两险合并实施对生育保险覆盖面的影响——基于合肥市的合成控制研究

□ 王超群，杨攀续

一、引言

职工生育保险制度是我国最早建立和定型(1995年)的社会保险制度，然而，截至2016年，在职工养老、医疗、工伤、失业和生育等5项社会保险制度中，生育保险的参保人数仅略高于失业保险，生育保险基金收入、支出和累计结余均远低于其他4项社会保险。2015年十八届五中全会和2016年“十三五”规划纲要均明确提出，“将生育保险和基本医疗保险合并实施”。2017年1月，国务院办公厅发布《关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》，在12个城市试点生育保险和职工医疗保险合并实施(以下简称“两险合并实施”)。2018年12月，国务院《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作总结的报告》(以下简称《报告》)指出，“通过实施试点，生育保险覆盖面扩大，基金共济能力增强，监管水平提高，经办服务水平提升，享受待遇更加便利，达到了预期目标，适于全国推开”。2019年3月，国务院办公厅发布《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，要求参加职工医疗保险的在职职工同步参加生育保险，并于2019年底前在全国实现两险合并实施。

纵观上述文件，两险合并实施的核心目的有两个：一是扩大生育保险覆盖面，强化基金共济能力；二是整合经办管理资源，提升管理综合效能，降低管理运行成本。本文讨论的是前者，即两险合并实施对生育保险覆盖面的影响。由于职工医疗保险在职参保人数远高于生育保险参保人数，两险合并实施后，未参加生育保险的职工医疗保险在职人员应该参加生育保险，自然会提高生育保险覆盖面。根据《报告》，试点启动1年后，12个试点城市参保人数比试点前增长12.6%，同期全国增长率为5.5%。调查显示，试点1年后，昆明市生育保险参保人数增长了19.12%[1]。

表1根据各地统计年鉴、国民经济和社会发展统计公报，整理了6个试点城市和33个非试点城市生育保险参保人数。试点(2017年)前，试点城市生育保险参保人数增长率相对较慢，试点后均大幅增长。试点前后，非试点城市生育保险参保人数增长相对平稳。这似乎表明，试点城市两险合并实施有效扩大了生育保险覆盖面。

表1 试点前后试点和非试点城市生育保险参保人数及其增长率

一些研究也认为，两险合并实施能够有效扩大生育保险覆盖面[2]，尤其是那些将灵活就业人员也纳入生育保障范围的地区[3][4]。不过，定性分析或简单的增长率比较，无法对两险合并实施的效果给出精确判断，要想确定两险合并实施对生育保险覆盖面影响的净效应，需要进行因果推断。

另一些研究集中于两险合并实施对基金收支和缴费率的影响。比如，殷俊等认为，两险合并实施后，会降低医保基金赤字[5]。精算分析显示，两险合并实施后，两险缴费率会下降，降幅可能很小[6][7]，也可能很大[8][9]，取决于不同的参数假设。上述这些研究均采取静态视角，认为两险合并实施对生育保险覆盖面的影响是确定的，因而直接假定两险合并实施后生育保险参保人数等于职工医疗保险参保人数，但这明显不符合事实。参保人数是决定基金收支和缴费率的核心参数，要讨论两险合并实施对两险基金收支和缴费率的影响，必须首先明确两险合并实施对生育保险覆盖面的影响。

为此，本文将利用2008—2018年6个试点城市(主要是合肥市)和33个非试点城市的年度平衡面板数据，控制地区经济特征(如人均GDP对数、GDP对数、二三产业GDP、城镇就业人数和城镇就业人员平均工资等)、人口特征(人口密度)以及其他社会保险(职工养老保险参保人数占户籍人口的比重)等因素，采用合成控制法(synthetic control method，简称SCM)，通过对其他城市的加权平均来构造试点城市的“反事实”参照组。通过比较试点城市与合成试点城市之间的生育保险参保人数差距，估计两险合并实施对试点城市生育保险参保人数的净效应。

研究发现，两险合并实施大幅提高了合肥市生育保险覆盖面，其效应远大于其他5个试点城市和全国全面推开两险合并实施的效应。基于6个试点城市和31个省份出台的两险合并实施意见政策文本，笔者认为，灵活就业人员被纳入两险合并实施覆盖范围，是合肥市两险合并实施试点成效显著的制度性原因，并据此提出了优化两险合并实施的政策建议。

