专全协同 让社区与医院联动起来——打造以糖尿病为代表的可持续慢病管理模式

文/中国医院院长

慢性非传染性疾病（简称“慢病”）作为一类高发病率、高致残率、高死亡率、高医疗负担的疾病，逐渐成为困扰全人类的重大公共卫生问题。在我国，慢病管理更是面临诸多挑战，备受临床及全社会的关注。随着《“健康中国2030”规划纲要》的实施，慢病综合防控已成为改善国民健康的重要任务。

同时，在推行分级诊疗的背景下，社区是慢病管理的主要入口，也是接触慢患者群的“一线”和“主战场”。在慢病管理中，如何发挥社区在防控中的重要作用，使之融入慢病管理体系，一直是医疗行业试图破解的行业难题。

作为慢病之王，糖尿病已经成为全球突出的公共健康问题，在全球范围内，糖尿病是造成死亡、疾病负担，以及医疗卫生经济负担的重要原因。糖尿病可以导致各种并发症，如卒中、失明、心脏病发作、肾功能衰竭、下肢截肢等。

近年来，我国糖尿病患者的数量也是与日俱增。据国际糖尿病联合会发表的数据，全球现约有4.63亿成年人患有糖尿病，其中我国糖尿病患者数量达1.14亿，是全球糖尿病患者最多的国家。2019年我国因糖尿病死亡的人数高达83万，致死人数竟是乙肝的两倍之多。但更让人担忧的是，大多数的患者并不知道自己患有糖尿病。在我国，约有46.5%的患者未曾进行过相关病症检查，也就是说还有5000多万人未确诊。

2021年9月22日，深圳市人民医院内分泌科主任贾黎静在其《专2019N003基于医疗健康大数据的糖尿病及并发症风险防控技术研发及服务创新体系应用》的开题报告会上，分析了目前针对患者对糖尿病及并发症防控面临的主要挑战，其中包括对糖尿病及其并发症筛查的认知不足、基层筛防能力不足、缺乏明确筛防体系、缺乏糖尿病及其并发症的分级诊疗机制等。此外，还面临缺乏高效率、精准化的管理工具和适宜技术，糖尿病及并发症专病数据库建设及应用滞后，缺乏有效的智慧糖尿病管理模式等技术瓶颈。她认为，当前，探索医疗健康大数据的糖尿病及并发症“两筛三防”的专全协同管理模式，创新基于社区慢病管理服务体系，是十分必要的。

深圳糖尿病防控形势在近年来也是日趋严峻，据《2020深圳居民健康白皮书》显示，深圳市居民总人群糖尿病患病率为7.23%。其中，65岁以上老年人群达到19.60%。深圳市人民医院贾黎静团队近年来致力于糖尿病血管病变的发病机制和相关治疗途径方面的研究，尤其是糖尿病足的诊治方面有深入研究。同时，探索完善深圳市糖尿病管理体系，创新院内院外、线上线下的一体化的管理，创新性地走出了一条专全协同、社区-医院联动的可持续慢病管理模式。

2021年9月22日，深圳市人民医院内分泌科主任贾黎静在其《专2019N003 基于医疗健康大数据的糖尿病及并发症风险防控技术研发及服务创新体系应用》的开题报告会上做报告。

贾黎静深圳市人民医院内分泌科主任

糖尿病的现状，有三高：发病率高，致残率高和致死率高，还有三低：低知晓率、低治疗率和低达标率。

将大医院优质医疗资源下沉到社区，去提高基层医护人员的一个诊疗水平，同时带给老百姓提供更精准、更高效的服务。由此，实现国家大力推行的小病在社区，大病去医院，康复再回社区。

“一体化管理”：“患者黏附力像强力胶”

深圳市人民医院内分泌科建于1988年，是深圳市最早成立的内分泌专科，2013年被评“广东省重点临床学科”。该科室自1992年在深圳市首次开展糖尿病知识宣教活动，2015年作为深圳首批通过国家糖尿病健康教育管理单位认证。

尤其是在近年来，由深圳市人民医院内分泌科主任贾黎静带领的糖尿病足病诊治团队，积极与国内外糖足专家开展院际交流，加强多学科合作。2016年，深圳市人民医院内分泌科引进“三名工程”英国爱丁堡大学Andrew Morris教授糖尿病研究团队，双方通过合作，在深圳率先建立了完善的糖尿病管理体系，并建立了规范的分层、分阶、多模块的三级医院—社区医院一体化糖尿病管理，推进糖尿病新技术的科研与临床应用，全面推动深圳市糖尿病的诊治技术水平的提高。

