浅析从胆论治焦虑性失眠

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

失眠障碍是指在睡眠环境和睡眠机会适宜的情况下，仍无法满足睡眠时间、睡眠质量需求，并影响日间社会功能的一种疾病[1]。有相当比例的失眠障碍患者在入睡困难的基础上伴有多思善虑、焦躁不安、担心紧张以及躯体不适等焦虑症状，这种与焦虑状态共病的失眠统称为焦虑性失眠。焦虑性失眠属于中医“不寐”“惊悸”等疾病范畴，多从心、肝、脾胃等脏腑论治。实际上，笔者通过阅读古籍发现，对于焦虑性失眠，从胆论治不失为一种新的思路。现将浅见试析如下，还望大方之家批评指正。

1 从胆论治焦虑性失眠的理论基础

1.1 胆调控睡眠《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则昼寤矣。”指出阴阳盛衰变化是睡眠-觉醒现象的本质，阳主动而阴主静，日间阳气由阴达表则醒，夜晚阳气入里与阴交合而能成眠。阳不入阴、阴阳失交是失眠的总病机，任何影响阴阳出入协调的因素均可造成失眠。《周慎斋遗书》曰：“阳之初生而始发则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢。”[2]指出胆为少阳之腑，是阳气升发的起始点。实际上，胆属少阳，少阳为枢，不仅主阳气升发，也是协调阴阳出入的枢机。在胆少阳枢机的调节下，白天阳气升发外达，使机体维持觉醒状态；夜晚阳气合而入阴，使人安静睡眠，休养精神。正如《冯氏锦囊秘录·方脉不寐合参》所言：“夫胆为清静之府，与肝为连，以肾为源，当其阴阳和则开合得所，动静合宜，昼得乾动之功，夜得坤静之义。”[3]若胆枢机功能不利，阴阳出入失常，白天阳气不兴，夜晚阳气不入，导致日间困倦乏力，夜间入睡难安。

1.2 胆调节情志 胆为中正之官，主司决断，一方面体现在决断谋虑，另一方面体现在决断情志。首先，《素问·奇病论》云：“此人者，数谋虑不决，故胆虚。”揭示优柔寡断、摇摆不定、善虑多疑等表现与胆气虚损相关。《素问·奇病论》曰：“夫肝者，中之将也，取决于胆。”张景岳[4]《类经·藏象类》云：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”肝主谋略而胆主决断，肝胆相照，二者互为表里，肝之谋略需胆之决断方能当机果敢。若胆失决断之能，则肝谋略不定，导致多思多虑、谋虑纷纭等思维异常的表现。再者，《黄帝内经素问注证发微》说：“盖肝之志为怒，心之志为喜，脾之志为思，肺之志为忧，肾之志为恐，其余六脏，惟非由胆以决断者乎。”[5]说明五志皆在胆的决断下维持相对稳定的状态。当胆失决断，无法调节情绪时会导致情绪失调，出现烦躁、忧愁等不良情绪。此外，胆尚主人之勇怯，胆气豪壮之人多勇敢洒脱，胆气虚怯者多怯懦敏感，因此反复担心、紧张、恐惧等焦虑状态的出现与胆失调控相关。综上可见，胆“主决断”“司勇怯”的生理功能共同参与对情志的调节。

2 从胆论治焦虑性失眠的病机认识

《素问·宝命全形论》有训：“人生有形，不离阴阳。”阴阳是人体的基本属性，任何脏腑的形态结构、生理功能皆不离阴阳。因此要认识胆的生理特性，也当以阴阳为纲进行讨论。

2.1 胆阳温和，升发为用《古今名医方论》云胆属“东方木德，少阳温和之气也”[6]，认为胆秉甲木之性，为阳中之少阳，以阳气温和为宜。充足而不亢烈的胆阳能够温煦、激活、推动胆气，从而促进胆气升发。李东垣[7]8《脾胃论》云：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。”提示胆气在胆阳温煦作用下升发，应少阳春升之气，胆之阳气能升则脏腑功能平稳。胆的决断、疏泄等生理功能也皆在胆阳温煦、胆气升发的基础上完成[8]。若胆阳虚羸，阳气不得鼓舞，升发无力，胆的各项生理功能自然无从谈起。胆之阳气虚寒，不能四布，胆气郁滞胆内，则不司疏泄；胆之阳气虚羸而无力固摄，呈现虚性亢奋，则阳气浮越外散，上扰神明。

