消法探赜

陶林 张入元 刘玉良

浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053

消法为中医八法之一，常见应用涵盖祛痰、化瘀、解郁、消食、驱虫、通痹、散痈等诸多方面。《医学心悟》言：“医者以一消字视为泛常，而不知其变化曲折，较他法为尤难。”[1]28指出中医八法之中消法运用可谓最难。消法理论内涵丰富，要义深妙，兼之变化繁多，故临证应用广泛，但在临床过程中却多难达到理想预期，此源于对其运用存在一些误区和谬解。因此，如何完整地从诊断、立法、处方及用药等多阶段综合体会消法精义，有效避免消法谬误，就显得至关重要。本文以消法理论源流为出发点，以发展应用为脉络，系统探析消法精义。

1 消法源于《黄帝内经》，完善于诸家

消法源于《黄帝内经》，其“中满者，泻之于内……其实者，散而泻之”“坚者消之”“客者除之”“结者散之”“邪气盛者辟夺之”等施治原则为后世消法的发展和完善奠定了基础。

张仲景所著《伤寒杂病论》乃治疗外感内伤杂病之典范，其宗《黄帝内经》之旨，尤以消法运用最具特色，创建独树，屡有发明，使得《黄帝内经》消法愈发完善深入。如《伤寒论》中所记载的消散水气之五苓散、猪苓汤和牡蛎泽泻散，或化气利水，或滋阴利水，或软坚散结、利尿逐水，开水气病的消法治疗之先河[2]。而《金匮要略》中将消法的应用范围拓展得更为广泛，灵活运用于内、外科疾患，如湿热毒邪聚于皮肤而成浸淫疮，用黄连粉外敷以消疮[3]；首次提出“瘀血”之名，使活血化瘀法成为消法的重要组成部分之一。其用药多精粹平缓，力求避免攻伐峻烈，不碍脾胃健运，使消壅而胃气不损。虽以消为重，但消补结合，消多兼补，纳相反相成之妙于消剂之中，免于纯消伤正之虞，将壅积之病“唯消是治”的一元思维，转化成多层次、多角度的治疗思路。

后世医家张元素及李杲对仲景平缓散结之消法颇具心悟，师其消法理念并各有发挥。张元素仿枳术汤、理中丸之意，创制枳术丸，治疗食积痞塞，《内外伤辨惑论》言其“是先补其虚，而后化其所伤”[4]34，并非单纯峻利消导之方，因为“峻利药必有情性，病去之后，脾胃安得不损乎”[4]33。枳术丸用药甘补苦泻，李杲在此基础上去升清之荷叶，增苦寒之大黄、黄连、黄芩，甘淡之茯苓、泽泻，甘辛之神曲，共成枳实导滞丸，治“伤湿热之物，不得施化而作痞满”[4]41，亦可用于湿热食积之泄泻、下痢，可谓“通因通用”。三者皆有缓消之意，却又各有侧重：张仲景缓消散坚为主，张元素寓消于补，李杲纳攻荡之大黄于丸剂，可谓峻药缓用。张元素、李杲二人承袭仲景又各有发微，为消法内涵增添了新的生机。

此外，诸多医家为消法内涵的丰富和完善作出了贡献，如张子和[5]认为“磨积、逐水、破经、行气，凡下行者，皆下法也”，将消法纳入下法之中，提出“损有余，乃所以补其不足也”的“以消为补”观点。朱丹溪发明六郁学说，指出先由气郁，而后湿、痰、热、血、食等随之而郁，从而为病，并创越鞠丸统治六郁，丰富了消法的应用[6]。清代王清任通过医疗实践，创制了血府逐瘀汤等一系列著名方剂，从血瘀角度对消法进行了发挥。外科方面，明代陈实功将消法列为治疗痈疽疮疡的“消、托、补”三大常法之一。近代医家张山雷[7]指出“治疡之要，未成者必求其消，治之于早，虽有大证而可以消于无形”，成为“以消为贵”这一中医外科治疗思想的重要体现。至此，消法丰厚的内涵于历代医家思想争鸣更迭中逐步完善，益臻充实，并在现代临床不同疾病的治疗应用过程中发挥着重要的作用。

2 消法内涵丰富，圆机活法

消法可以消散人体有形实邪，调畅阴阳气血运行；或于正气虚馁抗邪无力时，扶助正气缓消邪结，其内涵丰富，临证运用应圆机活法，用而不泥，现从以下五个方面举隅说明。

2.1 执简驭繁，辨证提纲挈领 消法运用的前提是在辨证诊断过程中首先确定“三个要素”，即有无壅积（定性）、壅积部位（定位）、壅积程度（定量）。“消者，去其壅也”，壅积是消法的适应证，若论消法，必先识“壅”。任应秋先生[8]认为，凡病邪之有所结、有所滞、有所停留、有所瘀郁，无论病位，皆属于壅积范畴。壅积诊断应以气血为纲，表里壅候为目，执简驭繁，提纲挈领，诊断自易。壅积之定性与是否运用消法密切相关，而其定位、定量则与后续消法具体运用关系密切。

