陈意教授“调气理论”之临床实践

2021-11-30 01:31胡珺珺
浙江中医药大学学报 2021年11期
关键词:中焦疏肝气机

胡珺珺

杭州市西湖区中西医结合医院 杭州 310030

陈意主任医师是浙江省首届国医名师,浙江省名中医,第四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师,浙江中医药大学教授、博士生导师,从事中医临床工作六十年,精研中医典籍,临床疗效显著。陈师临证重视“调气法”的运用,自称“调气派”[1],以八纲、脏腑辨证为基础,明辨内外表里,开创“调气”理论,体现了中医辨治疑难病症的优势所在。笔者有幸侍诊,收获良多,特总结陈师“调气”理论如下,并列举三则验案加以说明,以飨同道。

1 “调气理论”概述

经云:“人以天地之气生。”气是构成人体生命活动的基本物质,气的升降出入是生命运动的基本形式。《景岳全书》云:“气由不调之处,即病本之所在之处。”[2]425“调气”,意为“调不正之气”,乃是通过调节气的运动变化进一步影响人体的生长发育、脏腑机能、气血津液的输布离合。陈师主张的调气理论涵盖五脏六腑之气的诸多方面,正如《难经·第七十二难》云:“知其内外表里,随其阴阳而调之。”[3]

1.1 重视中焦之气,轻疏肝气、健运脾气、安和胃气中焦者,转输水谷,为气机升降之枢纽,气血生化之本源。《景岳全书》曰:“脾胃之中亦皆有五脏之气。”[2]212故调脾胃之气,便为调五脏也。张锡纯[4]有云“肝气不升,先天之气化不能由肝上达,胃气不降,则后天之饮食不能由胃下输”,肝、胃二者升降相协,共主先后天之气机。中焦健运,非平不安。气机斡旋,便可协同上下,通调内外。

1.2 遵标本缓急,务虚求衡,执中致和 病之初起,当伏其所主而先其所因,明辨病因病机,分清标本缓急,若邪气倨盛,凝聚不散者,首当急则治标,驱邪外出;若病家素体虚羸日久者,不避大剂补气养血、滋阴温阳之法,迨至后期,不忘治病求本,疏涤五脏六腑之气,重视前期用药之偏弊及患者体质的偏胜,寓有战胜抚绥之义。

2 调气法遣药组方特色

2.1 调中焦之气,循“疏、行、清、灵”四法

2.1.1 疏者,轻疏肝气 肝气之郁源于肝本,若见两胁之气或胀或痛者,宜用轻疏肝气之法,如柴胡、佛手、郁金、香附、青皮之属;兼寒者酌加高良姜、桂枝、吴茱萸等;兼热,加牡丹皮、山栀子清热凉血;兼痰者,可加半夏化痰燥湿。

2.1.2 行者,运中降气 若中焦湿阻,湿生则脾胃之气败,头痛胸闷、舌苔润腻而不渴。砂仁、蔻仁、姜半夏可温运中气,枳壳性缓,可宽中下气,治气在胸膈之间;煅瓦楞子咸平,平肝和胃;元胡主入太阴厥阴,行中焦湿阻,又可行气血之滞;木香者行脾中之阳气,乃启脾之钥。

2.1.3 清者,清中焦热 若中焦有热阻抑,则心膈烦躁,呕吐吞酸,胃脘嘈杂。黄连苦燥而寒,清泻中焦之火;青蒿苦辛微寒,善清而散,开中焦壅热之结气;蒲公英乃泻胃火之药,火气退而胃气自生;热郁日久,则血分亦受其扰,丹参、红藤入血分而行血中之热结气滞。

2.1.4 灵者,气淡味清 脾胃不启,则饮食不美,情志忧郁。芳香之品,可疏达升降,少少加入调气方中,便可悦脾开郁、灵动养阴,如绿梅花、川朴花、佛手花、扁豆花、广藿香等,令木郁可达,土得健运,气血乃昌[1]。

