局部晚期宫颈癌的放射治疗

张 芳

（联勤保障部队第九八三医院肿瘤放疗中心，天津 300142）

宫颈癌（cervical cancer）是女性的高发恶性肿瘤之一，严重威胁女性健康。研究显示[1]，宫颈癌死亡率在女性肿瘤中居第2位，且多数患者确诊时以处于中晚期，失去最佳的手术时机。目前，临床对于中晚期宫颈癌患者，主要遵循控制局部病灶，防治远地端转移，延长生存期，改善生活质量的治疗原则。目前，局部晚期宫颈癌患者治疗以放射治疗为主，可获得一定疗效。但周围正常组织器官的毒副反应限制了常规放射剂量的进一步提高。随着不断的发展，提高靶区放射剂量、降低周围组织剂量的放射技术也日益成熟，现就局部晚期宫颈癌体外照射和近距离照射治疗研究综述如下。

1 体外照射治疗

1.1 二维体外照射 当前，临床二维体外照射治疗以骨性标志确定靶区。局部晚期宫颈癌放射常规推荐全盆设野前后照射或四野箱式照射（40～45 Gy）后腔内照射补量。全盆射野可对亚临床病灶给予一定照射剂量，使肿瘤明显缩小，为后期的腔内照射和止血奠定良好基础。增加常规照射剂量至50 Gy，会增加并发症发生率。在张宁等[2]研究显示，患者经传统二维体外照射（45～50 Gy）后严重并发症发生率增至15.00%。刘亚洲等[3]对于局部晚期宫颈癌患者采用全盆照射后缩野照射，总剂量为54～70 Gy，随访发现局部复发率、5年无病死生存率以及晚发Ⅰ～Ⅱ级反应（膀胱、阴道和小肠）发生率均增加。在Torre LA等[4]研究显示，前后照射与箱式照射治疗局部晚期宫颈癌，虽然可一定程度减少小肠受量，但设野不饿能更好的包完肿瘤边界，会增加局部失败率的风险。

1.2 三维适形放疗 三维适形放疗（Three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）与传统体外照射技术比较，在宫颈癌各个时期治疗方面具有显著优势，且已经广泛应用于局部晚期宫颈癌治疗。贾彦召等[5]研究显示，3D-CRT技术在治疗宫颈癌时，应用侧野照射可减少直肠、膀胱的受照射剂量。同时选择4个规定适形野照射与前后野照射比较，肠道并发症发生率显著降低。在Patankar SS等[6]的研究随机对比了传统治疗和3D-CRT晚期宫颈癌近期疗效和远期并发症情况，结果显示3D-CRT治疗患者直肠反应、膀胱反应率均小于传统治疗患者，且随访2年3D-CRT患者轻中度放射性直肠炎和膀胱炎发生率12.45%、10.00%，均低于传统治疗患者的37.56%、29.10%。刘培培等[7]研究分别采用3D-CRT和二维放射治疗56例宫颈癌患者，结果显示3D-CRT肿瘤控制率、处方受照射体积与二维放射治疗效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。同时3D-CRT治疗小肠正常组织并发症发生率为2.45%、膀胱为12.51%，均低于二维放射治疗患者的5.00%、20.10%，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，局部晚期宫颈癌采用3D-CRT技术放射治疗，盆腔不同区域和淋巴结引流区均可得到足够照射剂量，与传统二维体外照射治疗对比，发现可有效减少小肠、直肠、膀胱受量，进一步降低可肠、膀胱、直肠的不良反应发生率。王承伟等[8]研究中纳入680例局部晚期宫颈癌患者，随机分为3D-CRT组和二维放疗组，结果显示3D-CRT组患者5年生存率、肿瘤完全缓解率、部分缓解率以及疼痛缓解率均高于二维放疗组（P＜0.05），3D-CRT组患者未发现严重不良反应。由此提示，3D-CRT治疗局部晚期宫颈癌具有显著的疗效，可降低直肠、膀胱的毒副反应，且可延长患者生存期，但远期疗效尚未完全明确，需要临床进一步的深入研究。张基永等[9]利用实施肿瘤跟踪的放射治疗系统对12例身体状况不耐受或不接受腔内照射的患者进行全盆腔（50 Gy）放射治疗后3D-CRT加量（25～30 Gy），随访2年，结果发现1年无局部复发生存率和远端转移均高于2年（P＜0.05）。在治疗期间1例发生皮下脓肿，4例出现急性腹泻，1例出现远期直肠放射损伤。由此，3D-CRT对照射剂量的要求，符合肿瘤放射物理学原则，且临床不良反应少，应用安全可靠。

