医疗纠纷中举证责任倒置的现状及其思考

田臣 邱冰

医患关系不和谐及医疗纠纷一直是社会所关注的热点时事问题。举证责任倒置是民事证据规则中责任分配的重要组成部分。医疗纠纷中，患方在侵权诉讼举证中尚处于劣势，为了倾斜保护患方，2002年颁布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确要求在医疗纠纷中实行举证责任倒置，该规则的适用具有重要价值。2019年新修正的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中将之前的“医疗纠纷举证责任倒置”法律规定条款删除。我国医疗侵权纠纷的举证责任分配经历了从一般原则的举证责任分配到无条件的举证责任倒置，再到有条件的举证责任倒置，最后到废除举证责任倒置条款这样的发展历程[1]。这一重大举措对于患者、医疗机构以及我国法律体系都有着不同程度的影响。

1 医疗纠纷举证责任倒置相关概述

1.1 举证责任倒置

民事诉讼中，证明责任分配的一般原则是谁主张谁举证，即谁主张法律关系成立并生效，谁就要对法律关系存在的要件事实承担证明责任，反之亦然。根据《侵权责任法》的相关规定，在侵权纠纷中又分为过错归责原则和无过错归责原则。在过错归责原则案件中，原告承担的举证责任通常包括4个方面：侵权行为、损害后果、侵权行为与损害后果之前存在的因果关系、过错责任；被告承担的举证行为仅需证明法定的减免责事由。按照2002年颁布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（旧）第4条的相关规定，专利侵权纠纷、高度危险作业的侵权纠纷、饲养动物致人损害的侵权纠纷、因医疗行为引起的侵权纠纷等8种侵权纠纷行为属于特殊侵权，适用举证责任倒置，即被告一方当事人在举证上较原告一方更具有优势，法律规定由被告承担某些事项的举证责任，如被告无法证明，则推定原告事实主张成立，被告需承担相应的不利后果。

1.2 医疗纠纷举证责任倒置

按照2002年颁布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《民事证据规定2002》）第4条规定：“因医疗纠纷引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，我们可以看出，医疗纠纷引起的侵权诉讼是一种特殊侵权[2]，医疗机构较患者而言更具有举证上的优势，法律规定由医疗机构承担以下事项的证明责任：一是医方的诊疗行为与患方的损害结果之间无法定因果关系；二是医方本身的行为不存在过错。如医方无法证明以上2种事项，则推定患方主张的事实成立。

1.3 我国医疗纠纷举证责任倒置立法情况

1.3.1 第1阶段：医疗纠纷举证责任分配实行“谁主张，谁举证”的制度

1987年我国颁布了《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》），该《办法》规定医疗纠纷举证责任实行“谁主张，谁举证”。在《办法》中，医方没有义务提供病历等证据，举证责任的压力全部在患方身上。但在当时的法治背景之下，为医疗纠纷制定专门的法律是法制上的一种进步。

1.3.2 第2阶段：医疗纠纷举证责任分配实行举证责任倒置的制度

2002年4 月，我国颁布实施了《民事证据规定2002》，其第4条规定，在医疗纠纷诉讼中，医方需要就其不存在因果关系要件及过错要件承担举证责任。该法条在学界被普遍认同为医疗纠纷中的举证责任倒置规则，该规则也被广泛地运用在实践中，《民事证据规定2002》的颁布标志着我国医疗纠纷开始实行举证责任倒置制度[3]，是我国司法实践中追求实质公平与正义的重大进步与突破。

1.3.3 第3阶段：医疗纠纷举证责任分配实行区分类型确定举证责任的制度

2010年7 月，我国《侵权责任法》开始施行，其第7章将医疗纠纷举证责任的内容分为医疗技术、医疗伦理和医疗产品3个类型，不同的类型适用不同的举证责任规定，其中医疗伦理损害适用过错推定原则，实行举证责任倒置，而技术和产品分别适用过错责任原则和无过错责任原则。《侵权责任法》第58条列举了实行过错推定的3种情形：一是医方违反有关法律规定和诊疗规范；二是医方隐匿或者拒绝提供有关病历资料；三是医方伪造、篡改或者销毁病历资料。