二、研究方法

由国务院办公厅于2017年1月19日印发并实施，《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》提出，在12个试点城市(1)除表1中的6个试点城市外，其余6个试点城市分别为邯郸市、泰州市、威海市、郑州市、岳阳市和昆明市。开展两险合并实施试点，未纳入试点地区不得自行开展试点工作。因此，两险合并实施政策可以看作是一项准自然实验。根据鲁宾反事实框架模型[10]，试点城市可作为“实验组”，备选的其他地区可以作为“控制组”，通过比较“实验组”和“控制组”所关注变量的差异，即可获得两险合并实施对生育保险覆盖面的政策效应。

为研究上述问题，通常使用倍差法(DID)进行因果推断分析。DID使用的前提条件之一是要求“控制组”和“实验组”在某项政策实施前具有可比性。但是，试点地区的选择往往并不是随机的。比如，试点地区可能两险参保工作基础较好抑或两险参保人数差距较大，这些特殊性可能导致两险合并实施的政策效应存在系统性偏误。另外，DID中“实验组”的选择通常具有随意性和主观性[11][12]，使得DID不够严谨。同时，试点期内可能存在其他相关政策的干扰。比如，2016年实施“全面二孩”政策、各地实施的降税减费政策等，均会对试点地区生育保险覆盖面产生较大影响。尤其是“全面二孩”政策可能改变生育行为，引起对生育保险的需求，从而可能对生育保险覆盖面产生持续影响。这类政策与两险合并实施政策同步发生，从而混淆了两险合并实施的净效应。

为了解决上述缺陷，Abadie和Gardeazabal提出了合成控制法[13]。合成控制法的基本思路是，虽然无法找到效果最好的“实验组”，但是可以将其他地区进行适当的线性组合，以便构造一个效果良好的“合成控制地区”，并将真实的“实验组”与“合成实验组”进行对比。相比于传统的政策评估方式，例如DID，合成控制法的优势是可以根据数据来计算组合的最优权重，解决了研究者根据主观经验选择“控制组”而产生的内生性问题[14][15]。不仅是在国外，2017年以来，国内使用合成控制法评估各类政策的因果效应也已蔚然成风，仅CSSCI期刊论文就有100余篇。

为此，本文选择使用合成控制法分析两险合并实施对生育保险覆盖面的影响。本文的基本思路如下：直接寻找和试点城市一模一样的城市十分困难，为此，我们通过将没有实行两险合并实施政策的其他城市，通过数学模型构造出一个与两险合并实施之前的试点城市在各个方面几乎一样的虚拟试点城市，然后，将真实的试点城市与虚拟试点城市进行比较，二者的差异就是两险合并实施的净效应。我们对该实证方法的具体内容进行如下阐述。

假设我们可以观察到J+1个地区的生育保险覆盖面的情况，第1个地区为两险合并实施的试点地区，其他的J个地区为没有进行两险合并实施试点的地区，可以作为对照地区。我们可以观察到这些地区T期的生育保险覆盖面。

(1)

(2)

(3)

三、数据来源与变量选择

(一)数据来源

合成控制法需要获得试点地区和非试点地区的年度平衡面板数据。由于《中国统计年鉴》《中国城市统计年鉴》《中国人口和就业统计年鉴》《中国劳动统计年鉴》以及《中国人力资源和社会保障年鉴》等统计年鉴均没有提供地市级生育保险相关数据，本文采取如下步骤，通过人工检索的方式获取相关数据：(1)逐一检索各省统计年鉴，发现只有四川省系统公布了所辖21个地市的相关数据；(2)逐一检索各地市统计年鉴及各地市国民经济和社会发展统计公报，最终获得13个省会和直辖市(这些城市数据相对全面且延续时间较长)的相关数据；(3)逐一检索12个试点城市统计年鉴及国民经济和社会发展统计公报，最终获取6个试点地市的数据；(4)对于检索到有生育保险参保数据的上述城市，利用各地市统计年鉴、国民经济和社会发展统计公报以及《中国城市统计年鉴》等，将所需变量补充完整；(5)在6个试点城市和33非试点城市的面板数据中，少部分预测变量在少部分年份存在缺失，本文使用回归插补法进行填补。最终，本文获得2008—2018年39个城市的平衡面板数据。