2.2 消须对证，察虚实而定法 明确壅积诊断后，首应辨明脏腑气血、皮肉筋骨之不同，若不分气血、不辨脏腑，见壅即消，则易“诛伐无过”，损害不可胜言。其部分定位明确后则可据证采用初消法（邪弱正盛）、中消法（邪盛正衰）或末消法（邪衰正弱），如《医学心悟》所言：“夫积聚、癥瘕之证，有初、中、末之三法焉。”[1]26初消法因“其邪气初客，所积未坚”[1]26，处方以消导之品为主，大多取效速，预后佳；中消法则消补并行，以“其所积日久，……正气必虚”[1]26，如薛立斋用归脾丸送下芦荟丸，程钟龄用五味异功散佐以和中丸，皆是消补并行之范例；末消法乃邪衰之后，正气亦衰，“以补为消”之法，此法“不使攻击，但补其气，调其血，导达其经脉，俾荣卫流通而块自消矣”[1]26。

2.3 消行相须，临证相得益彰 纯用消散未免存在呆弊之虞，见壅消壅易犯头病医头之弊，失中医灵活之法度。若消行之间适当配伍，则增加消导功效。气的升降出入是人体生命活动的动力，气机调畅，则气血流畅，脏腑功能正常；气机阻滞，血瘀痰凝，相互搏结，成积化形，或为癥瘕，或为积聚；气机顺畅，生化有源，则积可渐消[9]。故应用消法时，疏调气机之“行”药应贯穿治疗的全过程，而不可囿于气郁一证。消行相须配合之例众多，诚如保和丸之莱菔子，张锡纯[10]谓“其力能升能降”，故能“顺气开郁”，通畅气机以助消食化积；二陈汤之陈皮，理气行滞以化痰，此即《丹溪心法》所言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”[11]，亦是中医整体观思想的体现。

2.4 兼证权变，消与他法相合 消法所治，乃邪壅渐进而成，多属虚实夹杂，又因当今时代背景及社会因素，虚实更为错综难理，纯虚纯实者可谓罕见。如痰饮、瘀血等病理产物壅积日久，正气必虚，故有“怪病多由痰作祟”“瘀血不去，新血不生”之说；而“虚者无有不滞”，正虚脏腑功能失调，又可导致痰凝、气郁、血瘀等病理变化。因此，在治疗中需融汇消法及其他治法。

若论消法兼合他法应用最为精妙者，当属张仲景之《伤寒杂病论》，其于消法之中，融会贯通他法，使之熔于一炉，匠心独具。其一，消散之中清温并用，使寒热并行而不悖。《伤寒明理论》对半夏泻心汤的应用，赞其“黄连、黄芩味苦寒，以降阳而升阴也。半夏味辛温，干姜味辛热，以分阴而行阳也”[12]；“微烦”之误下热郁胸膈证，用苦寒之栀子清上热以除烦，辛热之干姜温中焦以散寒，亦体现寒热相反相成的思想。其二，表里分消，重视宣透。水饮或湿热之邪缠绵黏滞，张仲景对此并非一味消利，而是消法与汗法同用，如“脐下有悸”之饮停下焦证，除茯苓、泽泻、猪苓等淡渗利水外，更佐以桂枝发汗解表以散饮。尤在泾[13]注：“多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水。”消法与汗法并用，祛除水饮，共达表里分消之效。可见邪实类病证亦不可一味纯用消法，须临证权变，因证立法。

2.5 消下需辨，据缓急因势而定 消法可兼合他法，需根据症状的轻重缓急、虚实多寡决定治法的主从。而下法与消法同属八法，且药效相似，皆起“推陈致新，流通气血”的作用，故临证运用多需结合病势来加以抉择。下法所治病证，大抵病势急迫，多形症俱实，邪在肠胃，须从下窍以速除；而消法所治，邪坚病固而来势较缓，多虚实夹杂，且病位不定，皮肉、经络、脏腑等部位均可发病，难以速消，故用药比之下法较缓。一般而言，消证误下虽不免伤正助邪，但尚可补救；若下证误消，则证重药轻，兼之病势急迫，一旦津液涸竭则难挽回，所以历代医家反复强调 “急下存阴”之法。故临证选择消、下治法，需详察其证虚实缓急，因势而定。

3 消法临证谬误，析因知果

程钟龄[1]25-26在《医学心悟》中指出，“消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。……然有当消不消误人者，有不当消而消误人者，有当消而消之不得其法以误人者，有消之而不明部分以误人者，有消之而不辨夫积聚之原，……是不可不审也”，详备归整出消法误用的要点所在。