2017年12 月，我国施行了《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》），其中第4条对医疗纠纷举证责任进行了适当的缓和与转移，该条规定患方在提出主张时，需要提交接受诊疗和受到损害的证据，如果患方不能提交医方存在过错、医方行为与损害结果之间存在因果关系的证据，可以依法申请医疗损害技术鉴定；医方若想反驳主张，则需要承担证明责任。《解释》考虑到了医患双方在诉讼中各自存在的举证问题，明确了医疗纠纷诉讼中的一般举证责任、证明尺度的缓和、举证责任的转移等相关制度。

1.3.4 第4阶段：废除医疗纠纷举证责任倒置，保留过错推定原则

2019年10月14 日，最高人民法院审判委员会第1 777次会议通过《最高人民法院关于修改<关于民事诉讼证据的若干规定>的决定》（以下简称《民事证据规定2020》），该《民事证据规定2020》自2020年5月1日起施行，其内容完全删除了之前《民事证据规定2002》规定的医疗纠纷举证责任倒置中的因果关系倒置和过错责任倒置的条款。

在2020年5月28日，第13届全国人民代表大会第3次会议通过了《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）。《民法典》在第6章医疗损害责任第1 220条中保留了过错推定原则，患者在诊疗活动中受到损害，有以下情形的直接推定医疗机构有过错：一是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；二是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；三是遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

2 医疗纠纷中举证责任倒置的局限性

2.1 《民事证据规定2002》中的医疗纠纷举证责任倒置

《民事证据规定2002》中明确载明：“因医疗纠纷引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。该条款明确载明在医疗纠纷案件中，医疗机构承担“因果关系”及“过错责任”的举证责任。在具体的法律纠纷中，该条款的实践也出现了问题。

2.1.1 医疗机构易出现医方防御性医疗[4]

防御性医疗也称为防卫性医疗或自卫性医疗，顾名思义，防御性医疗是指医疗机构和医疗人员在诊疗行为中，为了维护自身利益、避免医疗风险、应对可能出现的医疗纠纷及诉讼而采取的防御性措施[5]。《民事证据规定2002》的举证责任倒置的规定很容易使医疗机构的医务人员为规避司法诉讼的风险而不尽全力医治患者，采取保守治疗的手段医治患者，不利于医疗行业在医疗技术的创新发展，从而使得医疗行业停滞不前。另一方面，医疗机构采用防御性医疗会使得患者的治愈程度大大减小，进而产生患者的情绪不满，使得医疗纠纷诉讼增多。

2.1.2 浪费医疗资源

《民事证据规定2002》的举证责任倒置规定使得医疗机构在诉讼中举证责任的压力增加，在医疗救治患者的时候，医务人员会在每一个环节都小心谨慎，认真记录每一个环节的具体细节。巨大的精神消耗会造成医疗资源浪费，在我国“人口基数多，患者多，医疗资源少”的现实情况下，举证责任倒置无疑会浪费医疗资源，导致医疗机构在救治患者时还需考虑其他与救治无关的事情，进而使得局面更加紧张，进一步加剧看病难的现实局面。

2.1.3 浪费司法资源

如前所述，举证责任倒置使得患方在举证时压力大大减小，而医疗机构的举证责任则大大增加。此外，举证责任倒置的规定会使得患方在诉讼过程中的诉讼门槛明显降低，从而易造成“滥诉”的不良局面。不少患者在发生医疗纠纷时可能会首先想到诉讼是最好的维权手段，直接一纸诉状与医疗机构对簿公堂。我国基层法院的司法专业人才较少，基层法院的诉讼案件较多，在专业人员不足、压力较大的情况下，患者直接提起医疗纠纷案件诉讼，这可能会造成不必要的司法诉讼，造成司法资源的浪费。

2.1.4 不利于建立和谐的医患关系

举证责任倒置造成了患方的举证责任减小，进而不与医疗机构沟通交流，认为是医疗机构未尽到全力救治患者的义务，从而直接提起诉讼。医疗机构的举证责任有所增加，会认为自己举证不能或者举证困难，造成对患方诉讼行为的反感，进而患方与医疗机构的关系持续紧张，不利于和谐医患关系的建立，甚至情况严重的会造成“医闹”等不良事件的发生。可以说这一现象不符合现代社会的和谐发展趋势。