在糖尿病诊断治疗方面，贾黎静带领团队不断推动对糖尿病系统诊断评估、全面及个体化治疗。对首诊及不同病程的糖尿病患者有针对性地进行糖尿病慢性并发症及大血管疾病风险因素全面评估，制定个体化治疗方案，以保证糖尿病患者得到早期、全面、达标治疗。

随着“互联网+”在医疗卫生和健康领域的应用不断深入，借助互联网平台和数字技术，贾黎静团队探索将一整套“精细化”管理从理论变成实践：由内分泌专科医生、营养师、运动师、心理咨询师、糖尿病教育护士和共同照护师等“组团”为糖尿病患者制订健康管理计划，提供线下教育管理处方、线上咨询指导、跟踪管理等服务，以提高患者生活质量，探索更有效、更易操作的慢病管理模式。

她表示，经过了前5年的糖尿病慢病管理探索，“我们从个体化饮食、运动、心理，以及它的远程的监测，院内院外、线上线下整个一套管理体系的搭建已经完成”。

此外，“我们从2019年初开始推防治糖尿病的‘五驾马车’，即饮食，运动，血糖监测，药物，糖尿病教育。包括我们院内院外线上线下的一体化的管理，深入到患者生活当中的管理模式的推广。在这个治疗过程中，并不是用药物在叠加，相反是用药是在减少，我们把生活方式、饮食、运动等环节加入患者的整个治疗中，在综合措施之下，对患者起到了很好地治疗效果。”

值得一提的是，2020年初，贾黎静团队还指导维士数字饮食团队线下制定个体化营养处方，线上实现糖尿病患者的个性化数字配餐。平台后端的维士自建中央厨房依据数据精准配比，生产可“组合”的数字营养餐。

这些精细化的管理，精心的设计和考虑，付诸行动，有效缓解了患者病情，也走进了患者的心里。

“我们现在管了大概有7000多个患者，就是靠深圳市人民医院的内分泌科的团队，这几年管下来，ABC的综合达标率达到了近90%，患者的规律复诊率现在能达到80%。”

患者依从性也越来越高。贾黎静表示，这些患者不只是来自深圳辖区内，有一些来自省外。“在我们的管理模式之下，患者黏附力真的就像强力胶一样，因为回去以后，他觉得没有办法延续了，没有人能够再用同样的思路去管理他，所以他宁可就为了一个复诊或者随访，会坐飞机回来。所以，‘五驾马车’的应用，它能够给患者一个非常强的信任感。我们以前都说患者的粘附性不强，依从性不强，其实就是一个这样的简单的一体化的管理，就能达到了。”

“如果患者依从性差，作为医生，也许我们应该反思一下，你没有让患者建立这样的信任感。患者大多是无助的，他们紧张，焦虑，无助，逃避，都是因为他们没有能够真正建立起面对疾病的信心，他是真的不知道具体该怎么做，医生是否提供了有效的帮助?”贾黎静举例说，“比如，我们告诉患者每天要测5个点的血糖，有的患者以为是每个点要测5次，他居然1个早晨空腹就连测5次，早餐后又连测5次，传回来的血糖密密麻麻的。”

面对这些，贾黎静认为，“作为专科医生来说，首先应该是自责，这个病我们有没有管理好？实际上，内分泌科养活了很多的兄弟科室，像心、肾、内、眼科他们不断强大，也许正是源于我们的不作为。”但同时，“作为专科医生还要回归自身的定位，这些基本的管理应该发动基层的医护人员的参与，所以我们愿意跟基层团队绑定在一起，共同把前边防堤筑坝的工作做好。”

糖尿病，这类慢性疾病需要一种管理模式的创新，并不是一种传统的就医模式能够解决的问题。

专全协同 让医院与社区联动起来

2008年，贾黎静回国，在深圳市人民医院，她重点关注的是糖尿病足的诊治。“2008年那会儿，其实大家对糖尿病足还是没有概念的，有人说糖尿病足就是糖尿病家族，有人说糖尿病不就是血糖高吗？它跟脚有什么关系？而且许多糖尿病患者也都是等到烂脚了才来。”