“当消而不消”乃是对积聚等症的认识不足，或于虚实夹杂病证中不敢妄投消散之品所致。程钟龄[1]26对此评道：“惟夫一有不慎，则六淫外侵，七情内动，饮食停滞，邪日留止，则诸症生焉。法当及时消导，俾其速散，气行则愈耳。”说明积聚等症多为邪留渐进而成，有所积聚则当及时消导，这蕴藏着防微杜渐之思想。对于积聚迁延日久之人更应慎重，因为其可能已成顽症痼疾，譬如当今之肿瘤病症，“有欲拔不能之势，虽有智者，亦难为力”[1]26，此亦是对“当消而不消”的劝诫。

“不当消而消”其由有三。其一，至虚有盛候，《景岳全书》中曾言“至虚之病反见盛势，……此不可不辨也”[14]，虚病重证中往往可以表现出某些具有误导性的实性症状，若医者误以为实证而使用消法，其效果恐为“救焚益薪”而为害不浅。其二，虚邪误消。患者禀赋素亏或久病之后衍生他邪，此时当治病求本，不可过早投用消散之药，以防损耗气血而反助病邪。如临床可见气虚不能运化而生痰者，血枯而绝经者，不可行气以化痰，亦不可破血以通经，以免“舍本求末”之弊。其三，实不受消。如积聚、癥瘕等实证，初用消法诸症好转，及块消过半，则消而不见其功，反受其害，这是因为“凡攻病之药，皆损气血”[1]26-27。当积消过半时，需变消法为补法，待气血盛则壅自消，故医者不可拘泥定方以治变化之病。

4 消法运用，具有科学依据

消法具有独特智慧，是中医治法中不可缺少的重要组成部分。如年老气血渐衰是机体不变的规律，叶天士指出“中年后，精血内虚”“高年下焦阴弱”是老年病发生的主因。但由于生活条件和生存环境的巨大变化，人的体质已出现不同于前人的特点和倾向，“瘀郁痰热”已成为当代中国老年人突出的体质特点[15]。相关研究发现，虚损痰瘀是导致衰老和多种老年病的主要病理基础[16]。亦有调查显示，老年人群的慢性病患病率高达58.8%，偏颇体质检出率为71.5%，以痰湿质、湿热质、血瘀质居多[17]。虚实夹杂是当代老年人重要的体质特征，而社会老龄化的日益加剧为消法应用提供了临床背景。

此外，现代药理学对于消导药物作用机制的研究也愈加深入，如作为活血化瘀要药的丹参，其丹参酮ⅡA成分能显著提高心肌细胞的存活率，减低乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，升高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，表明丹参酮ⅡA能够降低心肌细胞氧化损伤，进而起到保护作用[18]；而其活血祛瘀的作用则是通过抑制血小板对缩血管物质的合成与释放，进而影响血小板聚集来实现[19]。丹参还具有抗肿瘤作用，如成分其二氢丹参酮可通过调节Caspase和细胞色素C诱导细胞凋亡，抑制胶质瘤细胞的增殖[20]。由上述可见，诸多现代研究为消法作用机理及消导药物应用提供了科学证据。

5 当下消法，使用范围愈广

当今消法临床使用范围愈发广泛，其中较为突出和具有优势的方面包括：其一，以消法应用于肿瘤治疗。在肿瘤发病方面，诸家论述多与 “虚”“毒”“痰”“瘀”有关。络病学说认为肿瘤乃痰浊、瘀血等有形之阴邪凝聚于络脉而成[21]，且其“早期以祛邪为主，扶正为辅；中期扶正祛邪并重；晚期以扶正为主，祛邪为辅”的肿瘤治疗总则恰与消法运用不谋而合[22]。其二，亚健康作为健康与疾病之间的灰色地带，其高发病率已严重影响人们的工作及生活，目前西医对此缺乏明确有效的治疗方案。有研究发现，中医药防治亚健康以消法为切入点，组方以行气解郁、祛湿化痰等药物为主，可取得较好疗效[23-24]。其三，对于老年人生理病理特点，虽然脏腑精气、气血阴阳日渐亏虚，但病证多虚实夹杂，故老年病治疗不可一味补益，更应从实处着眼进行消导，以消为补。消法目前的应用范围无法在此详述，尚需医者于临证之中仔细揣摩体会多种疾病治疗思路中所含之消法思想及其要义。

综上所述，消法所治多虚实夹杂，变化曲折，故泛泛而用易，切当适宜难，需详稽博考诸家论述，撮粹撷华，加之体会临床运用，方能如鱼得水，不致纰缪。其辨证之机精妙，和合之法灵活，消导之位明确，消行配伍相须，虚实之中含消补配比主从，缓急之际消下变换，临证均须精微用心、审慎施治。正确认识并掌握消法的内涵精义，不仅有利于中医治法的理论研究，更有益于其理论的临床运用，对于提高临床疗效具有重要价值。