浅议“西北燥证”中之湿证

江道斌，王 玲（新疆维吾尔自治区中医医院肺病科，国家中医临床研究基地，新疆维吾尔自治区呼吸生理病理重点实验室，新疆 乌鲁木齐 830000）

“西北燥证”是周铭心教授所创立的发生在西北方域，以感受燥邪为主要病因，以口、鼻、咽喉、肌肤干燥和干咳、烦躁等为临床特征的一组中医证候[1]83。笔者关注其研究进展十余年，至2011年始见周老专著《西北燥证诊治与研究》付梓，更是反复研读，受益匪浅。临证中西北多燥亦多湿[2-3]，治疗有时颇为棘手，“西北燥证”中也确有不少湿证。笔者曾系统研习了“西北燥证”中关于湿证的论述，发现其中既有启悟后学之妙，也有少数值得商榷之处，特探讨如下。

1 “滞津生燥”并非内生燥邪，“壅滞燥证”亦并非内燥证

燥邪、燥证、西北燥证是西北燥证研究中三个基本概念，周老曾做了深入探讨[1]24-52,83；燥证与西北燥证的区别，周老的博士吕光耀等[4]亦有详述；而燥象、燥病同样是两个需要辨析的重要概念，但相关论述中对于燥邪、燥象和燥证三个概念的界定仍欠清晰。

周老所提出的内生燥邪的来源包括少津生燥、伤津生燥和滞津生燥三种情况，其中滞津生燥，由寒凝、血瘀、痰结、湿阻等情况，使气机壅滞，津液不布，失于濡润所致[1]37-38。可见所谓的“滞津生燥”，并不符合传统概念上的内生燥邪。传统意义上的内生燥邪系内生五气之一，多由津伤（亏）血少所致。可见，周老提出的“滞津生燥”之燥与虚阳浮越之热（真寒假热）、阳明热厥之寒（真热假寒）无异，而并非内生燥邪，实乃显现于外的燥象（亦系周老所谓“干燥之燥”[1]37-38），且此燥象是假象，其本质是寒凝、血瘀、湿阻、痰结导致津液停聚，若以湿阻而论，当为“真湿假燥”之证。

周老提出的内燥证中之“壅滞燥证”，称其为津滞生燥所现的证候，由寒凝、血瘀、湿阻、痰结所致[1]47。一般而言，证包括三层内涵：证候、证名和证型。证候是证之外候；证名是疾病某一特定病理阶段的病因、病位、病性、病势等所概括成的一个诊断名称；证型是临床常见的、典型的、证名较规范的证。可见，周老提出的“壅滞燥证”不符合上述三种传统意义上“证”的概念，当是一个特定的概念。笔者认为“壅滞燥证”更像现代医学中的“综合征”，它们有共同的特点，即病机均是气机壅滞、津液不布；临证均呈干燥之象。

2 西北燥证内燥证中“壅滞燥证”、非燥内证中“蕴湿证”与兼证中“脾胃蕴湿证”三者同中有异

周老提出的西北燥证中的非燥内证与内燥证是一组相对的概念，二者区别在于有无“燥象”[1]117-118。西北燥证的内燥证中之“壅滞燥证”前已论述，笔者认为关于湿阻、痰凝引起的壅滞燥证与非燥内证之“蕴湿证”的区别与联系也需有所阐释，痰湿引起的“壅滞燥证”有燥象，即西北燥证定义中的“燥象”特征[1]83；而非燥内证之“蕴湿证”没有燥象特征，相反，应该一派“湿象”。二者的本质都是（内生）湿邪为患，都是湿证。

周老认为“西北燥证兼证之脾胃蕴湿证，不属于西北燥证之特有证候，当其与主证（肺卫孔皮燥证）同时出现时，便为兼证，单独出现时，不属于西北燥证，只可称脾胃蕴湿证。……其病因为燥邪结滞于外，而湿邪变生于内；其病机为燥邪外结，营卫气滞，适逢脾胃不健或湿盛之体，运化失司，湿邪遂生，湿阻不化，蕴积于内，脾胃气馁，以成其证”[1]335。对脾胃蕴湿证是否属于西北燥证分析透彻，但对脾胃蕴湿之病因、病机阐述较简略，且只论述了燥湿二邪的病机转化。

周老认为，无论是“壅滞燥证”、非燥内证“蕴湿证”还是作为兼证的“脾胃蕴湿证”都不是西北燥证之特有证候，只有当其与主证——肺卫孔皮燥证同时出现时才属于西北燥证，如果单独出现则不属于西北燥证[1]117-118,335。所以“壅滞燥证”作为内燥证之一提出来，是缺乏临床指导价值的，反而容易引起误解；但若作为“类燥（燥象）”综合征提出来，是具有指导意义的，“象显于外”，燥象不是燥证，不一定能够揭示本质，临证还需要仔细辨证。燥象，有可能是燥证，西北燥证即是；也有可能不是燥证，而是湿证，痰湿引起的“壅滞燥证”即是，此亦符合《素问·真要大论》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”之旨。

