银杏内酯注射液联合氯吡格雷治疗急性脑梗死对HMGB1/TLR4/NF-κB通路的影响

李清华 侯双兴 宿映 杨化兰 王清华 杨丹 包红

急性脑梗死是神经内科常见病和多发病，占脑血管疾病的80%，常常引起脑组织缺血缺氧，脑血液供应明显降低，脑组织缺血缺氧，最终导致神经功能受损，具有高致残，高致死和高发病率等特点，严重威胁患者的健康。早期予以药物清除体内自由基，改善微循环和抗血小板聚集具有很重要作用。氯吡格雷可以抑制二磷酸腺苷与血小板膜受体结合，从而达到抗血小板活化和聚集作用，具有明显改善脑组织缺血缺氧和神经功能的损伤[1]。虽然西药治疗取得了较好的疗效，但长期使用会导致毒副作用增加。而中医中药治疗急性脑梗死显示具有一点优势，已经成为研究的热点[2]。通过本院急性脑梗死患者采用银杏内酯注射液联合氯吡格雷进行治疗，观察对急性脑梗死的疗效，并观察对机体的高迁移率族蛋白B1(HMGB1)/Toll样受体4(TLR4)/核因子κB(NF-κB)通路的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月至2019年6月在我院就诊的急性脑梗死患者134例，根据入院时间将患者随机分为观察组和对照组，每组67例。其中观察组男43例，女24例；年龄45～79岁，平均年龄(62.37±9.37)岁；梗死类型：腔隙性梗死19例，顶叶梗死13例，颞叶梗死14例和基底节梗死21例；合并症：高血压56例，糖尿病30例，冠心病20例和高血脂39例；对照组男41例，女26例；年龄44～79岁，平均年龄(63.19±10.65)岁；梗死类型：腔隙性梗死21例，顶叶梗死15例，颞叶梗死12例和基底节梗死19例；合并症：高血压53例，糖尿病31例，冠心病22例和高血脂38例。2组年龄、性别比、梗死类型和合并症等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：患者均被CT或者MRI检查，并诊断为急性脑梗死；均为首次发病，发病时间3～30 h；生命体征平稳；均签署知情同意书和医院伦理委员会通过。(2)排除标准：患者有严重的心、肝和肾等脏器功能障碍；3个月内有脑外伤史；患者有恶性肿瘤，血液性疾病和免疫性疾病；患者依从性差，智力障碍或者精神疾病；脑出血；对治疗药物不能耐受或者有过敏的患者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法:2组均予以调整血压，改善微循环，营养神经，调整血糖，康复和支持对症治疗等治疗，对照组予以硫酸氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司)75 mg，1次/d，连续用药30 d；观察组在对照组的基础上予以银杏内酯注射液(成都百裕制药股份有限公司)25 mg加入0.9%氯化钠溶液250 ml中静脉滴注，1次/d，连续15 d，1个月后观察疗效。

1.3.2 疗效评价:治疗1个月后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)用于评价治疗疗效。NIHSS为91%～100%，缺损程度0级为基本痊愈；NIHSS为46%～90%，缺损程度为1～3级为显著进步；NIHSS为18%～45%，为进步；NIHS<18%为无效。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/总病例数×100%。

1.3.3 ADL，MMSE和MoCA评分:治疗前和治疗1个月后进行评分。日常生活活动能力(ADL)采用Barthel指数对患者生活能力进行评估，从大小便控制，穿衣，进食，转移和洗澡等10个方面进行日常生活自理能力进行评估，总分100分，分数越高，自理生活能力越强。简易智力状态检查量表(MMSE)：量表中有30个项目，每个项目1分，分值高认知能力好，分值低，认知能力差。蒙特利尔认知评估量表(MoCA)：量表中共有11个项目，总分30分，分数低患者智力差，分数高智力高。

1.3.4 脑血管侧支血流速度:治疗前和治疗1个月后采用彩色超声多普勒测定脑部血流侧支循环的血流速度，主要包括大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)和大脑后动脉(PCA)。

1.3.5 血液标本留取和指标测定:各组治疗前及治疗后1个月，清晨抽取静脉血约3 ml，在常温下静置1 h后，放在离心机中予以离心，离心速度4 000 r/min，半径为13.5 cm，离心时间为15 min，将上清液保存在-80℃的冰箱中，待各种指标的检测。血液黏度采用自动血液分析仪(KU-800)进行检测。HMGB1，TLR4和NF-κB检测采用酶联免疫吸附法进行检测。

1.4 观察指标 观察2组治疗后总有效率，2组治疗前后中医证候积分、ADL、MMSE、MoCA、ACA、MCA、PCA、全血粘度高切、低切、血浆粘度、红细胞聚集指数、HMGB1、TLR4和NF-κB水平的变化。

2 结果

2.1 2组疗效比较 观察组总有效率为95.52%，明显高于对照组的80.60%，差异有统计学意义(χ2=5.749，P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 n=67,例

2.2 2组治疗前后ADL、MMSE和MoCA评分比较 2组治疗前ADL、MMSE和MoCA评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组均较治疗前明显升高(P<0.01)，观察组升高幅度较对照组更加明显(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分、ADL、MMSE和MoCA评分比较 n=67，分，

2.3 2组治疗前后ACA、MCA和PCA水平变化 2组治疗前ACA、MCA和PCA水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组ACA和PCA水平较治疗前明显降低(P<0.01)，而MCA水平较治疗前明显升高(P<0.01)，而观察组降低或者升高幅度较对照组更为明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组治疗前后ACA、MCA和PCA水平的变化