(二)变量选择

本文使用生育保险参保人数作为衡量生育保险覆盖面的具体指标。在预测变量方面，根据Abadie等的设计，合成控制法中加入的预测变量要对被解释变量有较强的预测能力，但是并不要求被解释变量与预测变量之间必然存在因果关系[16]。目前，生育保险参保影响因素的相关研究较少，主要是微观层面的研究。已有研究显示，性别、户口、教育水平、正规就业以及地区经济发展水平等会显著影响个体是否参加生育保险[17][18][19]。

因此，本文主要从经济特征、人口特征和其他社会保险参保三个方面选取预测变量来预测试点城市的生育保险参保人数。限于数据可得性和拟合效果，本文最终使用城镇就业人员数、城镇就业人员平均工资、人均GDP对数、城市GDP总额对数、第二产业GDP和第三产业GDP作为衡量城市经济特征的指标，使用人口密度作为衡量城市人口特征的指标，使用职工养老保险参保人数占户籍人口的比重作为衡量城市其他社会保险参与状况的指标(各指标描述性统计结果见表2)。

表2 变量描述性统计

四、实证结果

(一)实证过程

1.试点地区的合成控制效果。合成控制法要求将同时期内受到两险合并实施政策影响的其他地区剔除[16]。本文使用合成控制法逐一将6个试点城市与33个非试点城市进行合成控制，结果显示，除合肥市外，其余5个城市的拟合效果均较差(图1)。如果合成控制拟合较差，就无法判断效果[20][21]。拟合效果不好的原因可能与数据本身的波动性较大有关(表1)。比如，晋中市在2012年和2014年、沈阳市在2015年、珠海市在2013年和2015年、内江市在2013年和2015年、重庆市在2014年增长率均与邻近年份差距极大(2)图1(f)中，重庆市看起来拟合效果较好，但是无法通过合成控制的稳健性检验。因此，无法证明重庆市两险合并实施的效果。由于重庆是直辖市，我们还使用了全国31个省份的省级面板数据进行合成控制，结果重庆市仍然无法通过稳健性检验。。合肥市仅在2012年前波动较大，2012年后增长一直较为平稳，与33个非试点城市的平均情况比较接近。因此，本文最终以合肥市为例，构建一个包含34个地区、2008年至2018年的城市平衡面板数据来分析合肥市两险合并实施对其生育保险覆盖面的影响。

图1 各个试点地区的合成控制效果图

2.合肥市权重计算与对照组选取。根据鲁宾反事实框架模型和合成控制法，计算33个备选对照地区得到的合成合肥的权重组合如表3所示。在33个备选地区中，6个地区权重大于0，权重总和为1。其中，眉山和西宁权重较大，成都和北京权重较小。根据权重计算的结果，本文选取表3中取得权重的地区计算合成合肥。

表3 合成合肥的非试点地区的权重

3.两险合并实施对合肥市生育保险覆盖面的影响。图1(a)中，2008年至2016年，合肥与合成合肥生育保险参保人数非常接近，采用合成控制法可以较好构建合肥的反事实状态，以评估两险合并实施政策对其生育保险覆盖面的政策效应。2017年，两险合并实施以后，合肥与合成合肥的生育保险参保人数分离，政策效应显现。合肥生育保险参保人数远高于合成合肥的生育保险参保人数，两险合并实施大大提高了合肥生育保险覆盖面。2018年，合肥的生育保险参保人数仍然多于合成合肥的生育保险参保人数，但增速略有放缓。

图2反映了2008年至2018年，合肥与合成合肥生育保险参保人数的差异随时间变动的趋势。2008年至2016年，合肥与合成合肥的生育保险参保人数差距较小，差异区间在-5.15万人至2.21万人。2017年，两险合并实施后，合肥与合成合肥的生育保险参保人数差距大幅提升，合肥与合成合肥的生育保险参保人数差距为15.40万人左右，合肥的生育保险参保人数的净提升幅度为10.30%。2018年，合肥与合成合肥生育保险参保人数的差值约为14.08万人，净提升幅度仍高达8.45%。2017—2018年，两年的净累计提高幅度为19.62%。

图2 政策冲击的效应时间趋势

(二)稳健性检验

1.迭代剔除权重地区。在33个作为合成合肥反事实状态的备选地区中，有6个地区的权重不为0，这些备选地区的组合权重可能会影响合成合肥的效果，并且在合成合肥时可能会过度依赖某些地区而导致合成合肥与合肥产生一定差异，使得两险合并实施对生育保险覆盖面的净效应出现偏差。迭代剔除权重地区可以检验合成合肥时组合权重以及过度依赖某地区权重对合肥和合成合肥间差值的影响。本文依次剔除权重为正的权重地区，得到不同组合权重下的合成合肥生育保险覆盖面。

