我院采用多维度医患沟通方式的实践效果探讨

宋静 刘卫东 牛晓兵 荣超 蔡艳琴

目前，较多医疗纠纷是由于医患双方的沟通不畅导致。相关研究[1]表明，80%以上的医疗纠纷案例与医患沟通不畅、告知不明确有关，有15%的医疗纠纷案例因告知缺陷承担赔偿责任。我院2015—2018年发生的108例院外调解或诉讼的纠纷案例中，经医疗损害或医疗事故鉴定后，专家鉴定结论认为我院存在过错的病例有91例。通过对鉴定内容与结论进行统计发现，存在医患沟通不足的案例23例，占所有案例的25.3%，主要是告知不全面、不及时等。2018年10月，由国务院颁布的《医疗纠纷预防与处理条例》对医患沟通提出了明确要求，对未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等问题给出了具体处罚措施。我院结合国内外医患沟通的主要模式，从临床医患沟通及医疗纠纷处理实践出发，针对临床医患沟通容易出现问题的各个细节与环节采取措施，制定并实施相关制度，如制定术前谈话标准化流程、多学科沟通制度、疑难危重患者谈话制度等，以减少医患沟通不足的现象。

1 采用多维度医患沟通方案

1.1 制定并落实术前谈话制度

我院在2018年年初制定了《淮安市第一人民医院术前谈话标准化流程(Standard Operation Procedure, SOP)》。要求术前谈话必须包括如下几项内容：介绍诊疗团队、个人，确认谈话对象身份；简述病情、诊断，说明手术必要性等；拟开展的手术方案，如手术方式的选择及其依据等，并简述医院该手术开展情况，说明手术风险即病理、术中、术后可能出现的风险；告知替代方案并说明其优缺点；告知术后注意事项，告知费用情况，包括贵重药品、高值耗材、自费项目。待以上内容告知完毕，进行简单归纳总结，并询问患方意见，回答患方疑问，最后签字予以手术。同时，对谈话的医师、地点及医患双方签字的顺序也做出了明确规定[2]。

1.2 开展多学科协同谈话

随着医院分工越来越精细化，临床医师专注于各自领域，容易忽略疾病的整体性，对于涉及其他专科疾病的患者，有时难以进行准确的评估、诊治[3]。为此，我院制定多学科沟通谈话制度。对于涉及多学科疾病的转科或疑难危重的高风险患者开展多学科协同谈话，即在术前、术中或术后根据患者实际情况召集相关学科人员，包括临床、医技的相关专科人员或医务管理、医保及法律人员等，与患者或家属进行沟通、讨论。主诊医师负责诊疗方案、技术方面的沟通；医技人员负责检查报告的分析、说明；医保管理人员负责医院转诊、报销政策的解读；医疗纠纷处理人员告知患者权益。通过多学科共同谈话，在保障患者安全的前提下，选择最佳诊疗方案，增进理解，达到双方满意的沟通效果。

1.3 重点病种实施同病种同质化医患沟通

各级医师沟通能力不一，尤其是低年资医师沟通技巧有所欠缺，而术前的初次谈话多由低年资医师实施，因其对相关专业知识尚不能全面掌握，可能会造成知情告知不全面、不够通俗易懂，从而无法取得有效的告知效果[4]。科室多个诊疗组之间对每个病种知情告知基本内容的模板也不尽相同，且风险告知存在不全面现象。为了改变这一现象，我院对所有手术科室及部分内科的主要病种进行筛选，制定同病种同质化的手术（操作）知情同意书，使告知的基本内容规范化，全面包含了各种手术风险、并发症与替代医疗方案等，这一举措对于提高医患沟通效果具有明显促进作用。

1.4 疑难危重患者在录音录像下进行医患沟通

我院对于高风险、疑难危重等容易引发医疗纠纷的患者要求邀请其到患者安全管理办公室，并在录音录像下进行术前二次谈话。2020年，共与1 126例患者在患者安全管理办公室进行谈话。一些特殊的手术患者，医生在病房与患者及家属沟通之后，仍需要将患者或家属带至患者安全管理办公室在录音录像下进行二次谈话，这类手术包括：外科、妇产科的高风险手术；基础疾病较多，如合并肺功能差、糖尿病等；一些非常规手术，如致残、减瘤、姑息手术等；术后并发症多，预后不明，器官切除术后失去生育功能；术前存在手术禁忌，如凝血异常等。

2 针对重点人群制定多层次医患沟通培训计划

2.1 培养规范的医患沟通标准化病人(Standardized Patients,SP)应用于医患沟通考核

我院为了加强医师在医患沟通方面的技能，培养了一支SP队伍，并运用到各级各类医患沟通考核中。我院从普外科、骨科、心胸外科、神经内科、心内科等纠纷高发科室抽取擅长医患沟通并具有一定表演资质的高年资护士担任SP，邀请高校专业的SP培训团队至我院对拟担任SP的人员进行专业培训。考核时由SP与经验丰富的医师共同对年轻医师进行医患沟通考核。