2.2 辨气之不正,活用“散、行、泻、补”四法

2.2.1 邪气在表,散即调气 气之不调,在外者,有六淫之气之侵。若寒邪在表者,可用桂枝、麻黄、生姜等辛苦温之品解表散寒;热气怫郁不得泄越时,可用金银花、连翘、葛根、升麻等清散表热。如有络脉瘀滞,陈师尤其重视虫类药,如僵蚕、全蝎搜风通络以驱邪外出。

2.2.2 邪气在里,行即调气 气亦可由内而生九气之乱。陈师疗情志之郁,多从“怒郁、忧郁、思郁”着手,因此调气多从肝、脾论治,怒郁者,多为怒伤肝气而胀满或疼痛,宜越鞠丸;怒郁生痰者,宜温胆汤;怒气动火者,宜化肝煎。忧郁初起,胸膈痞闷,可予二陈汤或平胃散;日久而伤脾者,予归脾汤。思郁者,为郁结滞而不开,陈师多选用二陈汤或沉香降气散;妇人经脉不调者,宜逍遥散。同时指导患者“移情易性”,令其精神内守,恬淡安然。

2.2.3 实邪壅滞,泻即调气 陈师辨治内在实邪,重视“湿热、血瘀”。治湿热阻滞中焦,苦温联合苦寒,如不换金正气散加减;脾虚凸显后,以益气健脾之二陈平胃散、香砂六君子加减,后期予参苓白术散、香砂养胃丸善后。气滞而血行缓慢,血渐蓄积则凝滞为瘀血,治法总以活血消瘀为主,并将血瘀分为寒热两端,“热瘀”须用苦寒凉通之品,如加予泽兰、牡丹皮、红花等清热散瘀;“寒瘀”当予温通祛瘀之法,如桂枝、川芎等。

2.2.4 虚羸困惫,补即调气 补气者,陈师主以培补先后天脾肾之气,亦重视精血之治,即陈士铎[5]所谓“补气寓于补精之中,补精寓于补血之内”。补脾肾者,多予参芪、山药、芡实、薏苡仁等健脾培中,熟地黄、枸杞子、菟丝子等培补肾气,巴戟天、淫羊藿、补骨脂填补肾精、补肾固冲;气血两虚者,运用大剂黄芪(30g以上)、仙鹤草等补气扶羸。

3 验案举例

笔者有幸跟随陈师临证,亲聆教诲,获益匪浅,兹遴选陈师运用“调气法”论治月经淋漓、经行腹痛、黄疸三则验案,示师立法选方之妙,以飨同道。

3.1 月经淋漓,两年不止案 李某,女,15岁,2015年11月5日初诊。月经淋漓不尽两年,面色无华,经血色淡质薄,色鲜量少,无腹痛,更衣如常,舌体胖,舌质淡,苔薄白,脉细。师曰:其无腹痛,为阳虚、气虚之症,气不摄血,故淋漓不尽,予以“益气温阳摄血”之法。药用生黄芪、仙鹤草各30g,当归、巴戟天、补骨脂、熟地炭、炒白术、炒白芍、川芎、白茯苓各12g,生晒参10g,炮姜6g,肉桂6g,炙甘草6g,三七粉3g(另服)。 共7剂,日1剂,分两次温服。

2015年11月12日二诊。该患者月经量较前已明显减少,经血色淡,无腹痛,更衣如常,舌质淡,苔薄白,脉细。料其血室不固日久,须塞流澄源并重,继用原方加白芨10g、地榆炭15g止血。共7剂,日1剂,分两次温服。

2015年11月19日三诊。该患者经血已止,伴少量褐色血丝,更衣略干,无腹痛,舌淡红,苔薄白。原方去白芨、补骨脂、巴戟天、炮姜,加白茅根15g、制香附12g。共7剂。其后继续复诊一月余,月事按时而至,七日而尽,未曾复发。

