（2）首次行单纯切开引流术；（3）年龄18～80岁。排除标准：（1）既往有肛周脓肿或肛瘘史；（2）合并炎症性肠病、肺结核、HIV、直肠阴道瘘、坏死性筋膜炎、肿瘤、血液系统疾病；（3）肛周脓肿由外伤所致者；（4）怀孕。

二、研究方法

通过查询患者电子病历信息以及电话回访获取相关临床数据，搜集获取以下指标信息：（1）预后相关指标：①性别，②年龄，③嗜烟，④嗜酒，⑤肥胖（BMI≥28 kg/m2），⑥糖尿病，⑦解剖学分类［4］，⑧脓肿范围，⑨术前抗生素应用，⑩马蹄形脓肿，⑪发病时间。（2）终点指标：①终点事件：患者脓肿复发或形成肛瘘，②无复发时间：即脓肿初次引流术后开始至脓肿复发或肛瘘形成的时间或至随访结束的时间。

负责数据收集的调查人员统一接受培训，以确保一致性。疾病复发定义为肛周脓肿复发或肛瘘形成。电话回访过程中，患者出现以下任何一种症状如肛周钝痛、肿胀、分泌物、瘙痒、发热或压痛，则认定为疾病复发，无以上任何一种症状者认定为治愈［8，11］。

三、统计学方法

统计学处理采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以频数和百分比（%）表示，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料使用中位数和四分位数间距表示。计数资料之间的比较采用卡方检验或Fisher确切检验。单因素分析筛选预后影响因素，将P＜0.20的变量进一步引入多因素Cox回归模型进行分析。使用Kaplan-Meier法计算累积治愈率，并绘制生存曲线图。使用Log-Rank检验和Cox回归分析探讨影响肛周脓肿引流术后复发或形成肛瘘的预后因素，计算Hazard ratio值及其95%CI。假设检验使用双侧检验，检验显著性水平为α=0.05。

结 果

一、一般资料

从2017年1月到2019年12月，共对354例肛周脓肿患者进行了手术，根据纳入/排除标准纳入研究对象共303例患者。随访时间为1至45个月，随访时间中位数为22个月。患者平均年龄为（41.5±14.5）岁，男性250例（82.5%），女性53例（17.5%）。平均发病时间（8.5±7.9）天，嗜烟患者占比8.3%，嗜酒患者占比5.3%，肥胖患者占比21.1%，糖尿病患者占比23.4%，31.4%的患者术前应用过抗生素。解剖学类型以肛周皮下脓肿为最常见类型（49.2%）。脓肿范围波及2个及以上象限者136例，占比44.9%（表1）。

表1 肛周脓肿预后相关因素分析

二、预后危险因素分析

依据查阅文献和临床经验，纳入研究的预后影响因素共11项，考虑纳入的因素较多有可能影响最终的分析结果，先做单因素Cox回归分析进行筛选，结果提示年龄、性别、肥胖、马蹄形脓肿这4项对肛周脓肿的预后存在一定影响（表2）。一起纳入再行多因素Cox回归分析，结果显示女性、肥胖、马蹄形脓肿是肛周脓肿复发或肛瘘形成的危险因素（P＜0.05）（表3）。

表2 肛周脓肿预后单因素Cox回归分析

表3 肛周脓肿预后多因素Cox回归分析

三、累积治愈（无复发）率分析

整体303例研究对象的Kaplan-Meier治愈（无复发）生存曲线如图1所示，随访期内累积复发率为39.6%（120例）；累积治愈率（无复发率）1年为74.6%，2年为67.3%，3年为62.0%。在切开引流30个月后，很少有脓肿复发及肛瘘形成。图2、3和图4依次显示了男性对比女性、肥胖对比非肥胖以及马蹄形脓肿对比非马蹄形脓肿患者的Kaplan-Meier生存曲线。随访期内，男性与女性患者的累积治愈率分别为61.6%和54.7%（Log-Rank P=0.015）；肥胖与非肥胖患者累积治愈率分别为7.8%和74.5%（Log-RankP＜0.001）；马蹄形脓肿与非马蹄形脓肿患者累积治愈率分别为40.7%和70.3%（Log-RankP＜0.001）。