图3利用迭代剔除权重地区的稳健性检验方法，展示了迭代剔除权重地区的时间效应趋势图。图3中，黑色实线是完全不剔除权重地区的时间效应趋势，虚线为依次剔除权重为正的权重地区后的时间效应趋势。可见，不论是否剔除各个权重为正的权重地区，两险合并实施对生育保险覆盖面的效应与图2基本一致，两险合并实施的效应不受合成地区以及所占权重的影响，政策效应是稳健的。

图3 迭代剔除权重地区的效应时间趋势

2.“安慰剂”检验。合成控制法通过比较合肥与合成合肥生育保险覆盖面在两险合并实施后的差异来估计政策效应的方法为点估计。点估计得出的政策效应是否在统计上显著，需要进行进一步的稳健性检验。Abadie等认为合成控制法属于比较案例研究，在比较案例研究中由于合成权重为正的地区并不多，因此使用大样本理论进行统计推断的逻辑存在缺陷。为了评估合成控制法的稳健性，Abadie等提出了“安慰剂”检验[16]。“安慰剂”检验与统计学中“排列检验”相似，并适合任何样本容量。“安慰剂”检验的思想是：将所有的备选对照地区全部假定为处理组，分别合成每一个备选地区的反事实状态，如果在政策冲击之后每一个地区与合成地区的差值均小于或者大部分小于两险合并实施发生的地区，则有理由认为政策冲击效应存在。因此，本文假设除合肥外其他33个备选地区生育保险覆盖面同样经历了两险合并实施冲击，利用合成控制法取得组合权重，依次合成33个地区的反事实状态，然后评估两险合并实施对生育保险覆盖面的政策冲击。如果由合成控制法得出的两险合并实施对合肥的政策冲击效应与其他地区随机产生的效应的差距足够大，则说明两险合并实施对合肥生育保险覆盖面的政策冲击是显著的。基于这种思路，本文对除合肥外其余33个地区进行“安慰剂”检验，计算每一个地区实际生育保险覆盖面与合成生育保险覆盖面的差距，进而得到“安慰剂”检验总效果图，再将两险合并实施对合肥影响的政策效应与33个地区“安慰剂”检验效果做对比。

在除合肥外33个地区的反事实状态合成中，部分地区的合成效果并不理想，合成地区对该地区的拟合效果较差，即在政策实施前合成均方误差MSPE较大。较大的合成均方误差MSPE会造成在政策实施后主要关注变量的波动也较大，致使政策效应不可信，进而导致“安慰剂”检验的效果不理想。本文参考Abadie等的做法，剔除两险合并实施政策实施前合成均方误差相对较大的地区[16]。本文剔除了其他地区中政策实施前合成均方误差MSPE大于合肥5倍的9个城市。图4显示，在两险合并实施的2017年和2018年，合肥两险合并实施对生育保险覆盖面的政策冲击最大，即处理效应最大。假如两险合并实施对生育保险覆盖面的政策冲击不存在，则在剩余25个地区中合肥恰好存在政策效应最大的概率为1/25，约等于4.00%。该结果表明，在96.00%的置信区间内可以接受两险合并实施对合肥生育保险覆盖面的正向影响不是由偶然因素引起的。

图4 剔除MSPE大于合肥五倍地区后的“安慰剂”检验

3.均方误差比值检验。“安慰剂”检验结果显示，从政策效应的绝对数值上判断，试点城市合肥的政策效应在进行“安慰剂”检验的地区中最大，可以在96.00%的置信区间内接受两险合并实施对生育保险覆盖面产生了政策冲击。因为本文所使用的面板数据中包含的部分城市在生育保险参保人数上与合肥差距较大，又因为“安慰剂”检验属于一种政策效应绝对数值差异的稳健性检验方法，因此“安慰剂”检验结果可能存在一定的不足。本文进一步使用均方误差比值检验，在剔除绝对数值差异的情况下考察两险合并实施对生育保险覆盖面的政策冲击是否存在。合成误差平方越小，意味着在某时点该地区与合成地区间生育保险参保人数差距越小，即合成误差平方越小，则政策效应越小。因此，在其他地区未受到政策冲击的假定下，合肥与合成合肥在政策实施后与实施前合成误差平方的均值比值较大，则可以进一步说明政策冲击存在。本文通过考察两险合并实施后与合并实施前的均方误差比值来进一步验证政策效应的稳健性。通过比较均方误差比值，合肥两险合并实施政策试点之后与试点前的比值高达54.97，仅有资阳合成误差比值大于合肥。较高的均方误差比值可以说明两险合并实施前合成合肥对合肥的拟合较好，并且两险合并实施对合肥的生育保险覆盖面产生较大政策冲击。