2.2 进岗第1年的入院培训

我院在医师进岗第1年入职教育时进行专场医患沟通培训。对术前谈话标准化流程、多学科医患沟通以及医患纠纷常发环节与风险点进行讲解、培训。培训之后，设计不同专科的情景案例，对培训对象进行面对面考核。考核时运用提前编制好的案例，请高年资医师与SP共同对新进岗人员或其他年轻医师进行二对一的情景模拟与考核。要求人人过关，以强化质量安全意识。

2.3 入院3年晋升主治医师前的培训

按照我院主治医师聘任要求，一般研究生毕业、入院3年左右的医生符合要求后，可以晋升主治医师。对于该部分医师，我院要求晋升主治医师之前必须至患者安全管理办公室轮转1个月，进行专项医患沟通培训。要求其每月参与100例左右的术前危重患者谈话，同时观摩医疗纠纷处理，借鉴他人经验、教训，树立医疗安全意识。近3年来，每年在我院患者安全管理办公室培训、学习医患沟通的年轻医师近50名。

2.4 重点科室及重点人员的培训

根据医疗纠纷、医疗鉴定、法院诉讼中确定医疗安全教育培训的主题，每月对重点科室、重点人员进行培训。对发生医疗纠纷的重点人员要求其至患者安全管理办公室轮岗，强化、整改医疗安全薄弱点。通过上述措施，不断提高重点人员的医患沟通意识与技能。

2.5 科室副主任及护士长履职前培训

我院要求晋升各临床、医技科室的科室副主任、副护士长在履职前至患者安全管理办公室专职培训1个月，现场观摩医疗纠纷处理及医患沟通，增加医疗安全管理经验，防范管理漏洞，提升科室质量安全管理能力。

3 实施多维度医患沟通的成效

3.1 我院多维度医患沟通体系运行良好

目前，我院已制定《淮安市第一人民医院术前谈话标准化流程(SOP)》《多学科医患沟通制度》《疑难危重病例谈话制度》等多项医患沟通制度，并在各级各类人员中进行培训与考核。每年新进岗及规培医师的培训与考核近百人次，考核情况总体较好。按照术前谈话SOP进行医患沟通的二次谈话每月近100例。近3年来，每年谈话的数量在1 000例左右。关于多学科谈话，我院对超声、介入科、内镜等涉及多学科的谈话也做出了明确的规定，要求临床医师联合穿刺或介入、内镜医师共同与患者进行多学科医患沟通。

3.2 医患沟通意识的提高使医患沟通引发的纠纷比例下降

在实际工作中发现，心脏外科、肝胆外科等纠纷高发科室的医师医患沟通意识较前明显加强，至我院患者安全管理办公室谈话的患者例数也明显增加。与以往相比，医师告知的完整性、及时性也有明显提高。2015—2018年，我院经过鉴定的医疗纠纷中，25.3%的案例存在医患沟通不足的问题，2020年，这一比例下降至11.5%。这说明我院加强医患沟通体系建设的做法取得了一定的成效。

3.3 二次谈话效果明显

我院对于高风险、疑难危重等容易引发医疗纠纷的患者进行术前二次谈话后，在病区与手术室督查的时候，发现疑难危重、高风险患者及其家属对手术与疾病的诊疗方案、手术风险等的了解程度均比以往有所提高。

4 讨论

4.1 构建具有我院特色的多维度医患沟通体系具有一定实践意义

我院从临床实践角度出发构建多维度医患沟通体系，制定了多项医患沟通相关制度。我院构建的医患沟通体系与其他研究者[5-9]提出的医患沟通内容相比，具有明显特色，且具有一定的实践意义。其主要特色及意义在于对日常的医患沟通工作做出了较为全面、系统的规定与要求；医患沟通中心与临床实践技能培训中心共同对各级各类人群进行相应的培训；在日常工作中对相关制度的落实情况进行跟踪、督查，以保障患者充分的知情同意权，以降低因医患沟通不足而导致的医疗纠纷。

4.2 医院SP队伍的建设需进一步加强

在医学院校运用SP进行考核较为常见[10]。在医院同样需要对各级各类医生进行培训、考核，但是在医院运用SP队伍进行临床医患沟通培训、考核时难度较大，也较为少见。近2年来，我院通过在医患沟通考核中增加SP这一角色，请高年资医师与SP共同对年轻医师医患沟通进行考核、指导，这一做法对于提高年轻医师的医患沟通技巧起到了一定的促进作用。但同时我们也发现，SP不仅需要了解一些医学常识，同时要具备一定的表演才能，需要长期的培训与实践，才能真正达到一个优秀的SP的要求。这方面，我们还需要进一步加强SP队伍的建设，以实现更佳的医患沟通考核效果。

4.3 内科医务人员谈话意识需要进一步强化

对于内科需行特殊手术或治疗的患者，尤其是病情极其危重的患者，如感染性休克患者，需继续加强医务人员的医患沟通意识。要求心内科、消化科、神经内科等医师在面临较大风险时，以及对一些特殊的儿科患儿进行谈话时，应将患者或家属带至患者安全管理办公室进行二次谈话。此外，需要特殊注意的还包括以下几类患者：免疫力低下、病情严重、病死率高；血液系统疾病为主、不能耐受化疗不良反应；并发症多、预后较差患儿等。