2.2 《侵权责任法》中的医疗纠纷举证责任倒置

2010年施行的《侵权责任法》第58条规定了附条件的过错推定的特殊情形：一是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；二是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；三是遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。该条款的核心内容是病历资料，病历资料通常是由医疗机构所掌控的，医疗机构提供不出应由其保存的相应病历资料时，由其承担举证不能的责任或者直接规定推定其存在过错。在某种程度上，这种规定与医疗纠纷的举证责任倒置殊途同归。但《侵权责任法》（2010）在具体的司法实践中也出现了一些问题。

《侵权责任法》（2010）通过列举的方法，在很大程度限制了医疗纠纷中的举证责任倒置的适用范围。《侵权责任法》实施后，实际上采用举证责任倒置的情况少之又少，这种规定可能会导致经济条件不好的患方增加举证的付费成本。患方必须预先交费才能进行医疗损害技术鉴定，但是患方的经济承受能力远远小于医方，这样就造成了诉讼的不对等。由于患方较之以前，其举证的难度会有所增加，导致其对诉讼产生了畏难心理，从而利用“医闹”来维护自身权益，加剧了患方与医疗机构的紧张关系。

3 医疗责任中举证责任倒置条款被废除的社会意义

2019年10月14 日，最高人民法院审判委员会第1 777次会议通过的《民事证据规定2020》完全删除了之前的“因医疗纠纷引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”条款。但是在《民法典》中的侵权责任法仍规定了3种特定情形的过错推定。在新法颁布的情况下，医疗责任举证倒置条款被废除这一重大举措对于患者、医疗机构、社会以及我国法律体系都有着不同程度的影响。

3.1 对于患者的影响

《民事证据规定2002》将医疗纠纷引发的特殊侵权纠纷中的因果关系和过错责任倒置给医疗机构。现在将这一条款废除，在举证责任等方面会对患者造成不同的影响。

3.1.1 加重患方举证责任

新的《民事证据规定》删除了因果关系、过错责任的举证责任倒置规定，这意味着患方在以后的医疗纠纷侵权案件中将要承担这两方面的举证责任。换言之，要是患方提起医疗纠纷诉讼，举证不能将会承担败诉的风险。在现实情境中，患方通常是不精通法律条款的，也不知道如何举证，在专业知识要求极强的医学领域也不掌握相关医学知识，在删除条款的不经意间会加重患方的举证责任。

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3.1.2 给患者提供其他途径解决医疗纠纷

实际在医疗纠纷发生时，提起诉讼并不是解决纠纷的唯一手段。在患方举证责任加重的条件下，患方可以选择其他途径与医疗机构解决相应纠纷。医院内部组织调解、第三方调解、医疗事故鉴定都是在现实情境中较为常见的解决途径。相较诉讼而言，调解更具有灵活性，调解的时间成本更低，且利于医患双方更好的交流，避免了对簿公堂的尴尬，也在很大程度上降低了诉讼经济成本。

3.1.3 有利于加强对医务人员的理解

患方在就医时，秉承的理念肯定是医务人员可以为他们除去病痛，出现医疗事故是不可预见的事实，因为医学是一门不可预知的科学。医务人员被社会大众称为“白衣天使”，他们具有专业知识，初心是为了救死扶伤，2020年的新冠肺炎疫情涌现了一批又一批的抗疫英雄，也提升了社会大众对医务人员的崇高敬意。举证责任倒置条款的废除使得当患方与医疗机构发生医疗纠纷时，能够冷静思考，患方与医疗机构的有效调解会加强其对医务人员的理解。

3.2 对于医疗机构的影响

3.2.1 加强资料的保存

虽然《民事证据规定2020》废除了举证责任倒置的条款，但是《民法典》侵权部分仍保留了医疗纠纷案件中过错推定原则的适用，这就约束了医疗机构在救治患者的过程中必须遵循法律、行政法规及相应规章的规定，也会注重患者相关资料及病历的保存与书写，以进一步提升医疗技术和规范医疗程序，更好地为患者服务。