由图5可知，资阳合成均方误差比值相对较大，因此本文对均方误差比值较大的资阳单独进行“安慰剂”检验。如果得到的结论与合肥得到的结论一致，则可以说明其他地区在没有进行两险合并实施时，生育保险覆盖面也会发生较大冲击，即两险合并实施对合肥的生育保险覆盖面政策冲击是虚假的，2017年和2018年合肥生育保险参保人数产生的变动可能属于一种随机现象。根据均方误差比值结果进行的“安慰剂”检验，结果显示，资阳得到的合成生育保险覆盖面大于实际结果，2017年和2018年出现的政策冲击属于负向冲击(图6)，与本文得到的两险合并实施对生育保险覆盖面产生正向冲击的结果不符。根据均方误差比值进行的“安慰剂”检验结果，没有一个地区符合均方误差比值大于合肥并且政策评估结果与合肥一致的条件。因此，通过随机处理的方法出现与两险合并实施对合肥生育保险覆盖面冲击效果相同的概率为1/34，约等于2.94%，即在97.06%的置信区间内可以接受2017年和2018年合肥生育保险覆盖面的提高不是由偶然因素引起的。

五、两险合并实施的政策效应悖论

上文合成控制分析显示，两险合并实施大幅提高了合肥市生育保险覆盖面。事实上，前文表1中，合肥市是6个试点城市中生育保险覆盖面增长率最快的城市，是晋中市的近3倍、珠海市的2倍多以及沈阳市的近2倍。表4比较了6个试点城市的政策文件，只有合肥市规定，两险合并实施覆盖范围包括灵活就业人员。

表4 试点城市两险合并实施文件中的覆盖对象与缴费率

表5展示了两险合并实施扩大生育保险覆盖面的潜力。我们利用历年中国劳动力动态调查(CLDS)、中国社会状况综合调查(CSS)和中国家庭追踪调查(CFPS)数据，统计了调查时点就业且从事非农职业(农林牧副渔业)的受访人参加职工医疗保险和生育保险的状况。当然，由于个人不缴纳生育保险费，表5中生育保险的参保人数可能比实际情况有所低估。即使如此，CSS、CLDS和CFPS在多个年份的结果均显示，职工医疗保险参保人数远高于生育保险。生育保险的参保人85%～99%参加职工医疗保险，而职工医疗保险的参保人约30%～50%没有参加生育保险。因此，两险合并实施全国推开应该能够大幅而不是略微提高生育保险覆盖面。如表1所示，2016—2018年，合肥市生育保险参保人数增长了超过30%，重庆和内江也增长了超过20%。

表5 受访人生育保险与职工医疗保险参保交叉统计 (单位：人/%)

但是，全国两险合并实施却显示了不同的效果。表6显示，截至2020年8月，生育保险、职工医疗保险、职工养老保险在职参保人数存在较大差距。根据31个省份发布的两险合并实施文件，最迟2020年1月1日起，各地均要实现两险合并实施。生育保险属于按月参保、按月缴费和按月统计参保人数，一旦两险合并实施，合并实施的效果应该会立刻显现。根据两险合并实施要求，职工医疗保险在职参保人员同步参加生育保险。按此要求，截至2020年底，生育保险参保人数应与职工医疗保险在职人数相同，应该较2019年增长18.73%(25429÷21417×100%)，较2018年增长24.44%(25429÷20434×100%)，而实际上仅分别增长了6.56%和15.33%(23567÷20434×100%)。表1中，合肥市生育保险参保人数在两险合并实施7个月后增长率为20.8%，2015—2017年增长了29.3%。表1中的其余5个试点城市生育保险参保人数增长率与全国的上述水平较为接近。

