王氏止鼾汤治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征的临证经验

徐俪颖 汤军 陈芳 王会仍

浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

近年来，睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）致残率及死亡率逐年升高，已成为全球范围内的公共卫生热点话题[1]。该病患者睡眠时由于反复呼吸暂停或通气不足，导致睡眠中断，并使机体发生一系列病理生理改变，如低氧血症、高碳酸血症等，进而出现白天嗜睡、抑郁、记忆力减退、心功能障碍、脑血管疾病等。根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动情况，临床将SAHS分为中枢型、阻塞型和混合型，其中以阻塞型最多见，该型女性患病率高达2%，男性为4%[2]。本病西医一线治疗为持续气道正压通气或双水平气道正压通气，但治疗费用较高[3]，不利于临床广泛应用；而研究发现，疾病早中期中医药干预疗效显著[4]。

王会仍教授为第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50载，致力于呼吸系统疾病的中西医诊治及基础研究，针对SAHS，积累了丰富的临床诊治经验。笔者有幸跟随王师学习，现总结其学术思想，并整理经验及案例，以飨读者。

1 病因病机

根据临床表现，该病当属中医学“鼾眠”“嗜睡”“睡卧”“但欲寐”“鼻鼾”“鼾症”等范畴。 《素问·诊要经终论》中首提“嗜卧”之名，东汉张仲景所著的《伤寒伦·辨太阳病脉证并治》中指出：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”隋代《诸病源候论》一书中亦有描述：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫溢喉间，涩而不利，亦作声。”[5]

王师认为，SAHS的发生或由先天禀赋异常所致，或系后天调摄失当如饮食不当、嗜烟成性、外感六淫，或体虚失养所致，而其病理产物往往为脾肺虚而产生的痰瘀，病程演变多遵循脾气亏虚→痰湿阻肺→痰瘀互阻的发展规律。

1.1 脾气亏虚 SAHS患者多数有上气道狭窄的病理基础，如肥胖、变应性鼻炎、鼻息肉、扁桃体肥大、悬雍垂粗长、舌体肥大、舌根后坠、先天性鼻中隔偏曲、下颌后缩、小颌畸形等，或有神经系统病变、肌肉疾患、心力衰竭等基础疾病。患者素体虚弱，或病后体虚，或劳倦内伤，或思虑过度，损伤脏腑机能，尤易伤脾土，张景岳[6]在《景岳全书》中曾指出：“凡中气内虚，疼痛外逼，多致元阳飞越，脉浮而散，或弱而涩，以致声如鼾睡，痰如拽锯。”认为由于脾虚失运，痰浊内生，上阻于喉，故有鼾声。随着生活水平的提高，患者嗜食酒酪肥甘、膏粱厚味，使脾失健运，运化水谷失利，聚湿生痰，痰湿血脂聚集，加重肥胖，周而复始。以上是SAHS的早期表现。

1.2 痰湿阻肺 如上所述，由于患者脾虚，内生痰湿；或嗜烟成性，熏蒸气道，灼津成痰；或因感受风寒湿邪，引动痰湿；或感受风温热邪，伤阴耗气，灼津成痰，诱发本病。痰湿阻肺，肺气不利，肺失宣降，痰气壅滞，入夜益甚，使肺主气、司呼吸功能失常，痰气交阻，搏击气道，出现鼾声如雷、呼吸暂停等症状。《证治汇补》中提到“升于肺，则塞窍鼾睡，喘息有声，名曰中痰”[7]，认为中痰升发于肺，壅塞气道，喘息有声，故而鼾眠。以上是该病的核心环节。

1.3 痰瘀互阻 患者痰湿浊脂壅塞，则致血脉痹阻，痰、湿、气、瘀血交阻，心脾肺同病，加重肺脾气虚，血瘀益甚，病情加重，而并发肺动脉高压、高血压病、冠心病、红细胞增多症与血栓形成等。因此，《诸病源候论》有言“其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利，亦作声”[5]，认为肥胖者气血沉厚，痰、湿、瘀，积聚气道，阻塞气机，迫于喉间发鼾声。

综上所述，王师认为SAHS属本虚标实之证，虽病位在鼻，本虚根本在脾、肺，日久及心；标实主要在痰湿，亦可夹杂痰热、血瘀、气滞。病机关键在于痰湿阻肺，病变早期，脾虚痰湿内生，上阻肺气，肺气壅滞，进而导致气滞血瘀，复加肺脾气虚，血瘀益甚，病情得以进展。

2 临证心法

2.1 辨证辨病结合，标本兼顾 根据SAHS的病因病机，王师以为其治疗需辨证与辨病相结合，根据西医的病因分型予以处方，可取得更好的疗效。西医认为，中枢型患者睡眠呼吸驱动停止，其临床多表现为脏腑功能的减弱，中医辨证以气虚、阳虚为主，因此治疗上则以益气扶正为主，兼以驱邪；而阻塞型患者呼吸驱动存在，但伴有上呼吸道阻塞，临床上多表现为标实的一面，或以痰湿为主，或以血瘀为主，或痰瘀并见，日久脏腑功能衰弱，故治疗上以驱邪为主，或化痰，或祛瘀，或化痰祛瘀并重，辅以扶正；混合型患者兼有上述两型特点，其临床表现大多为本虚标实并见，故临床治疗应扶正祛邪并重。此外，对于小儿鼾症者，顾其脏腑娇嫩，形气未充，肺脾常不足，王师用药多用轻柔健脾益气之品，主张药味少，用量轻，中病即止。