3 西北多内湿证，外湿证亦有之

《明医指掌》“西北地高无湿，人多食湿面、潼乳、酒醪，以饮多快食为尚，或酒后寒气怫郁，湿不得越，病从内生”。《素问·异法方宜论》“西方者……其民华食而脂肥，故邪不能伤其体，其病生于内……北方者，其民乐野处而乳食……”北疆酒厂甚多，西北之人嗜酒之习已久。“酒性体阴用阳而气味辛烈，其为害随人体质的阴阳偏胜而各异。……或湿性寒化而损伤脾阳，或湿热蕴伏……种种表现不一[5]。”可见西北地区的饮食生活习惯是造成内湿证的主要原因。单丽娟等[6]从四条途径对燥湿二气之转化可谓论述周详，但就此认为西北燥证所兼内湿证“系由外感燥邪侵袭人体，邪正交争，病机转化而生”[1]20是值得商榷的。

周老提出“痰湿内结亦为燥敏状态”[1]419，认为西北燥证中燥湿同见不同位，即外燥内湿，“其病机为燥邪外结，营卫气滞，津液阻滞，不得宣化，蕴积而成内湿之候。反之，有内湿之人……亦常感受燥邪侵害”[1]419。笔者认为内湿之人“燥敏”的机制还有待进一步阐发，内湿之人，湿阻气机，津液运行不畅，津液不布，孔窍皮毛失于濡润，此燥乃局部之燥，即周老所谓“壅滞燥证”，整体乃内湿证，与《素问·脏气法时论》“肾苦燥，急食辛以润之”之燥相符合，乃燥象，此时若未感燥邪，不需润燥，即不需使用治疗凉燥之杏苏散、温燥之桑杏汤之类，仅用化湿行气，三仁汤之属即可。但是这种局部之燥象，会影响肺卫孔皮之功能，如：鼻腔之湿化、皮肤之营养等功能下降，对燥邪的防御能力也下降，易于感受燥邪，再加之“燥发无时”，易于发病。因此，对于西北燥证而言，“内湿证”的确是燥敏状态。

然而，“内湿证”亦是“湿敏状态”（笔者为了与燥敏状态相比较而提出的概念，本质是内湿外湿相引为患）。《温热论》曰：“里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少。”《湿温病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”西部方域降水量地区、季节分布极不平衡，导致部分地区特别是北疆地区，夏季、冬季湿气相对较盛[1]77。西北内湿证多，一感外湿，易发湿病，这是新疆北疆部分地区湿证较多的重要原因。当然，这里提到内外相兼湿证是为了便于与“西北燥证”对比分析，不属于西北燥证的范畴。因此，笔者认为仅从燥湿二邪的病机转化来探讨内湿证多见的原因是不全面的，认为内湿证“系由外感燥邪病机转化而生”[1]20的观点更是有失偏颇的。

所以，周老提出的内湿证为燥敏状态的机制在于湿郁局部出现壅滞燥证，肺卫孔皮防御功能下降，易感燥邪，加之燥发无时，易发“西北燥证”[1]419；而笔者提出的内湿证亦为湿敏态的机制在于内湿证由于“同气相求”，易感湿邪，一有湿气偏盛，就容易“外邪入里，里湿为合”“内外相引”，易发湿病。

4 外燥内湿证是西北燥证的主要临床证型之一

周老独具卓识，提出了西北燥证有外燥内湿的特点。“西北本少湿邪，但西北燥证中却屡见内湿之候”[1]86。可见，外燥内湿证是西北燥证的主要证型之一，即肺卫孔皮燥证兼脾胃蕴湿证[1]335。二者既相互独立又相互影响，如果没有肺卫孔皮燥证这一主证，便不能称之为西北燥证[1]335。

笔者发现临床上还存在为数不多的内湿证，可出现鼻干、口干、皮肤干燥等症状，基本符合西北燥证的诊断标准[1]83，但是这种“燥象”以自觉症状为主，口唇皴裂、皮肤脱屑等体征不明显，对这种患者，南北方均有，仅予化湿行气，三仁汤或藿香正气散等加减，不用润燥之品即可痊愈。可见西北燥证的诊断标准虽“经反复探讨”拟定[1]83，但作为一个诊断标准，还有待进一步修订。

至于这种外燥内湿证的治法，周老在“论治策略权衡”一节中已有所论述,“患者既有西北燥证外证之温燥证，又有内证之壅滞燥证，两者证情相当，此时当考虑外证急于内证，理应先治，故先宜辛润燥邪、清疏风热……其后再议通络导滞、散结滋燥治疗”[1]450-454。可见，周老“论治策略”俱备，临证全在变通。笔者发现临床上也有外证为温燥，症状不甚，内证为湿蕴，腹胀、脘痞较重者，此时但考虑内证急于外证，先宜化湿理气，有时里证除外证自解，也有里证除外证仍不解者，再议辛凉润燥。总之，笔者认为外燥内湿证，治疗策略灵活，基本原则是：治燥不碍湿；治湿不助燥。

周老创造性地提出了西北燥证这一类病证，开西北燥证研究之先河，且其理法方药详备，逐渐形成了一套完整的学说，对临床具有重要的指导价值。《西北燥证诊治与研究》乃西北燥证专著，详于燥而略于湿，合情合理，然而若将湿病混入燥病，易引起误解，恐有未当。所谓燥湿自是两途，岂能同治？