1.3 静态调强放疗 静态调强放疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）是新型治疗技术，应用于宫颈癌的治疗时间较短，但具有较大的发展潜力。IMRT属于3D-CRT的一种，可实现靶区与各处辐射野相一致，并可随肿瘤形态、性质变化，实施不同照射剂量和关键组织的限制剂量。运用先进的计算机技术，将肿瘤和关键组织位置、组织不均匀性、照射量等相关指标仅反复进行迭代运算，最终得到每个照射野束最佳的强度分布，实现实际体内空间剂量分布最大化接近医生处方剂量。IMRT空间剂量的准确运算，实现了单个辐射野内有效剂量分布，提高治疗精确度。同时IMRT与常规放疗和3D-CRT比较，一定程度可精确靶区剂量，减轻正常组织照射剂量，特别是在直肠、小肠和膀胱位置更明显。毛世华等[10]研究中对74例局部晚期宫颈癌患者分别采用IMRT（10个非共平面照射野）与传统二维放射（常规2野）治疗，结果显示IMRT患者靶区剂量61.50 Gy，小肠、膀胱、直肠平均照射体积为96、68、39 cm3，而传统二维组（靶区剂量50.81 Gy）686、360、90 cm3。由此提示，IMRT可明显改善小肠、直肠、膀胱的受量。在Mazeron R等[11]报道中采用IMRT技术的小肠、直肠、膀胱照射大于45 Gy剂量体积百分比均低于常规技术（P＜0.05）。陈艳等[12]分别对90例宫颈癌患者采用常规箱式计划、IMRT以及三维适形计划治疗，随访结果显示INRT正常器官处方剂量为92.03%，低于常规箱式和三维适形计划，且小肠、直肠和膀胱位置处方剂量均下降，分别为30.00%、30.00%、33.00%。齐曼等[13]研究纳入130例宫颈癌患者，分别采用MRT和二维放疗计划，结果显示IMRT治疗患者5年无进展生存率为64.89%，高于二维放疗的44.33%（P＜0.05），但是1、2、3、4年无进展生存率与二维放疗比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此IMRT治疗宫颈癌可提高宫颈癌患者远期生存期率，但还需要更多长期的研究证实。

1.4 旋转调强放疗 旋转调强放疗（intensity-modulated are therapy，IMAT）可减少肿瘤周围正常器官和组织受照射剂量，充分体现靶区良好的适形度特点。目前，弧形容积IMAT技术应用最广泛，和固定野技术比较，是在机架等中心旋转照射的同时，可改变多叶准直器射野形状，即对加速器输出剂量率进行改变，实现在完全不同射野方向上进行线束调整，表现最理想计划，具有最显著的计划质量和实施效率的可行性。阴骏等[14]研究比较了IMAT与IMRT计划的适形性和均匀性，发现IMAT用于治疗宫颈癌可比IMRT减少8 min，并可降低治疗中正常器官位置移动造成的风险。还有研究显示，容积IMAT肿瘤控制率与常规野IMRT基本相当，但容积IMAT不良反应发生率较低，具有降低不良反应和保护器官的优势。

1.5 图像引导放疗 图像引导放疗（image-guided radiotherapy，IGRT）是继3D-CRT和调强放疗之后发展起来的技术，是通过先进的影像设备在放疗过程中对肿瘤和正常器官进行实时监控，并可依据不同次放疗器官位置变化，有效调整治疗计划，充分体现对照射野的适形性，使放射治疗更精确化。金红艳等[15]对31例局部晚期宫颈癌进行90次CT扫描，治疗前60次，在线匹配后验证扫描23次，头、脚、前后和左右方向的摆放误差均显著减少（P＜0.05），提示IGRT用于宫颈癌放射治疗可减少并修正患者摆位误差，降低和预防肿瘤靶区脱靶现象，有效缩小临床靶区外扩。孙小梅等[16]研究采用IGART与IMRT治疗晚期宫颈癌，结果自适应放疗对直肠、膀胱、腹腔照射剂量分别为20.00%、13.00%、7.00%，低于IMRT的45.00%、22.00%、13.00%（P＜0.05），表明IGART不仅可增加照射剂量，还可降低危及器官的受照量，进一步降低膀胱、直肠照射体积。因此，IGRT技术治疗局部晚期宫颈癌可减小体位摆放误差，增加照射剂量，降低正常器官的受照量，但临床还需要不断的进行研究验证。