2.2 胆阴清寒，通降为宜 胆在人体脏腑系统之中具有特殊性。这是因为胆不仅属于“泄而不藏”的腑，同时也是“藏而不泄”的奇恒之腑。《灵枢·本输》曰：“胆者，中精之府。”杨上善注曰：“胆不同肠胃受传糟粕，惟藏精液于中也。”指出胆内包藏精华之液。胆阴具有凉润、沉降、静止的特性，在此特性下，胆阴不断沉降凝练，最终形成胆液。虽然胆液藏于胆内有助于维持情绪稳定[9]，但是胆液为胆阴逐渐沉降所成，其性阴寒清冷，如果贮藏过多则有化生寒痰之虞，因此胆之阴液须适度排泄，以通降为宜，防止在胆内过度郁积而成寒痰。

《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”在胆腑之中，胆阳温煦、化生胆气，促进胆气升发、疏泄，承担主要生理功能；胆阴凉润、沉降，凝成胆液，化生胆腑形状。从生理上看，胆之阳气与胆之阴液互相为用，正如陈士铎[10]《外经微言》所言：“胆之汁主藏，胆之气主泄，故喜通不喜塞也。”胆之阳气喜动而主泄，胆之阴液喜静而主藏，阳气充足升发则能促进阴液的沉降，阴液适度沉降可以抑制阳气升浮，只有胆阴与胆阳升降和谐，才能维持胆调控睡眠、决断情志等生理功能正常，所以“阳升阴降”是对胆的生理特性的概括总结[11]。从病理上看，胆以阳气为用，喜温而恶寒，故胆阳易虚，胆阳虚则无力疏泄胆之阴液，胆液聚生寒痰，又进一步耗损胆阳，加重胆气郁滞，甚至阴阳相搏，阳气浮越化火，扰动心神，故胆病则无以调控睡眠，决断情志，由此从胆论治焦虑性失眠之理可彰。胆失决断、枢机不利是胆病不寐的核心病机[12]，其本质实为胆之阳虚阴实、升降失司。

3 从胆论治焦虑性失眠的治则治法

从胆论治焦虑性失眠当以调和阴阳为基本法则。胆之阳气宜温宜升，胆之阴液宜化宜降，因此在遣方用药时应以温胆阳、降浮阳、化寒痰为主要治法，协调胆之阴阳升降开合的变化。在协调阴阳关系基础上，兼顾对症治疗，双管齐下，标本兼顾，共奏和胆、安眠、调神之效。

