徐春军教授治疗原发性肝癌经验浅析

刘 丹 王 琮 李牧婵 李 婷 郑鑫卓 徐春军△

1.首都医科大学附属北京中医医院肝病科 (北京， 100010) 2.首都医科大学附属北京中医医院儿科 3.北京中医药大学

原发性肝癌在我国常见恶性肿瘤中排名第4，同时在肿瘤致死病因中高居第2位[1,2]。本病起病隐匿，并发症多，致死率高，严重影响患者身体健康及生活质量。西医治疗以肝切除术、局部消融、TACE、肝移植、免疫治疗等为主，中药辅助治疗可减轻相关副作用，延长生存期，缓解症状，提高生活质量[3]。徐春军教授师承肝病大家关幼波教授，从事中医肝病临床工作30余年，擅长治疗病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝恶性肿瘤等肝脏疾病，临床诊治原发性肝癌经验丰富，疗效确切，笔者有幸跟随徐老师学习，收益颇丰，现总结徐春军教授临证经验如下。

1 原发性肝癌的病因病机

原发性肝癌属西医病名，祖国医学无对应病名，结合症状多认为其归属于“肝积”“癥积”“胁痛”“黄疸”“积聚”等中医病名范畴[4]。《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足而后邪气居之”。肝癌发病之根本病因多归于虚损成积，虚、瘀、痰、毒贯穿疾病始终，毒邪为发病关键[5]。湿热之邪从血分入侵，侵袭肝脏，肝病传脾，脾虚痰浊内生，中焦乃气血生化之源，中焦受损，加之湿热之邪伏于血分，耗气伤津，气血津液日渐亏虚，气血运行无力而生瘀，久之痰瘀互结，毒邪自生，痰瘀毒胶结于肝，积聚成癌块，因病致虚，因虚致病，两者互为因果，循环往复。综上，其病位以肝脾为主，病机以肝脾亏虚，痰瘀毒结为主。

2 徐春军教授的学术思想

2.1 病证结合，衷中参西 病是对疾病发展全过程特征及规律的概括，证是对疾病某一阶段特征及规律的概括，辨病可从整体把握疾病本质，辨证可把握疾病动态变化，病证结合既可把握疾病共性，又能把握个体特点[6]。通过现代医学手段明确诊断原发性肝癌进行辨病以把握总病机，通过中医望闻问切收集四诊资料辨证以把握病位、病性及病势。早期肝癌患者常为体检发现肝脏肿块进而明确诊断肝脏肿瘤，临床多无典型症状及体征。徐教授结合多年临证经验，支持宏观辨证与微观辨证结合的辨证思路，即在中医思维指导下对相关辅助检查进行辨证，血常规、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫学指标、影像学检查、病理结果等均可在一定程度上认为是中医望诊的延申[7]。有症可辨时当以宏观辨证为主，主要参考四诊资料；无症可辨时则主要采用微观辨证，重点关注辅助检查结果，同时可结合舌脉资料以判断证候，了解病性及病位指导治疗。甲胎蛋白偏高，考虑以邪实为主，辨证多属湿热内盛、气滞血瘀[8]。肝脏弥漫性增大，门静脉存在癌栓多辨证为湿热内蕴，病灶体积偏小、数目偏少多辨证为脾虚湿困[9]。此外血常规、生化、病毒含量等慢性肝病指标同样可辅助辨证，肝功能指标偏高，肝炎病毒复制活跃时多认为以邪实为主，辨证多属湿热内盛，血红蛋白、血清白蛋白偏低时多认为以正虚为主，辨证多属肝肾亏虚。

2.2 脏腑为纲，气血为目 徐春军教授强调在治疗慢性肝病时由需注意“调理肝肾脾，中州要当先”。在八纲辨证基础上加用气血辨证。

从形态学角度，癌块位于肝脏，可转移致肺、骨、肾等诸多脏器，病位当在肝。但从中医整体观念出发，其病位不止于肝，可涉及脾肾。从五行生克角度而言，肝木易克脾土，肝病多影响脾胃。张仲景《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。亦可支持治肝需治脾的理念。肾为一身阴阳之根，久病多及肾，肝癌日久耗阴伤阳，必损肾之阴阳，同时乙癸同源，肝之精血不资先天，肾脏必损。肾主骨，肿瘤常转移至骨，肾主水，腹水内停均是肾损例证。

气血为构成人体的基本物质，人体的病理状态均可反映于气血，详查气血可辨病机，故此关幼波教授认为气血辨证与八纲辨证同等重要，并提出十纲辨证[10]。肝主疏泄，肝病多气滞，气为血之帅，气滞则血瘀，同时气滞可影响水液代谢而生湿生痰；血瘀影响新血生成而致血虚，血为气之母，血瘀又可导致气虚及气滞。晚期肝癌患者从症状上多气短乏力、水饮内停，从客观指标上白蛋白减少、凝血因子缺乏，均是气血亏虚之征。此外部分肝癌患者面色黧黑，皮肤可见蜘蛛痣，腹壁脉络曲张，为气滞血瘀之象。