2 近距离照射治疗

近距离是宫颈癌放射治疗的一部分，主要包括腔内、组织间照射，腔内照射治疗是将放射源密封直接放入人体官腔内，后将放射源直接插植肿瘤组织间进行照射。

2.1 近距离治疗的放射源 目前，腔内常规治疗宫颈癌采用γ 射线放射性核素60钴（60Co）、137铯（137Cs）、192铱（192Ir）等作为放射源[15-17]。随着不断的发展锎（252Cf）诞生，252Cf是一种人工放射性同位素，可发射中子射线，和常规γ 射线比较，其生物和物理特性不同。中子射线相较常规射线生物效应高，对细胞杀伤力大，具体表现为致死性损伤，难以修复[18]。同时具有氧增比率低的特点，对乏氧癌细胞具有较高的抑制作用。此外，不同时相内细胞增殖对快中子的放射敏感性基本相似，均具有较高的敏感性，可有效提高恶性肿瘤细胞杀伤性。最后在组织内运行距离短，可实现集中杀灭肿瘤细胞，减轻对正常组织的影响，预防并发症的发生。Tuntipumiamorn L[19]等研究中，分析不同腔内放射源治疗Ⅰ～Ⅲ期宫颈癌的生存率，结果Ⅲ期252Cf治疗宫颈癌患者5、10年生存率分别为70.89%、64.60%，高于60Co治疗的43.56%、41.89%和137Cs治疗的57.67%、51.30%（P＜0.05）。在王嘉琪等[20]的研究回顾性分析98例局部晚期宫颈癌患者，采用252Cf和192Ir分别联合体外照射治疗，结果显示252Cf治疗宫颈癌患者肿瘤控制率为93.11%，高于192Ir的89.11%（P＜0.05）。在刘艳等[21]的研究应用252Cf腔内治疗联合体外放射治疗宫颈癌患者3年总生存率为89.76%、无病复发率为87.81%，且在治疗过程中不良反应发生率为9.37%，其中5例为轻微放射性直肠炎，4例为放射性膀胱炎。由此可见，腔内放射治疗效果确切，可提高患者生存率，且临床不良反应少、轻微，应用具有良好的安全性，尤其是252Cf放射源治疗效果最显著。

2.2 近距离治疗计划系统 常规近距离放射治疗方式，应用ICRU剂量为参考点，通过二维图像进行空间剂量评估[22]，不能实现个体化治疗，缺乏一定的广泛性。在栾朝辉等[23]的研究改变传统二维图像，应用CT进行引导，实现三维腔内放疗，随访结果发现，2年局部控制率为98.00%，高于传统腔内后装的81.00%，且并发症发生率为2.00%，低于传统腔内后装放疗的12.00%（P＜0.05）。余进进等[24]研究比较了CT和MRI在宫颈癌近距离治疗中对正常组织受量和靶区照射量的影响。结果显示MRI在目标靶区、器官形状、肿瘤形状精确勾画方面显著优于CT，但足够评估剂量差异。MRI对软组织的极好分辨力，可准确计算肿瘤体积[25，26]，估算正常组织所受剂量，进一步减少对肿瘤靶区周围组织和正常器官的维护，提高整体肿瘤控制效果。

3 总结

放射治疗在局部晚期宫颈癌治疗中具有重要的地位，常规标准放疗包括盆腔外照射和腔内近距离治疗。随着科学技术的不断发展，传统全盆腔照射治疗逐渐被3D-CRT、IMRT、IMAT、IGRT技术逐渐取代，尤其是在减小正常组织受量、放射靶区位置选定、减小小肠和直肠以及膀胱照射量以及靶区剂量提高等方面具有显著的改善。同时现代的体外治疗方法放射治疗并发症较少，具有良好的应用安全性。特别是IGART技术可减小治疗体位摆放误差，放射治疗分次靶区位移误差，实现对肿瘤和正常器官的监测，最大化减小靶区外扩，有效实现提高照射剂量的同时，且可减小不良反应。此外，目前应用发射快中子射线252Cf放射源近距离治疗方法，以先进的图像引导为基础，疗效比常规γ 射线提高，不仅可集中杀灭肿瘤细胞，而且可减小对正常组织的损伤，降低并发症发生率。总之，期待更多的宫颈癌适应性腔内近距离治疗研究的进展，以进一步判断治疗的安全性、有效性，并进一步发展新的近距离治疗剂量学体系，为宫颈癌的有效治疗奠定基础。