表6 生育保险、职工医保和职工养老保险参保人数

由于全国2018年到2020年底以及2019年到2020年底政策持续时间比6个试点城市(2015年到2017年以及2016年到2017年)要长半年，其政策效应理应更强，然而，实际上，合肥市生育保险参保人数增长率远大于其余5个试点城市，也远大于全国两险合并实施后的生育保险参保人数增长率。为何全国层面上两险合并实施后，生育保险参保人数增长有限？如何理解合肥试点成效显著、其他试点城市和全国全面推开效果不佳这一现象？

我们首先需要了解生育保险与职工医疗保险的筹资结构。目前，生育保险个人不缴费，企业缴费率在0.5%～1%。职工医疗保险缴费率按照规定是单位6%(实际上大部分地区都超过了6%，详见表4)，个人2%。如果参保人仅参加了生育保险，两险合并实施后要再参加职工医疗保险，缴费负担将大幅增加。在现行未能完全实行两险强制参保的情况下，仅参加生育保险的参保人选择不参加两险是更优的选择。这意味着，两险合并实施将会对仅参加了生育保险的参保人产生挤出效应，从而降低两险合并实施的净效应。《中国统计年鉴》显示，2019年，山西、贵州和河北等地生育保险参保人数占职工医疗保险在职人数的比重分别为101.51%、102.13%和109.31%，两险合并实施存在挤出生育保险参保人的可能性。当然，正如表5显示，参加了生育保险而未参加职工医疗保险的人数极少，挤出效应较小。

因此，两险合并实施主要通过将职工医疗保险在职参保人员同步参加生育保险来提高生育保险覆盖面。这就需要进一步考察职工医疗保险参保人员构成情况。根据《全国医疗生育保险运行分析报告》，2017年，职工医疗保险在职参保人数中，来自企业、事业单位、机关和其他(主要是灵活就业人员)的人数分别为15798万人、2951万人、1231万人和2308万人，生育保险相应的参保人数分别为15434万人、2466万人、937万人和462万人，可见，灵活就业人员是导致生育保险参保人数与职工医疗保险参保人数出现差距的主要原因。

根据31个省份出台的两险合并实施意见，只有8个省份(上海、江西、河北、黑龙江、江苏、浙江、海南、青海)两险合并实施覆盖范围包括灵活就业人员；2个省份(安徽、贵州)提出要研究、完善或鼓励地市州合并实施覆盖灵活就业人员；9个省份(湖南、河南、北京、新疆、辽宁、山东、广东、四川、陕西)未提两险合并实施覆盖范围是否包括灵活就业人员；12个省份(湖北、天津、重庆、广西、西藏、宁夏、山西、吉林、福建、云南、甘肃、内蒙古)明确提出两险合并实施覆盖范围，不包括灵活就业人员。在前述6个试点城市中，只有合肥市将灵活就业人员纳入两险合并实施覆盖范围。

综上所述，是否将灵活就业人员纳入两险合并实施覆盖范围，是两险合并实施能否有效扩大生育保险覆盖面的制度性原因，这也是合肥市两险合并实施试点成效显著、其他试点城市和全国全面推开效果不及预期这一现象的制度性根源。

表6还显示，职工养老保险在职参保人数远高于生育保险。如果以职工养老保险在职参保人员为底数，生育保险仍有9000余万人的空间继续扩大覆盖面，扩面人数占现有生育保险参保总人数的近40%。更重要的是，根据《2020年国民经济和社会发展统计公报》，当年城镇就业总人数为45433万人，生育保险参保人数仅占城镇就业总人数的约50%。因此，扩大生育保险(包括其他社会保险)覆盖面仍然有极大的空间。

值得一提的是，虽然有8个省份提出了灵活就业人员可以参加两险，但是其中6个省份(河北、黑龙江、江苏、浙江、海南和青海)均提出，灵活就业人员只能享受生育医疗费用报销，而不能享受生育津贴。生育津贴是生育保险待遇的主要组成部分，占生育保险基金支出的约3/4，是参保人最关心的生育保险待遇。即使两险不合并实施，灵活就业人员只要参加了生育保险就能享受到生育医疗费用报销。但是，如果灵活就业人员不能享受生育津贴，而两险合并实施后缴费负担又大幅提高，他们自然会倾向于选择参加城乡居民医疗保险而非职工医疗保险，从而会阻碍两险扩面。