3.1 调和阴阳为本《备急千金要方》中记载：“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。”[13]已提出以温胆汤治疗胆阳虚寒所致虚烦、不寐。有研究认为温胆汤证实为胆寒胆虚、痰饮内犯[14]，张春晓等[15]认为胆寒、脾湿、浮火是温胆汤主要病机，可见温胆汤方证与阳虚阴实、升降失司的病机符合，故可用于治疗焦虑性失眠。《千金》温胆汤由生姜四两、半夏二两、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚、炙甘草一两组成，从药物组成来看，该方不仅具有温胆扶阳之功，同时也可达降阴化痰之效。《本经逢源》记载半夏为“足少阳本药”[16]，张元素在《脏腑标本虚实寒热用药式》中更是明确将半夏列为“温胆”药之一[17]。叶天士[18]《本草经解》记载：“生姜气微温，禀天初春之木气，入足少阳胆经、足厥阴肝经……气味俱升，阳也。”指出生姜归足少阳胆经，并且具备助阳、升阳之效。徐灵胎[19]《兰台轨范》提出“胆为清虚之腑，无庸热补之理”，并认为生姜已“足以温胆中之寒”。生姜辛温发散，正可益少阳之腑春升温和之气，配合半夏、橘皮能温通疏达少阳枢机[20]，更与炙甘草相合辛甘化阳，以助少阳春升之气。张璐[21]在《千金方衍义》言：“虚则胆气不充，寒则痰气搏聚，故用姜、半温胆。”证明半夏、生姜是温胆汤之方眼，乃温胆法之核心。至于竹茹、枳实二药性味虽凉，却无苦寒伤阳之弊，既可通降胆之寒痰，又能治理虚阳浮火。由此可见，温胆汤实为调和胆之阴阳的基本方。

以胆阳虚弱、升发无力为主者，可适当与升发胆阳的方剂合用，或加用温胆升阳的药物。小柴胡汤为《伤寒论》中少阳病之主方，可开少阳郁结、升发少阳阳气。柴胡桂枝汤则在小柴胡汤的基础上加用桂枝，以桂枝、甘草辛甘化阳，进一步温补胆中虚寒、升发少阳之气[22]。《脾胃论》言：“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”[7]13风药性味多辛温，气轻味薄，有升发清阳的效果[23]，酌情加用风药，例如防风、川芎、升麻等，也可起到协助升发少阳阳气的作用。《红炉点雪》《笔花医镜》《脏腑标本虚实寒热用药式》三书皆将酸枣仁列为温补胆气之品，《太平圣惠方》中已有关于酸枣仁治胆虚寒不寐的记载：“胆虚不寐，寒也，炒熟为末，竹叶汤调服。”[24]因此在辨证的基础上，酌情选加酸枣仁，可加强温胆安神之效。若虚阳浮越明显，可加用龙骨、牡蛎、龟板、磁石等石介之品以重镇潜阳。著名医家祝味菊先生曾提出温潜之法，以龙骨、牡蛎配合回阳补火之附子，抑制虚性兴奋，调整睡眠[25]。

若以胆中阴寒痰浊之实为主要病机者，可加用化痰、通降之品，如茯苓、泽泻、远志、石菖蒲等，温化胆中寒痰，通降胆液。此外，半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，二药皆入胆经，同用也可调和胆之阴阳，以治不寐[26]。

3.2 治本兼顾治标 焦虑性失眠患者由于焦虑状态的存在，常常发生植物神经功能紊乱，从而产生多种伴随性躯体症状。这些躯体症状往往引起患者过分关注，影响病情改善，所以在标本兼顾的前提下加以适当的对症处理，有利于缓解患者躯体不适，对于改善焦虑情绪、提高治疗效率有着积极的意义。如对于胁肋胀痛者，可加王不留行、香附；对于反酸者，可加吴茱萸、黄连；胃脘痞胀加木香、香附；食欲不开可加六神曲、鸡内金；头晕头痛加川芎、白蒺藜；心悸加薤白、丹参；汗多加瘪桃干、浮小麦；肩背僵硬不适加葛根、白芍；部分患者夜间下肢无处安放感，可加伸筋草；夜梦纷纭，则加郁李仁、夜交藤、合欢皮、卷柏等。

4 验案举隅

4.1 验案一 患者侯某，男，58岁，2019年9月20日初诊。主诉：反复失眠3年余。现入睡尚可，但寐浅梦多，易醒，每晚睡眠约4h左右，多思善虑，易紧张。晨起口苦，头晕乏力，腹胀，大便偏溏。舌淡红，苔白滑，脉细软。西医诊断为焦虑性失眠障碍，中医诊断为不寐，证属胆寒阳浮，治宜温化少阳、镇摄浮阳。处方：柴胡10g，黄芩12g，制半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，炒枳壳10g，竹茹10g，生姜15g，制远志10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），酸枣仁15g，防风10g，炙甘草5g。共5剂，每天1剂，水煎服。