3.2.2 更好地救治患者

3.2.3 加强专业医疗知识的学习

医疗纠纷举证责任倒置条款的废除，会引起医疗机构管理者对患者服务的重视。医疗机构建立的目的不是为了与患者进行诉讼，而是治病救人。管理者会在医疗机构内加强对本机构医务人员的培训，促进医务人员专业知识的学习与积累。

3.3 对于社会的影响

3.3.1 减少医疗纠纷诉讼与合理利用司法资源

医疗纠纷举证责任倒置条款的废除使得患者不再依赖于单纯的诉讼手段去维护自身合法权益。在实践中，更多的患方会选择非诉手段（调解）来解决自己遇到的困难。通过这种非诉方式解决医疗纠纷，无疑会减少医疗纠纷诉讼，进而减轻法院审理此类案件的负担，将更多的司法资源利用到更需要的诉讼中去。另一方面，还会使得现实诉讼实践中的司法资源得到更优的配置，一定程度上降低司法资源紧张的局面。

3.3.2 增强医患交流并促进和谐医患关系

医患关系一直是现代社会发展的一大难题，医患关系紧张的实质就是双方缺乏交流沟通。举证责任倒置条款废除的情况下，在患方需要举证的前提下，自然会与医疗机构加强联系，增进双方的交流与理解，缓解紧张的医患关系。

3.3.3 多元化解决医疗纠纷以促进我国医疗行业持续发展

医疗机构的医务人员在举证责任减免的情况下，会在工作上消耗更多的精力与时间。举证责任倒置条款的废除给医疗纠纷的解决提供了多元化的解决方案。专业的人做专业的事情，医疗行业是需要多次临床实践与理论的结合才能得到业务的发展。医务人员减少在医疗纠纷中的消耗，从而将精力与时间倾注在专业医疗领域，必然会在日积月累的实践中收获成果，在自己研究的领域有所创新，这有利于促进我国医疗行业的稳定与发展。

3.4 对于我国法律体系的影响

我国法律最重要的原则就是“平等”原则，在医疗纠纷诉讼中，医患双方是处于原被告地位的，是处于平等诉讼地位的。尽管患方在举证责任中会被视为处于弱势地位，但是现代社会群体的强弱划分并不是绝对的，法律不能保证给予所有的弱者以特别保护[7]。另一方面，从专业的法律人格来分析，患方是属于自然人，而医疗机构是属于法人组织，相比较而言，在经济、技术等方面患方处于劣势地位是毫无疑问的。举证责任倒置条款的废除在很大程度上就解决了这一局面的困境，体现了法律中的“平等”原则，对贯彻我国法律精神，完善我国法律体系具有重要意义。

4 医疗纠纷中举证责任倒置条款的思考

医疗纠纷举证责任倒置条款从产生到废除都有着反对与支持的声音。法律是一把双刃剑，没有任何一部法律会被社会群众全体接受，法律的特征之一就是强制性。社会上的利益集团都代表着各自不同利益，医疗举证责任倒置的条款产生会侵犯到一部分的利益，反之废除也会侵犯到另一群体的利益。对于医疗纠纷举证责任倒置条款被废除持有以下几点思考。①医疗举证责任倒置条款，因医疗纠纷引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任而被明文删除，这是我国法律适应社会发展的表现，未来医疗纠纷案件将更趋于理性与完备，有利于为医患双方营造更和谐的环境。②举证责任倒置条款被废除以后，医方举证责任明显减小，医疗机构应当提升医护人员的医疗素质和医疗法律素养，定期开展对医护人员的法律培训，加强医疗机构及其医务人员的证据意识，在医院内部成立相关法律部门，吸纳医学、法学相结合的人才，预防防御性医疗行为的产生。③法律移植是一种很有效的完善国内法的方法，德国医疗纠纷主要有表见证明原则、证明责任转换原则和妨碍证明原则；美国法大多适用“事实本身说明过失”规则；日本法采用大概推定原则。可以通过移植、借鉴外国在医疗纠纷中的制度与思想来完善我国医疗纠纷的法律制度。④有限制地让政府权力介入医疗侵权案件中，监管相关医疗机构的规范行为，加强医院的基础设施建设，完善相关医疗保障体系。