血可濡养诸脏器，气促进脏腑功能运转，气血不调可影响脏腑功能。同时肝藏血，脾统血，心主血，脏器功能又可影响气血。因此徐教授在辨证过程中强调脏腑辨证与气血辨证相结合，脏腑辨证为纲定病位，气血辨证为目定病性，两相结合定病机，将诸多症状体征化繁为简，有助于医者提纲挈领把握核心病机。

2.3 未病先防，分期论治 早期肝癌症状多不典型，正气尚足，手术治疗仍是主要治疗手段，术后肿瘤复发是五年生存率的瓶颈，故术后患者需注意定期复查警惕肿瘤复发[11]。术前患者，中医治疗以驱邪为主，扶正为辅，着力于解毒散结；术后患者正气受损，癌块已去，然而毒邪生成坏境未变，需在补益气血基础加以活血化痰祛湿，合并肝硬化患者注意祛瘀通络。中期肝癌患者多以局部治疗为主，如TACE、射频消融等。此期治疗需注意扶正祛邪并重，一方面癌块仍有进展或复发风险，另一方面患者多有癌痛、纳差、恶心等不适，其核心病机不离虚、瘀、痰、毒，处方应注意补益肝脾肾与解毒祛瘀化痰比重，同时加以对症之药缓解症状。晚期肝癌患者多处于恶病质状态，癌痛剧烈，大量腹水，生活质量极差，生存期短，此期治疗重在减轻症状，尽量提高患者生活质量。其证型以肝肾阴虚及脾肾阳虚为主，治疗以扶正为主，或补益肝肾，或温补脾肾，兼以活血止痛、补气利水、利湿退黄。

3 临床应用

徐教授根据原发性肝癌的发病不离“虚、瘀、痰、毒”的理念，在临床实践中总结出经验方抗肝癌1号方，其具体药物组成如下：生黄芪、白花蛇舌草各30 g，党参、炒白术、黄芩、藿香、当归、醋白芍、枸杞子、黄精各10 g，炒酸枣仁、泽兰各15 g。李牧婵[12]等人通过临床研究证明该方可明显提高肝癌患者生活质量。

3.1 方药分析 生黄芪与党参共为君药，二者归肺脾经，其味甘性平，均为补气之要药。黄芪大补脾气，脾健则气血生化有源，正气自足，气足助水行，入肺经更添提壶揭盖之功。党参甘补而平，不滋不腻，亦入脾经，同时兼具补血之功，与黄芪相合共奏补益气血之功，养正则积自除。炒白术、黄芩、当归、白芍为臣药，起健脾燥湿，养血柔肝之功。炒白术与黄芩为徐教授治疗肝癌常用对药，白术甘温补气，燥湿健脾，黄芩味苦性寒，清热燥湿，两者相合脾健、热清、湿除。当归为补血活血要药，一药而气血同调，且当归兼滑肠之性，在晚期肝癌患者之中有助于毒邪从大肠而出，有助于肝性脑病的预防与治疗。白芍味酸入肝脾经，《本草新编》赞其“大滋肝中之血”，与当归相合取四物汤之义，加之醋制，直补肝之精血。徐春军教授秉持体用同调治肝病的理念，归芍相配，肝体得养，肝用方健，气机一调，瘀血自去。痰为水液代谢失常所生之病理产物，徐教授强调肝病之痰以无形之痰为主，正气足，气机调，瘀血去，水液代谢复常则痰浊之邪随之而消，故全方虽无一味化痰之药，但合之祛痰之功强。藿香、泽兰、枸杞、黄精、炒酸枣仁、白花蛇舌草为佐药。藿香气味芳香入脾，化湿醒脾，助党参、白术健脾。泽兰通肝脾之血，活血不伤血，助白芍生新血之力。黄精、枸杞入肝经，补益肝体，滋而不腻。本方取酸枣仁补肝血之功。白花蛇舌草可清热解毒，现代药理认为其可抗肿瘤，本方取其解癌毒之效。

3.2 兼症治疗 肝水：脾虚不能运化水液，加之气虚水停，此外痰瘀互结阻络，血不利则为水，故水停于腹。徐教授治疗此类患者常重用生黄芪，最高剂量曾达120 g，气为血之帅，气足血行，气足津液代谢复常，此外黄芪归肺经具提壶揭盖之力，一药三用。徐教授强调见水勿单纯治水，需着眼于气血，加丹参、赤芍，助泽兰活血利水之功。大量腹水时，亦可在配伍得当基础上适当加用大腹皮、抽葫芦、通草、泽泻等利水之品。