按:此案体现了陈师“虚羸困惫,补即调气”的理论内涵,以培补先后天脾肾之气,重视充养精血,令气血生化有源。《素问·阴阳离合论》有云:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”女子二七,天癸至,太冲脉盛,月事以下。该患者年方十五,然因其先天肾阳不足,不能温煦脾土而致脾阳不足。脾气亏虚、命门火衰,精血生化乏竭,加之冲任不固,不能固摄经血,以致经血非时而至,淋漓不尽,绵延两载有余。陈师用参芪类健脾培中、益气升阳;巴戟天、补骨脂类味厚纯补,入督脉而填肾精,补肾固冲;炮姜甘温助阳,肉桂益火之源,补元阳之不足;三七粉、当归、仙鹤草、川芎等理气活血,止血不留瘀。熟地炭、地榆炭、白芨等摄血止血,共奏益气温阳摄血之功。三诊时,其人更衣略干,虑其久服辛温之品耗伤津液,故去之,加甘寒之白茅根凉血止血,《神农本草经》谓其能“补中益气……除瘀血,血闭”;加香附疏理肝气,调补冲任,令经血按时而尽,为陈师用药务虚求衡、执中致和之义。

3.2 经行腹痛,寒气入中案 姚某,女,23岁,2015年11月9日初诊。主诉为经行腹痛较甚,得温痛减,舌淡紫,苔薄,舌下络脉瘀,脉弦。陈师细观之,其右侧鼻唇沟变浅,舌略偏左侧,此为寒邪所侵,首袭面窍,邪郁于内,化之不去,治以活血祛瘀、散寒祛风之法。药用延胡索18g,桃仁、当归、赤芍、生地、川芎、柴胡、炒枳壳、制香附、陈皮、乌药、炒僵蚕各12g,红花10g,炙甘草、制关白附子各6g,全蝎3g。共7剂,日1剂,分两次温服。

2015年11月14日二诊。该患者腹痛症缓,月经已止,唯独颜面鼻唇沟仍略浅,症既已解大半,当证寒凝络瘀非为虚言,效不更张,原方续用7剂,日1剂,分两次温服。

2015年11月21日三诊。其人颜面已如常,诉常畏寒易感,经期尤甚。去关白附子、炒僵蚕、全蝎,加黄芪18g、防风6g、炒白术12g益气固表。其后以桃红四物合柴胡疏肝散为主方加减,经期腹痛未曾再发。

按:此案印证了陈师“邪气在表,散即调气”的理论内涵。陈师对于辨证论治以及治序见解独到,有业医三言:其一为辨证,以八纲为总纲、脏腑辨证为基础;其二为论治,虚则补之,实则泻之,虚实夹杂则权衡之;其三为治序,急治其标,缓治其本[6]。本案其人虽以腹痛为主症,然俗医多从柔肝缓急止痛立法,陈师见微知著,伏其所主,观其似有面瘫之象,司外揣内,断其乃寒邪阻络之故,当需驱邪外出为首要,正所谓“急则治标”也。络瘀之症,必得虫类灵动走窜,故用白附子散寒,僵蚕、全蝎搜风通络,以驱邪外出。腹痛之症乃瘀结在里,不通则痛,其瘀可辨寒热,“热瘀”须用苦寒凉通化之,“寒瘀”当以温通祛瘀之法。本案主因为寒凝血脉,气血不通,以致腹痛较甚,得温痛减,故以桃红四物活血祛瘀,柴胡疏肝散调畅气机,乌药、延胡索行气止痛。三诊时,其人外邪虽清,但念其表虚之本,故以玉屏风散益气固表,守护藩篱,防邪复入,此为善后之法。

3.3 黄疸病,面色如金案 胡某,女,66岁,2015年8月30日初诊。因“胰腺及胆囊切除术后,肝内外胆管扩张伴局部炎症”就诊,其人颜面金黄,神情郁郁,乏力较甚,上腹部疼痛明显,舌苔黄厚腻,脉弦细。上腹部计算机断层扫描(computed tomography,CT)示:胆囊切除,肝外胆管轻度扩张伴炎症,右肝局部提示炎症。血总胆汁酸178.49μmol·L-1,胆碱酯酶161.9U·L-1,甘油三酯1.97mmol·L-1。辨属黄疸病,阳黄症,治予以清热利胆、疏利气机。药用茵陈、蒲公英、广金钱草、荷包草、虎杖各15g,柴胡、黄芩、郁金、海金沙、制军(后下)、炒鸡内金、槟榔、制香附、炒枳实、姜厚朴、姜半夏、焦六神曲各12g,薄荷6g(后下)。 共7剂,日1剂,分两次温服。

