1例免疫耐受期慢性乙型肝炎患者诊治体会

王箭焱 邹必英

九江市中医医院肝病科 (江西 九江， 332000)

1 病例资料

患者，男，37岁，农民。因慢性HBV携带20余年就诊。现病史：患者1月前首次至我科门诊就诊示肝功能正常，HBV DNA 7.97×107IU/ml，无明显特殊不适，予以苦参素胶囊及中药汤剂口服2周。今日来我科复诊查肝功能正常，HBV DNA 2.56×108IU/ml。刻下症见：神情焦虑，时有胁肋不适，肢倦乏力，腰膝酸软，无口干、口苦，无恶心、呕吐，纳尚可，大便调，小便稍黄，寐可。舌质偏红，苔薄微黄，脉沉弦。既往史：慢性乙型肝炎“大三阳”20余年。家族史：其父亲、兄弟姐妹等6人有慢性乙型肝炎病史，父亲及两兄弟均因肝癌约40岁去世。查体无明显异常。查肝功能示：ALT 28 U/L，AST 26 U/L，肾功能及血糖均正常，HBsAg(+)，HBeAg(+)HBcAb(+)，HBV DNA 2.56×108IU/ml。肝脏瞬时弹性纤维检测值示 3.9 kPa。上腹部CT扫描示肝脏形态大小未见明显异常，包膜光滑，脾脏无肿大，右肾小囊肿。中医诊断：肝着病-肝郁邪伏、脾肾两虚证；西医诊断：1、慢性HBV携带者；2、右肾囊肿。

治疗经过：口服恩替卡韦分散片抗病毒治疗；中医治法以补肾健脾为主，清化湿热为辅。方用补肾蠲毒方(本科协定方)随证加减。药物组成：巴戟天、菟丝子、枸杞子、肉苁蓉、黄芪、山药、苦参、虎杖、黄芩、赤芍、胡黄连、僵蚕、皂角刺、郁金、麦芽等。同时予以康艾注射液及苦参素注射液静脉点滴。患者诉精神舒坦，无肢倦、胁肋不适等症。6周后复查肝功能示：ALT 56 U/L、AST 32 U/L、HBV DNA 8.03×103IU/ml。后坚持服用我科院内制剂补肾蠲毒浓缩丸、苦参素胶囊与恩替卡韦分散片。4周后门诊复查示：ALT 42 U/L、AST 42 U/L、HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)、HBV DNA<5.00×102IU/ml。后多次门诊复诊，肝功能均正常，HBV DNA低于检测下限。

2 中医辨证

中医认为HBV为“疫毒”之邪，是一种湿热性邪毒，具有传染性。当人体感染HBV后，疫毒即损伤正气，正气亏虚，阳气不振，抗邪无力，正不胜邪，正邪不能相争，疫毒内蕴不能外达或清除。尤其是母婴传播，或自幼感染疫毒者，损伤肾气，以致先天受损，后天不足，正气无力抵抗邪气，若长久侵蚀和隐袭人体正气，遂致变生他病。遵循中医学正邪理论，慢性乙型肝炎(CHB)患者的免疫耐受机制似可判定为正虚邪实，正不胜邪，恋伏血分。人体之元气与正气均源于肾，正气包括了人体的肾气、阳气和抗病能力，亦即现代医学所说的免疫力或免疫功能。邪气，泛指一切致病因子，针对HBV来说是湿热邪毒。HBV感染所致免疫耐受，便是人体正气不胜疫毒侵犯所引发病变的相持阶段，也是疫毒不易清除的重要阶段和主要原因[1]。湿热毒邪内侵，留滞不去，是本病的主要发病机制。而且病变常累及肝、脾、肾三脏。临床证候复杂多变，往往先由湿热之邪蕴蒸肝胆而致疏泄失司，脾胃阻遏而使运化失常，病势绵延，久而气血失和，阴阳失调。病情反复，正气日损，肾精暗耗。所谓“五脏之伤，穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳”,即“久病伤肾”之说。故可认为肾虚是CHB发病的重要病因[2]。该患者属HBV病毒携带，临床症状轻微，因病情缠绵，病程较长，感染HBV持久，暗耗肾精，即所谓“五脏之真，惟肾为根”。且本病多湿重热微，湿为阴邪，易伤阳气，轻则脾阳不运，重则脾阳不振，暂则脾病而已，久则肾阳亦虚。所谓“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫”。易表现为肾精肾气亏损，湿热未尽之象。结合患者肢倦乏力、腰膝酸软、舌质偏红、苔薄微黄、脉沉弦等表现，故辨证为肝郁邪伏、肾虚脾弱[3]。《素问·阴阳应象大论》提到：“治病必求于本”。肾虚，湿热毒邪恋伏于肝是该病的主要病因病机，故确立以补肾为主，清化湿热为辅的治法。

3 体会

免疫耐受期是HBV感染的重要时期，其特点是血清 HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA载量高(常>2×106IU/ml),但血清ALT水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。综合该患者的病史、体征及相关辅助检查结果，正处于免疫耐受期，此时给予抗病毒治疗，常应答不佳。由于该患者癌变风险高，恐日久生变，故果断给予治疗干预，施治过程理法正确，中西药物配合得当，药中肯綮，终获理想疗效。乙型肝炎免疫耐受期在中医肝病领域近几十年来的研究已日臻深入，国内补肾学派以著名中医肝病学家王灵台为代表，提出补肾为主、清化为辅的著名论点，以此为引导，各地开展了大量临床与实验研究，取得许多有价值的研究成果。我科近五年来收治各年龄段的免疫耐受期CHB患者300余例，辨证施治给予补肾健脾为主，清化湿热为辅的治法，其总体疗效满意。本病正虚邪恋，病程缠绵，临证当仔细思辨，明辨正气(肝、脾、肾)与邪气(HBV湿热毒邪)之轻重，组方遣药，小步慢进，权衡人、证(病)、药三者之协调配合，徐图功效，假以足够之时日，随证加减，有望正气渐复，病邪渐衰，方可求得理想之疗效。 以补肾法为主治疗SHB的实验与临床研究历时20余年，初步验证了补肾法治疗CHB，衷中参西，言之有理，用之可验，为中医药治疗CHB开拓了新的途径。本案病机特点与治法方药一脉相承，切中要害，临床疗效逐步显现，也可反向推论理法方药的正确性，循此途径，有利扩大样本深入推进临床研究，2019年中国慢性乙型肝炎防治指南针对抗HBV适应症的进一步修订，也印证了中医在该领域治病思想的正确性。