黄疸：《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰“脾色必黄，瘀热以行”。其病位不离肝脾，发病关键在于痰湿瘀热结于胆道。徐教授秉承关幼波学术思想，强调“治黄先治血”“治黄要治痰”。结合肝癌的核心病机之一为“毒”，故治疗肝癌相关黄疸时，着力于祛湿、化痰、祛瘀、解毒。常选用茵陈、藿香、茯苓等化湿利水，橘红、贝母、半夏等化痰通络，选用白茅根、益母草、赤芍等活血利水，选用草河车、秦皮、五味子等解毒，再酌加郁金、金钱草、虎杖等利胆退黄之品。

癌痛为影响肝癌患者生活质量的主要主要症状之一，一般可归于不荣则痛或不通则痛，本病虚实夹杂，两者兼有。气血两虚不荣肝体而痛；痰瘀阻滞，血络不通而痛。徐教授临床常在辨证基础上适当加大黄芪、党参、当归用量，补益气血以荣养肝体；加杏仁、橘红理气化痰通络；加丹参、桃仁、红花、延胡索等活血通络止痛。《神农本草经》言白芍“主邪气腹痛，除血弊，破坚积”，与当归相合取当归芍药散治腹中诸疾痛之意。

3.3 身心并重 肿瘤的诊断对于患者常是巨大打击，此外肿瘤患者前期花费巨大，经济压力亦加重患者心理压力。《医学入门》言“所处顺，则性情和气血易调，所处逆，则气血郁”。情绪异常可加重病情，影响疾病预后，严重时患者甚至因丧失求生欲望而发生悲剧事件。徐教授临床主张身心并重，关注患者情绪状态，虽然平素门诊量大，工作繁忙，但对于情绪不佳的患者一定耐心疏导，鼓励身体允许的患者回归社会，并再三叮嘱家属照顾患者情绪，尽量增加患者的生活幸福感。在处方用药中也会酌加疏肝理气之品，如合欢皮、香附、佛手等调畅情志，同时在保证疗效的基础上尽量选用价位偏低的药物，尽已所能减轻患者经济压力。

4 验案举隅

患者，女性，66岁，2019年12月16日初诊。主诉：乏力伴右胁不适1月余。患者体检发现慢性乙型病毒性肝炎(CHB)20余年，规律服用恩替卡韦抗病毒治疗9年余。2年前腹部超声提示肝硬化、肝部肿块，AFP>1 000 ng/ml，于外院住院明确诊断肝恶性肿瘤，行手术及介入治疗(具体不详)，术后复查血常规、AFP及肝功能正常，后患者遵医嘱服用抗病毒药物及靶向药物(具体不详)。1月前患者无明显诱因出现乏力、右胁肋部不适，半月前于外院复查，血结果：WBC 1.93×109/L，HGB 110 g/L，PLT 93×109/L，Alb 29 g/L，AFP 2 784 ng/ml，HBV-M提示“小三阳”，HBV核酸检测阴性，肝功能及胆红素正常，腹部CT提示多发转移癌，大者直径约11 mm，肝癌术后改变，为求中医治疗于我科就诊。无其他慢性肝病病史。现症见：右胁不适，气短懒言，周身乏力，夜间皮肤瘙痒，纳少眠差，二便可。舌淡苔薄白少津，脉沉弦。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎-肝炎肝硬化、原发性肝癌。中医诊断：积聚，辨证：气虚血滞，痰瘀互结证。治以补气扶正，化痰祛瘀，方药：生黄芪80 g，茯苓、白花蛇舌草、焦三仙、炒酸枣仁、白茅根各30 g，泽兰15 g，炒白术、杏仁、橘红、黄芩、当归、阿胶珠、垂盆草、苦参、半枝莲各10 g，14剂，1剂/d，水煎服，分两次温服。

2019年12月30日二诊：患者乏力明显减轻，夜间无瘙痒，睡眠质量较前进步，纳一般，二便可，舌脉同前。将上方炒白术加至15 g，加党参10 g，去苦参，14剂，煎服法同前。

2020年1月13日三诊：患者精神可，偶有腰膝酸软，纳眠可，二便可，舌脉同前。复查血常规提示WBC 3.0×109/L，HGB 120 g/L，PLT 105×109/L，肝功能提示Alb 35 g/L。于上方基础上加续断10 g，28剂，煎服法同前。嘱患者保持心情愉悦，饮食上可增加蛋白摄入。

按语：该患者原发性肝癌诊断明确，既往曾行手术及介入治疗，正气受损未及时调整，邪毒积聚，现肝脏新发转移瘤，目前正虚邪实并存，治疗上当以扶正驱邪并重，以抗肝癌1号方加减，生黄芪80 g大补肺脾之气，与当归、阿胶珠相合气血双补，与炒白术、茯苓相合补土生金。杏仁、橘红为常用对药可理气而化无形之痰。炒酸枣仁养血安神，同时补益肝血。泽兰、白茅根活血祛瘀，苦参、垂盆草清热利湿，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，此六药相合湿热瘀毒得消。此例晚期肝癌患者，转移灶多，其重点在于缓解症状，提高生活质量，经治疗后症状明显减轻，恢复生活信心。