2.4 2组治疗前后全血粘度高切、低切，血浆粘度和红细胞聚集指数的变化 2组治疗前全血粘度高切、低切，血浆粘度和红细胞聚集指数差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组均较治疗前明显降低(P<0.01)，而观察组降低幅度较对照组更为明显(P<0.01)。见表4。

表4 2组治疗前后血液黏度变化

2.5 2组治疗前后血清HMGB1、TLR4和NF-κB水平的变化 2组治疗前HMGB1、TLR4和NF-κB水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组均较治疗前明显降低(P<0.01)，而观察组降低幅度较对照组更为明显(P<0.01)。见表5。

表5 2组治疗前后血清HMGB1、TLR4和NF-κB水平的变化

3 讨论

急性脑梗死是神经内科的常见病和多发病，主要由于脑部缺血，引起一系列的症状。急性脑梗死的主要病理类型中，主要由动脉粥样硬化引起，导致中大动脉胆固醇在内膜沉积，引起管腔狭窄，血管内皮细胞损伤，导致血小板被激活，引起凝血瀑布激活，迅速引起血栓形成，导致血管阻塞。目前治疗急性脑梗死的基本治疗方案是抗血小板治疗，抑制凝血功能，防止血栓的形成，改善脑部局部缺血，增加缺血区域半暗带供血，从而达到改善神经功能损害。氯吡格雷能够选择性的抑制腺苷二磷酸与其受体结合，阻滞血栓烷A2的合成，从而抑制炎性反应，同时还能抑制腺苷二磷酸介导糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的激活过程，对血小板的聚集起到抑制作用[3]。现有研究证实氯吡格雷治疗急性脑梗死的疗效初步显现，但对部分脑梗死的疗效仍然不满意，对炎症的抑制作用仍有限，影响康复进程[4]。本组研究证实银杏内酯注射液联合氯吡格雷治疗急性脑梗死的疗效明显优于单纯氯吡格雷治疗，并且发现观察组在改善日常生活能力和康复后智力恢复方面明显优于对照组，与文献报道银杏内酯注射液能够改善急性脑梗死症状和改善智力评分[5]一致。本组研究还发现观察组与对照组比较，能够明显改善患者的血液黏度，说明银杏内酯注射液能够改善机体的血液黏度有关。本组研究还发现在改善脑内动脉血液循环方面，与对照组比较观察组能够明显改善颅内动脉的血液供应，从而达到改善颅内血液循环的目的。银杏内酯主要是由二萜类化合物组成，具有抑制血小板聚集，是天然的血小板活化因子的拮抗剂，具有明显的抗炎、抗氧化和抑制细胞凋亡的作用，具有保护神经元，对缺血性脑血管疾病具有保护作用[6]。另一些研究证实银杏内酯注射液能够明显减轻脑水肿，缓解神经功能受损，降低血清内皮素-2和升高机体一氧化氮水平，从而改善脑血管舒缩[7]，从而增加脑部缺血区的血流量，对脑神经细胞起到保护作用，同时在一项临床研究中发现银杏内酯注射液能够明显降低机体的不良反应发生率。

急性脑梗死急性发病与急性炎性反应和缺血再灌注损伤具有密切的联系。HMGB1广泛存在于胶质细胞和内皮细胞中，具有调节基因转录，细胞核稳固和炎性介质，并认为是炎性反应的关键调控因子，参与了急性脑梗死的发生发展过程[8]。但急性脑梗死时，HMGB1出现明显表达上调，并激活其重要TLR4的表达，从而启动下游信号分子，激活信号转导通路，炎性因子释放，从而介导神经元细胞炎性反应，并认为HMGB1和TLR4参与了急性脑梗死的发生发展过程。本组研究发现与对照组比较，银杏内酯注射液能够明显降低机体血清HMGB1水平，从而起到抑制机体炎症的目的[9]，与文献报道银杏内酯注射液能够明显降低急性脑梗死机体HMGB1水平[10]一致。TLR4广泛表达中枢神经系统，在脑血管内皮和脉络丛等组织具有一定程度的表达，当急性脑梗死时脑组织缺血缺氧，导致脑血管通透性增加，导致脑组织中的坏死组织大量释放，导致炎性细胞的炎性反应和TLR4表达升高。本组研究发现与对照组比较，银杏内酯注射液能够明显提高急性脑梗死患者血清TLR4水平，与文献报道[11]一致。现有研究证实TLR4是重要的炎症受体类型，对机体的炎症损伤进行介导，对炎症信号通路具有明显的启动作用，并通过NF-κB等途径激活炎性细胞，对炎性因子的产生，促进机体炎性反应[12,13]。急性脑梗死患者机体NF-κB被激活，发生炎性反应，主要通过细胞因子与NF-κB具有相应的结合位点[14]，调节各种物质的转录过程，导致机体的NF-κB水平明显升高，血管内皮细胞受损，脑血管出现闭塞，脑组织灌注明显减少，加重脑组织缺血缺氧，也有学者认为脑组织血流下降是导致机体血清NF-κB水平下降的原因。本组研究证实银杏内酯注射液联合氯吡格雷治疗急性脑梗死患者较单纯氯吡格雷治疗降低更为明显，与文献报道结果类似[15]。急性脑梗死发生时，TLR4是HMGB1的内源性配体，是信号通路的起始部位，通过激活NF-κB水平，从而介导炎性反应的发生[16,17]。本组研究发现银杏内酯注射液能够明显下调急性脑梗死患者血清HMGB1/TLR4/NF-κB水平，从而实现对急性脑梗死的保护作用。

总之，银杏内酯注射液联合氯吡格雷治疗急性脑梗死疗效显著，具有改善血液黏度和智力水平，其机制可能与HMGB1/TLR4/NF-κB通路有关。