2.2 宣肺气通鼻窍，肺鼻同治 鼻肺同属肺系，鼻通外界连于喉，下接气道贯于肺。《丹溪心法》记载：“夫肺气通于鼻，清气出入之道路。”[8]鼻为肺之门户，外邪从口鼻而入，直冲肺系，肺失宣降之能，清气不升，邪毒停聚鼻窍，导致夜间鼻鼾，兼见日间鼻塞流涕、嗅觉不灵等症。此外，小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾常不足，易感外邪，风邪侵袭，首先犯肺，肺经蕴热，宣降失常，同时上犯鼻腔颃颡咽喉，日久痰湿凝聚，致鼻甲肿胀，扁桃体腺样增生肥大，壅塞气道，呼吸不利，气流出入受阻，随呼吸冲击作声而发为鼾眠。王师在治疗过程中往往注重肺鼻同治，虽病位在鼻，但治疗着重在肺，轻宣肺气，选药如桑叶、菊花、三叶青、野荞麦根等，对于伴鼻部症状如嗅觉不灵、鼻塞流涕者，可酌情选用僵蚕、蝉衣、鹅不食草、白芷等祛风通窍。

2.3 化痰湿祛瘀滞，气血双调 脾为生痰之源，肺为贮痰之器。SAHS患者素体脾虚，形体肥胖，喜食肥甘厚腻，脾失健运，水液停聚，凝为痰浊，成为有形之痰，上阻肺气，肺失宣降，故而呼吸失常而闻鼾音。因此，王师常常肺脾同治，宣肺气的同时重化痰湿，选方二陈汤、温胆汤、苏子降气汤等，选药如陈皮、半夏、茯苓、杏仁、桔梗、苏子、厚朴等。气为血之母，气滞则血瘀，王师主张治气同时当治血，气血双调，故同时加用川芎、丹皮、赤芍、皂角刺等活血散瘀药物。

2.4 重视日常调护，防治兼顾 SAHS是一种需长期管理的慢性疾病，王师非常注重患者的健康教育，嘱患者戒烟戒酒、少食辛辣、改变睡眠体位、抬高床头、慎服镇静安眠药物等。大多SAHS患者存在肥胖问题，王师常建议患者改变不良生活习惯，积极控制体重，如低脂优质蛋白清淡饮食，增加中等强度、较长时间的有氧运动等。

3 临床验方

治疗上王师主要以健脾化痰、宣肺理气为主[9-10]，多以二陈汤、温胆汤、苍术、白术、川朴、胆南星等化痰，桑叶、菊花、三叶青、金荞麦等清热，辅以活血化瘀及梳理气机，药选当归、红景天、桃仁、红花、丹参、川芎、地龙、虎杖等活血，白芥子、桔梗、枳实、苏子等理气。此外，无论以实证为主，还是以虚证为主，均加用化痰开窍之品如石菖蒲、郁金等；肥胖者加以荷叶、焦三仙、绞股蓝、泽泻、防己黄芪汤等以增强减脂减重之功；鼻塞干涩者加以辛夷、鹅不食草、苍耳子、白芷等通鼻开窍。据此，王师创立王氏止鼾汤用以治疗SAHS，临床初显佳效。

王氏止鼾汤由姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，甘草6g，生龙齿15g，琥珀粉3g，桑叶10g，菊花10g，荷叶12g，泽泻12g，石菖蒲10g，广郁金10g，金荞麦30g，三叶青6g，太子参25g等组成。该方由“祛痰之通剂”二陈汤合琥珀安神汤化裁。二陈汤中以半夏为君，辛温性燥，善能燥湿化痰，且又和胃降逆；陈皮为臣，既可理气行滞，又能燥湿化痰，君臣相配，相辅相成，增强燥湿化痰、治痰理气之力，气顺则痰消；佐以茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；以甘草为使，健脾和中，调和诸药。临床已有研究表明，二陈汤加减方可通过调节炎症因子水平，抑制炎症反应，从而有效改善SAHS患者的睡眠呼吸暂停及睡眠低氧状态[11]。琥珀安神汤为浙江省已故老中医陆银华所创，由石菖蒲、桑叶、菊花、琥珀、生龙齿等组成，原用于治疗睡眠障碍，王师将其拓展用于SAHS的治疗。方中石菖蒲为主药，味辛、苦，性温，化湿开胃、豁痰开窍、醒神益智，石菖蒲去油水煎液和其主要化学成分石菖蒲挥发油可增加血脑屏障通透性，具有中枢系统双向调节作用，可用于脑病的治疗[12]，有研究表明石菖蒲挥发油中的β-细辛醚有缓解支气管平滑肌痉挛的作用[13]；该药与姜科植物郁金配伍，有加强醒神开窍、祛湿化瘀之效，后者具有活血行气止痛、清心凉血解郁之功，临床上可起到降血脂、抑制中枢等作用[14]；桑叶、菊花配伍，清理肺热；龙齿、琥珀宁心安神、活血化瘀；方中荷叶、泽泻有助清阳利湿之效；三叶青、金荞麦更强清肺之功，同时以太子参健脾益气，兼顾心脾虚损，标本兼治。

