麻黄碱治疗椎管内麻醉剖宫产术中低血压的最佳有效剂量

于锌 时莉芳 范静

剖宫产是产科领域重要的一种手术方式，可解决一些难产并救治合并多种并发症的临产妇，保护产妇和新生儿的生命安全[1]。但术前禁食、禁饮会造成机体液体量的缺失，而术中大量失血、腹腔开放使大量体液丢失、麻醉药物或麻醉方式、第三间隙效应、患者情绪波动等又会进一步加剧容量血管的扩张，造成产妇机体容量绝对或相对不足，从而引起产妇剖宫产术中低血压的发生[2-4]。目前去氧肾上腺素被认为是防治剖宫产术中低血压的首选药物[5,6]，但因其纯α受体激动剂的性质可能会反射性引起心率减慢或减少心输出量[7,8]，在使用的过程中需仔细斟酌给药剂量及给药时机。麻黄碱是一种具有强α受体兴奋作用和弱β受体兴奋作用的血管活性药物，相比去氧肾上腺素其对心输出量和心率的影响可能更小，因此有人建议将麻黄碱替代去氧肾上腺素作为剖宫产低血压防治的首选药物[9]。但麻黄碱治疗剖宫产术中低血压的最佳有效剂量及安全性仍存在争议[10,11]。本研究分析麻黄碱治疗剖宫产术中低血压的量效关系，得出单次静脉注射麻黄碱防治蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术中低血压的ED50和ED95，为剖宫产术中低血压的治疗提供安全的用药指导意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究在中国临床试验注册中心申请注册，并获我院医学伦理委员会批准，与产妇或家属签署知情同意书。选择2018年1月至2019年8月在我院在椎管内麻醉下择期行剖宫产术中出现低血压的产妇120例，孕足月、ASAⅠ～Ⅱ级、单胎妊娠、体重指数20～35 kg/m2、基础血压100～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率60～100次/min的健康产妇。采用随机数字表法根据麻黄碱剂量将产妇随机分为6组，即A、B、C、D、E、F组，每组20例分别，静脉注射麻黄碱2、4、6、8、10、12 mg。6组产妇年龄、身高、体重、孕周和孕产次比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 6组产妇一般资料比较

1.2 排除及剔除标准

1.2.1 排除标准：ASA分级≥Ⅲ级的危重产妇，胎儿异常、存在高血压或妊娠期高血压疾病、心血管或脑血管疾病、心动过缓或其他类型心律失常等严重妊娠相关并发症、血小板减少及功能障碍、凝血功能障碍、任何蛛网膜下腔阻滞禁忌证、麻黄碱过敏、不能或拒绝签署知情同意书。

1.2.2 剔除标准：资料不全或一过性低血压。

1.3 术中操作 产妇取左侧卧位，麻醉方式选择腰麻，操作由同一位麻醉医生完成。经皮肤消毒和2%利多卡因(上海朝晖药业有限公司)3 ml局部浸润后，在L3～4椎间隙用25号笔尖式腰麻穿刺针穿刺，穿刺成功见脑脊液回流后向产妇头侧注入0.5%重比重布比卡因(上海禾丰制药有限公司)9 mg，注入时间45 s，注射完毕产妇转为仰卧位，无创血压监测仪设置为1 min 间隔循环测量。使用钝针测定麻醉平面，调整体位并维持麻醉平面在(T6～T4)水平。

1.4 低血压的防治 低血压定义为收缩压<基础血压的80%。当产妇术中首次出现低血压时，根据分组给予静脉快速注射相应剂量麻黄碱(东北制药集团沈阳第一制药公司)，药物注射完成60 s后重新测量并记录血压和心率。所有研究药物均由麻醉医生在相同的5 ml无菌注射器中配制，并用0.9%氯化钠溶液稀释至总体积5 ml，使用不透明的信封密封备用。施用研究药物的人员对组分配不知情。治疗低血压有效定义为收缩压恢复到80%基础值以上。治疗低血压有效率定义为收缩压恢复到80%基础值例数的百分比。药物注射完成60 s记录血压和心率后研究即停止，记录的血压作为推算各组麻黄碱治疗低血压的有效率。使用逻辑回归模型分析6组有效率数据得出不同剂量麻黄碱治疗低血压的量效关系，并得出量效关系曲线，通过0.5的有效率计算出麻黄碱的ED50，通过0.95的有效率计算出麻黄碱的ED95。研究停止后根据需要给予每次6 mg麻黄碱静脉注射以维持血压接近基础值。心率<60次/min定义为心动过缓，予阿托品0.5 mg静脉注射提升心率。并于出生后1 min及5 min 时记录新生儿的Apgar评分。