图1 Kaplan-Meier分析肛周脓肿术后患者累积治愈（无复发）率

图2 Kaplan-Meier分析男性与女性患者术后累积治愈（无复发）率

图3 Kaplan-Meier分析肥胖与非肥胖患者术后累积治愈（无复发）率

图4 Kaplan-Meier分析马蹄形脓肿与非马蹄形脓肿患者术后累积治愈（无复发）率

讨 论

肛周脓肿是临床常见急性病，须及时手术治疗。从已发表的文献来看，大多是对脓肿行快速切开引流，而不去处理原发瘘管，仅0.5%的案例同时探查内口并对原发瘘管进行处理［12］。这是因为脓肿周围组织常伴炎症水肿，较难判断内口的位置，盲目探查可能造成假道，甚至导致更大的损伤，此外瘘管在彻底引流后可能会自动关闭［13］。结合自身经验，我们选择行脓肿单纯切开引流，后期如病灶局限肛瘘形成则再行二次根治手术。

综合文献分析以及长期临床观察，我们调查分析了以下11项可能会影响肛周脓肿复发或肛瘘形成的因素：性别、年龄、嗜烟、嗜酒、肥胖、马蹄形脓肿、糖尿病、解剖学分类、脓肿范围、术前抗生素应用和发病时间。

性别因素方面，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2～5∶1［2］。在疾病复发率方面，有文献报道两性间无明显区别［11］，在我们的研究中，82.5%的初发患者是男性，明显高于女性，但女性的疾病复发率更高，女性是肛周脓肿复发或肛瘘形成的危险因素，与另外一些研究结果一致［10，14］。综合相关报道，女性在疾病复发率方面接近甚至超过男性，与其低发病率截然相反，这一现象值得我们进一步探究。

随着我国人民生活水平的提高，肥胖人群比例呈上升趋势。肥胖可影响人体心血管、消化、内分泌等系统，导致多种疾病的发生。据报道，脂肪组织能分泌细胞因子，促进炎症反应［15］。另有研究报告，肥胖与肛周脓肿的发病风险呈正相关［16］。我们的研究结果显示，肥胖与复发率之间存在显著的相关性，是肛周脓肿复发或肛瘘形成的危险因素，与相关报道一致［9，17-18］。另外，Adamo 等［16］研究表明肥胖和非肥胖患者在手术后的前3年复发率相似，但肥胖患者的复发风险在3年后增加。而另一项队列研究报告肥胖与疾病复发之间没有关联［8］。因此认为肥胖与疾病复发的关系需要更进一步的研究来证实。

马蹄型肛周脓肿常起源于肛门后深间隙感染，然后单侧或双侧延伸到坐骨直肠间隙。本组资料显示马蹄形脓肿是术后脓肿复发或肛瘘形成的危险因素。可能与其组织损伤范围大，易形成分隔导致残腔遗留有关。因此为了降低马蹄形脓肿复发率，建议条件许可时，在良好的麻醉下行改良Hanley术式，切开部分括约肌结合分次紧线，破坏性较小且能较好地保留肛门括约肌功能［2，19］。

研究表明糖尿病患者由于肠道菌群失调以及其他多种原因可阻碍白细胞趋化性和吞噬作用，从而增加感染风险［20］，临床上血糖控制不佳的糖尿病患者更易患感染性疾病且感染不容易控制，糖尿病患者肛周脓肿的患病风险明显增加［16］。另一调查研究显示肛周脓肿患者后期患糖尿病的概率明显升高［21］。关于糖尿病这一项预后相关因素本项目多因素分析结果显示糖尿病不是影响术后复发的危险因素，与相关研究报道一致［8，11］。我们分析可能是由于糖尿病患者脓肿术后在内分泌科医师协助指导下，通过药物、生活习惯的改变等加强血糖管理，控制血糖稳定，从而使得肛周脓肿预后和非糖尿病患者无明显区别。

本研究结果显示女性、肥胖以及马蹄形脓肿是患者引流术后脓肿复发或形成肛瘘的危险因素。年龄、嗜烟、嗜酒、糖尿病、解剖学分类、脓肿范围、术前抗生素应用、发病时间则对脓肿复发或肛瘘形成无明显影响。在临床工作中应对患者进行综合评估，针对具有高危因素的患者采取相对应的诊疗措施，改进术后随访管理，尽可能的减少术后脓肿复发或肛瘘的形成。