六、结论与建议

本文利用合成控制法，以合肥市为案例，分析了两险合并实施对扩大生育保险覆盖面的净效应，结果显示，2017年，两险合并实施对合肥市生育保险覆盖面的净提升作用为10.30%，2018年略有下降但仍达到了8.45%。这一效应远高于同期其他试点城市和2019年全国全面推开两险合并实施的效应。其原因就在于全国只有少数省份明确将灵活就业人员纳入两险合并实施覆盖范围，而灵活就业人员生育保险参保率较低是导致两险参保人数出现差距的主要原因。灵活就业人员既然可以参加职工医疗保险，也理应可以参加生育保险。笔者通过对国际社会保障协会(International Social Security Association，简称ISSA)发布的《全球社会保障制度》(SocialSecurityProgramsThroughoutTheWorld)中的96个社会医疗保险国家的分析发现，几乎所有国家的生育保障待遇都依托于医疗保险。灵活就业人员生育也会面临生育医疗费用风险，需要生育保险报销医疗费用；也将因无法工作而面临没有收入的困境，需要生育津贴来保障其基本生活。我们没有理由将灵活就业人员排除在生育保险制度之外。因此，笔者建议，应将灵活就业人员纳入两险合并实施覆盖范围。具体而言，则是要求所有参加职工医疗保险的人员(不论是否已经失业或是否是灵活就业)均同步参加生育保险。

目前，生育保险参保人数仅占职工养老保险在职参保人数的70%和城镇就业人员的50%，扩大生育保险(包括其他社会保险)覆盖面仍然具有极大的空间。笔者建议，在将参加职工医疗保险的灵活就业人员纳入生育保险的基础上，应循序渐进地将全部职工养老保险在职参保人员也纳入生育保险覆盖范围，并逐步拓展到全体城镇就业人员。从长远看，所有城镇就业人员均应该参加职工社会保险制度，只有这样才能提高职工社会保险制度的可持续性，并实现人(尤其是农民工)的城镇化。也只有这样，才能降低城乡居民养老保险、城乡居民医疗保险的财政补贴人数，提高其财务可持续性。国家医疗保障局、财政部、国家税务总局等多部门近期发布的《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》指出，“职工医疗保险要逐步以本地区劳动就业人口作为参保扩面对象”，目标即是推动全体城镇就业人员参加职工医疗保险。

我们不仅应扩大两险合并实施覆盖范围，还应为所有参保人员提供生育津贴待遇。目前，各地之所以将灵活就业人员排除在外，或者虽然允许其加入但却不允许其享受生育津贴待遇，是为了防范灵活就业人员为了获得生育津贴待遇而突击参加生育保险的道德风险。在两险合并实施前，生育保险缴费率极低，参保人突击参保有利可图，两险合并实施后，职工医疗保险缴费负担较重，上述道德风险已经大大弱化。笔者实地调研也发现，如果不允许灵活就业人员参加生育保险制度，一些人为了获得生育保险待遇，会转而寻找企业挂靠参保或自行办理个体户进行参保，以享受生育津贴。这恰恰反映了参保人员对生育津贴的迫切需求，也符合中国未来生育福利制度建构的发展取向。因此，笔者建议，应为所有生育保险参保人员提供生育津贴待遇。这会提升参保人的实际福利水平，并促进城镇(尤其是灵活)就业人员参加职工医疗保险而非城乡居民医疗保险。

2021年6月26日，中共中央、国务院发布《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，要求“继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴待遇等的保障，做好城乡居民医保参保人生育医疗费用保障，减轻生育医疗费用负担”。生育保险是减轻生育医疗费用负担、维持生育期间收入的重要举措，理应顺应趋势，扩大覆盖面，提高保障待遇，助力我国人口长期均衡发展。

需要说明的是，从2019年开始，两险合并实施在全国全面推开，本文仅能分析两险合并实施试点城市在2017年和2018年的短期效应。同时，受限于合成控制拟合结果，本文仅分析合肥市一个试点城市的政策效应，暂时无法比较不同试点城市制度模式之间的效果差异，如有可能，在未来能获得更多试点和非试点城市生育保险参保人数的数据(预测变量数据相对容易获取)，则可以进一步分析不同试点模式的政策效应差异，从而提出更有针对性的政策建议。生育保险乃至生育福利制度将是我国民生保障制度的重要发展领域，但是已有调查数据都低估了其重要性，相关问题寥寥无几，研究极其滞后。笔者在此也呼吁各类大型调查数据，如中国家庭金融调查(China household finance survey，简称CHFS)和中国健康与营养调查(China health and nutrition survey，简称CHNS)及其他数据等，增加对生育保险、生育福利相关内容的调查。