4 验案举隅

患者张某，男，55岁，因“夜间打鼾伴觉醒10余年，加重1年”于2019年2月23日就诊。患者10余年前开始出现夜间睡眠打鼾，鼾声如雷，高低起伏，时有夜间觉醒，白天有嗜睡、头晕、腿酸表现，近1年来症状明显加重，常影响家人睡眠，日间嗜睡明显，记忆力下降，时有鼻塞。患者无高血压史，形体肥胖，舌淡胖苔白腻，脉弦滑。多导睡眠图（polysomnography，PSG）示呼吸紊乱指数（apnea hypopnea index，AHI）49.2次/h，最低血氧饱和度74%，肺功能示小气道功能减低。西医诊断：重度SAHS（阻塞型为主）合并重度夜间睡眠低氧症；中医诊断：鼾症（痰湿内阻证）。治拟健脾化痰、宣肺止鼾，处方王氏止鼾汤加减：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，生龙齿15g，琥珀粉3g，桑叶10g，菊花10g，荷叶12g，白芷9g，石菖蒲10g，广郁金10g，金荞麦30g，三叶青6g，太子参15g，合欢皮12g，米仁30g，甘草6g。 共14剂，水煎服。嘱患者注意减肥，加强锻炼，忌烟酒辛辣之品，夜间侧卧位睡眠。

2019年3月9日二诊。患者自觉白天嗜睡明显好转，夜间觉醒次数减少，前方基础上去合欢皮、米仁，增红景天6g、绞股蓝15g。守方服用4个月余，水煎服。

2019年8月31日三诊。经王氏止鼾汤加减4个月余，患者打鼾明显改善，觉醒好转，日间神清气爽，PSG测定AHI为26.9次/h，最低血氧饱和度82%。继续守方服用半年。

2020年3月7日四诊。坚持守方加减服用已一年余，打鼾明显缓解，日间神清，头晕等症未见，体重减轻，复查PSG测定AHI为12.5次/h，最低血氧饱和度89%。又随访一年，上述症状未加重，病情稳定。

按：本案患者睡眠中咽喉间有声，故为鼾症，据PSG监测诊断明确为SAHS，病情为重度。患者形丰，喜食肥甘，为痰湿之体，过食伤脾，脾失健运，水谷不能化为精微，聚湿生痰，痰湿上阻于气道，使肺主气、司呼吸之功能失常，故夜寐鼾鸣，时有鼾声中断或憋醒；痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，故现头痛头晕、记忆力减退；脾主四肢，脾虚生痰，流注于下，故双腿酸痛；脾运不足，痰湿困阻清阳，故日间神疲乏力，时易瞌睡；舌淡胖苔白腻，脉滑，皆为脾虚痰湿之象，所现之症皆同痰湿为患，故王师在治疗上以健脾化痰、宣肺止鼾为基础，方选王氏止鼾汤加减。在原方基础上增米仁加强茯苓化湿之效，增合欢皮助龙齿、琥珀解郁安神，增白芷加强菊花、桑叶清肺之功，并通鼻窍。本案患者以王氏止鼾汤为主方，早期以清肺化痰、通窍醒神为主，肺鼻同治，后期酌加红景天、绞股蓝等益气活血药物，标本兼顾，同时注重日常调护，防治兼顾，经治诸症改善，PSG监测病情减为轻度。

5 结语

中医药防治SAHS在临床中具有一定特色，众医家各有所长，李际强主张从肺、脾、肾三脏之虚论治[15]；王强认为本病以痰、火、瘀为病机，提倡应用黄连温胆汤治疗该病[16]；宋康主张早期健脾、中期祛瘀、后期补益脾肾[17]。而王会仍教授立足肺脾二脏，遵循“脾气亏虚→痰湿阻肺→痰瘀互阻”的疾病发展规律，针对痰、湿、气、瘀等病理产物，处以清热化痰、理气祛瘀，肺鼻同治、肺脾同治、气血同治之法，辨证与辨病相结合，根据不同分型，标本兼顾，各有偏重，同时重视日常调护、中西医结合，以二陈汤及琥珀安神汤为基础方，创立王氏止鼾汤，必要时选用经鼻持续气道内正压通气治疗等西医治疗，能够明显缓解患者的临床症状，改善其生活质量。学习传承王师治疗SAHS的经验，对指导SAHS的临床诊疗、扩展临床思路具有一定参考价值。