2 结果

2.1 6组产妇血压比较 6组产妇基础血压、首次低血压值、首次低血压出现时间比较均差异无统计学意义(P>0.05)；6组产妇麻黄碱给药60 s后血压、治疗低血压有效率随给药剂量增加而增加，与A、B、C组比较，D、E、F组产妇给药60 s后血压显著上升，与D、E、F组比较，A、B、C组产妇给药60 s后血压显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。通过逻辑回归模型分析数据得出不同剂量麻黄碱治疗低血压的量效关系，通过计算得出麻黄碱ED50值是4.0 mg(95%CI，2.8～5.2 mg)，ED95值是10.6 mg(95%CI，8.3～18.6 mg)。见表2。

表2 6组产妇血压比较

2.2 6组低血压时心率相关指标比较 6组产妇，首次低血压时心率、给药60 s后心率、心率差异值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。6组产妇共出现心动过缓10例，心动过缓发生率8.3%，各组间差异无统计学意义(P>0.05)。6组产妇出现恶心、呕吐13例，恶心呕吐发生率10.8%，各组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 6组产妇首次低血压时心率相关指标的比较 n=20,M(Q)

2.3 6组新生儿1 min Apgar评分均高于7分，新生儿5 min Apgar评分均高于9分，各组间Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 6组新生儿不同时间点Apgar评分比较

3 讨论

术前禁食水的目的是减少产妇胃内容量，降低术中及术后呕吐及误吸的风险。但长时间禁饮禁食可导致产妇在生产过程中出现脱水及低血糖等不良反应，引起低血压的发生[12]。由于术中大量失血；腹腔开放丢失大量体液或凝血功能障碍如血友病的产妇，会在胎盘娩出后或产后2 h内发生较严重的产后出血，引发严重的低血压[13]。此外有研究证实，产妇情绪波动，精神紧张造成子宫收缩功能障碍，引发出血，引起产妇低血压[14]。剖宫产多采用腰硬联合麻醉，局麻药在蛛网膜下腔阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维，产生血管扩张作用，降低全身血管阻力；阻滞平面低于T4，压力感受器代偿性增加心率和每搏输出量，进而增加心输出量，阻滞平面高于T4，支配心脏的交感神经节前纤维被阻滞，导致心动过缓，心输出量下降并进一步降低血压[15]。因此，临床医师应时刻关注产妇术中的血压情况，如出现低血压，应及时处理。

去氧肾上腺素为纯α受体激动剂，能有效纠正低血压且不透过胎盘屏障、不增加胎儿代谢、无致胎儿酸中毒风险，因此目前去氧肾上腺素是被推荐用于预防和治疗剖宫产诱发的低血压的首选药物[16]。去氧肾上腺素因其纯α受体激动剂的特性有降低产妇心排出量(CO)和心率(HR)的风险，因而对存在心脏基础性疾病的产妇是否首选去氧肾上腺素治疗剖宫产术中的低血压产生了分歧，其安全性也受到了一定程度的质疑。麻黄碱是一种既可以直接激动肾上腺受体，又可以通过刺激肾上腺素能神经使其释放去甲肾上腺素，间接激动肾上腺受体[17]。该药进入人体后刺激肾上腺素α，β两种受体，促进心脏的收缩力，增加心输出量。同时收缩外周血管如皮肤黏膜血管，舒张冠状动脉以及大脑血管，使血流量增加，血压升高。但目前关于麻黄碱治疗椎管内麻醉剖宫产术中低血压的最佳有效剂量的研究非常有限其使用安全性也存在一定争议。

麻黄对血压有双向调节作用。麻黄碱和伪麻黄碱均有拟肾上腺素作用，通过兴奋肾上腺素能神经而增加心输出量和升高血压的作用，而对高血压具有降压作用。本次研究中，用单次静脉注射不同剂量麻黄碱治疗椎管内麻醉后剖宫产术中的低血压，测量并记录给药60 s后的血压用于推导治疗低血压的有效率，并用逻辑回归模型计算出麻黄碱ED50值是4.0 mg(95%CI，2.8～5.2 mg),麻黄碱ED95值是10.6 mg(95%CI，8.3～18.6 mg)。本研究结果显示，6组产妇用药后心动过缓发生率为8.3%，恶心呕吐发生率10.8%。虽然有大量研究证实，麻黄碱可通过胎盘屏障，造成新生儿酸中毒，但针对麻黄碱对产妇产后的不良影响鲜有报道[18]。本研究结果显示，六组新生儿出生后1 min和5 min Apgar评分均处于正常水平，且组间比较差异无统计学意义，提示此剂量的麻黄碱不会对新生儿造成影响。

不可否认的是，本研究尚存在一定的不足之处。本研究针对应用麻黄碱后的不良反应仅探讨心动过缓和恶心呕吐的发生率，针对其他不良反应的记录，还有待于本课题组进一步的研究。

综上所述，单次静脉注射麻黄碱治疗蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术中低血压的ED50是4 mg和ED95为10.6 mg，且在应用中无明显不良反应的发生。