9月25日复诊。自述睡眠质量明显改善，每晚可入睡6～7h，紧张、口苦等情况亦有所好转。

按：胆病不寐的主要特点为失眠伴有明显思虑、担心、紧张等情志特点。《素问·奇病论》曰：“胆虚，气上溢而口为之苦。”口苦也是胆虚寒最常见症状。与肝火口苦和胃火口苦不同，胆寒以晨起口苦为主，而且程度不剧。因胆属少阳，主阳气，在晨间升发，清阳不升则浊阴不降，上泛而作苦。此外《灵枢·淫邪发梦》云：“厥气……客于胆则梦斗讼自刳。”指出胆病多梦者其梦境多以与人争吵打斗为主。该患者情志多思善虑，容易紧张担心，晨起口苦，舌淡红苔白滑，均未见明显实热征象，故综合考虑为胆虚寒所致不寐，治以柴芩温胆汤温胆化痰兼升发少阳阳气，酸枣仁温胆安神，龙骨、牡蛎重镇浮阳。又及患者腹胀，大便溏薄，加用风药防风，以助升清阳之气而止飧泻。

4.2 验案二 患者李某，女，25岁，2020年3月10日初诊。主诉：失眠2个月余。患者近期因工作压力较大，出现入睡困难，梦多，容易担心、紧张，伴头晕，胃脘、胸胁不适。舌淡红，苔薄白，左关浮而软。西医诊断为焦虑性失眠，辨为不寐病，证属胆阳虚，治宜温胆升阳、理气开郁。处方：柴胡10g，桂枝10g，制半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炒枳壳10g，竹茹10g，酸枣仁15g，制远志10g，香附10g，川芎10g，木香10g，炙甘草5g。每日1剂，水煎服，午、晚温服，共14剂。14d后睡眠基本正常，情绪紧张较前好转，头晕、胃脘不适等症状皆较前明显改善。

按：该患者心思细腻敏感，因近期工作压力较大，时常紧张担心，从情志特点来看似为胆阳虚寒、升发乏力所致。《脉经·平人迎神门气口前后脉第二》述胆虚脉象：“左手关上脉阳虚者，足少阳胆也。”[27]查该患者脉象，左手关脉浮而软，左手关脉沉取应肝而浮取应胆，显有胆腑不足之象，故辨为胆阳虚寒，治予温胆汤加减，方中以温胆汤为基础温胆化痰，以柴胡升发少阳阳气，酸枣仁、桂枝温升胆阳，制远志降胆之寒痰，香附、川芎、木香理气，并能改善头晕和胸胁不适。

5 结语

随着社会加速发展，生活和工作压力日趋加重，焦虑性失眠的发病率与日俱增。焦虑性失眠不仅降低人群生活质量，还为社会发展带来潜在的不利因素。由于西药治疗失眠具有较强的依赖性，中医药在调节睡眠与情志方面的作用受到重视。胆具有调情志、主决断、控睡眠的功能，与焦虑性失眠的病机十分契合，为焦虑性失眠的中医辨治提供了新的可能。基于胆阳升阴降的生理特点，胆病不寐的核心病机为阳虚阴实、升降失司，故从胆论治焦虑性失眠应以调和阴阳为纲，使阳气温和而不亢烈，阴液清静而不凝结，令胆恢复阴阳和谐而升降有序的状态。临床诊治时需四诊合参，重点把握患者情志特点，谨守病机，合理处方用药，才能取得满意的疗效。从胆论治焦虑性失眠不仅为焦虑性失眠的中医辨治提供了一个新思路，也丰富了中医学对焦虑性失眠病机的认识，具有一定的临床应用价值。