2015年9月6日二诊。该患者腹痛仍有,面部黄染稍退,舌苔黄腻,前方去薄荷,加苍术燥湿健脾,佛手理气和胃,延胡索行气止痛。共7剂,日1剂,分两次温服。

2015年9月13日三诊。患者精神好转,面部黄染稍退,口苦,舌苔白腻,前方去槟榔,加连钱草清热利湿,广藿香芳香祛湿。共7剂,日1剂,分两次温服。按此方用至十诊,期间患者出现胃脘不适,加左金丸。10月4日六诊时,黄疸退,舌苔黄腻转为黄糙。12月6日十诊时,其人颜面黄疸退尽,面色略白,神采奕奕,舌苔略黄,体内湿邪已清。

按:本案体现了陈师“邪气在里,行即调气”“实邪壅滞,泻即调气”的理论内涵。《素问·灵兰秘典》曰:“胆者,中正之官,决断出焉。”胆居六腑之首,又隶属于奇恒之腑,附着于肝之短叶间,与肝相表里,具储藏排泄胆汁、主决断、调节脏腑气机、主升清降浊、疏利中土之作用。其人因病切除胆囊,以致胆汁疏泄失常,枢机不利,湿热内蕴,蒸郁发为黄疸;湿热内蕴,阻碍气机,以致上腹部疼痛较甚,故治以清热利胆、疏利气机为要,方以柴胡疏肝散合五金散为主。五金散含广金钱草、海金沙、荷包草、郁金、鸡内金五味,为陈师治疗肝胆疾病常用主方。陈师在长期的临证实践中,重视人体气机升降出入,临证诊疾、遣药组方时尤其重视对气机的调理,治疗肝胆疾病提出以疏肝、泻肝、平肝、养肝为一体的“治肝拟童”理论[7]。柴胡疏肝散为陈师常用的疏肝调气代表方,方中柴胡疏肝解郁,香附理气疏肝止痛,体现了调中四法之“疏法”,令肝郁得疏。枳实理气行滞,脾运胃纳,气机调顺,乃“行法”运中降气的体现。再以黄芩、制军、虎杖、茵陈等“清法”清中焦热,加强清利湿热之功;加气淡味清之薄荷少许,芳香化湿,疏肝郁、散肝热,体现了调气“清灵之法”。二诊时,其黄疸稍退,肝经湿热略得清解,然腹痛仍有,故去薄荷,加延胡索行气止痛,佛手和胃,苍术燥湿。三诊时,患者出现口苦,乃水湿渐清,热症凸显,然不得动辄以苦寒耗伤胃气,当以清化之法,故加连钱草、广藿香清利湿热、芳香化湿。在运用苦寒之品时,尤其要注意顾护胃气,后续诊疗中,陈师尤重患者是否有纳谷不馨之证,守方出入,酌加养胃之品,乃“急则清热利湿,缓则健脾固本”之道。

4 结语

陈意教授业医六十载,深耕临床,精勤不倦,临证首重病因病机,立足于八纲、脏腑审辨虚实。陈师临证重视调气,气若不正则百病由生,尤其强调中焦之气的输布,从肝胆脾胃入手,以轻疏肝气、健运脾气、安和胃气为治疗大法;以重视标本缓急、务虚求衡、执中致和为治疗原则,常获捷效;用药遵循“疏、行、清、灵”四法。深入理解“调气”之奥旨,以“表里观、虚实观”为指导,辨邪之所在循“散、行、泻、补”四法,若邪气在表者,不得泄越者,应疏散以调之,并尤为重视以虫类药搜风通络;邪气在里者,多从“怒郁、忧郁、思郁”角度疏肝理脾,斡旋中焦。此外,根据病之虚实,实则尤重清利湿热或活血化瘀,虚则培补脾肾精气、涵养营血。遣方用药,圆机活法,医道苍劲,本文所述之法乃陈师实践调气理论之管窥,苟吾辈思之循之,验于临证,庶几令沉疴渐起,方得渐臻上医之境界。

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