贾黎静和她的团队能深切感受到患者期盼医生去解拯救他的那种渴望和求生的欲望。“但我们觉得自己非常渺小，改变不了。可能在很多疾病的面前，我们内分泌科医生没有那么直接的感受，因为这些糖尿病患者真正等到并发症晚期的时候都不在我们手里，可能到了心内科，肾内科，或者是眼科，我们接触的大多是很早期的患者。 ”

贾黎静团队曾经试图做一些探索，“有一些治疗可能能更好地防止它未来的远期并发症，但是这些治疗可能需要我们要做更多的解释和沟通工作。”再者，“糖尿病这个病，靠单纯的吃药打针吃药肯定是不能解决问题，而是需要患者能够发自内心的行为发生改变。”

由于从事糖尿病足方面的诊治，贾黎静接触到一些晚期的糖尿病并发症的患者，“一些患者最后就是截肢，现在我们病房里的患者就有10来个，截肢手术也是每个月都在做……”这样的场面时时驱使着贾黎静一直在思考解决的办法。

她认为，糖尿病的现状，有三高：发病率高、致残率高和致死率高，还有三低：低知晓率、低治疗率和低达标率。这样进展下去，“如果说，过去的二三十年是糖尿病的一个急剧暴发增长的时代，现在乃至不久的将来就是并发症时代的暴发。”

作为一名内分泌的医生来说，她觉得有必要做一点更有意义的事情。“我希望能够把工作的关口前移，让更多的患者能够在早期被管理，不让他们进入到并发症的大军。”

糖尿病，这类慢性疾病需要一种管理模式的创新，并不是一种传统的就医模式能够解决的问题，贾黎静认为。“对于专科来说，凭单纯的一己之力是力所不能及的，我们愿意更多跟全科医生共同去开拓。”

2020年9月18日，贾黎静团队拿到了深圳市科技创新委员会的500万元科研经费，开展国内首个超过1000例的数字卫生技术与糖尿病筛查诊疗管理的随机对照临床试验，以期创建国内首个市级基于大数据和人工智能技术的糖尿病防治体系。

同时，有前期的“五架马车”和“线上加线下一体化管理”等工作基础，她带领团队很快开始了行动。她选择的是深圳市福田区的中航社区，她带领团队通过业务调研，数据分析，明确目前中航社康现有问题及目标，并重塑医防融合流程等。这些行动很快引起了福田区卫生部门的关注。

2021年10月31日， 深圳市人民医院内分泌科课题组在市人民医院网络医院会议室举行家庭医生服务模式转型的第一期培训，深圳市人民医院内分泌科、深圳市人民医院龙华分院内分泌科、福田二院11家社康及福田区中航苑社康参加培训，培训涵盖社康中心的全科医生、公卫医生。

“这对于辖区内市民来说是一件利好的事，不应该仅仅在中航社区一个社区开展，应该推广出去，扩大到整个福田区。”深圳市福田区社区健康服务管理中心主任邓凯杰说，“社康现在缺什么？就是医疗服务能力的欠缺，虽然我们社区‘立地’了，‘顶天’则需要大医院的专家来支持我们，也就是优质医疗资源的下沉。”

而另一边，“作为综合医院的专科医生，以我们内分泌科为例，60多名医护人员，其中博士生占比约50%，而我们90%都是在看普通的糖尿病，一直在做着社康应该做的事，这也是一种医疗资源的浪费。按照‘顶天’的要求，这也倒逼我们苦练内功，回归疑难危重的定位。同时，近年来的三级公立医院绩效考核已常态沪，根据相关指标以及对于三、四级手术占比的要求，综合来看，应该是必须要有了糖尿病的严重并发症才可能被医院收治。”贾黎静说。

“如果基层的全科能够把并发症都能够筛查出来，然后给他做危险分层，发现一些早期高危的患者都能够及时上转，它会更精准、更准确，更及时的输送到我们专科医院来，我们有更多的、更从容的时间和机会，对患者实施全方位的管理和支持。”顺势而为，这就是要求专全协同。医院是做专科的，社康做全科的，使医院与社区联动起来。

2021年10月30日，在深圳市福田区社管中心领导支持下，由深圳市人民医院内分泌科贾黎静团队支持建立的深圳市首家基层“糖尿病并发症筛查工作站”落户于中航苑社康中心。

贾黎静介绍说，“基层糖尿病并发症筛查工作站”是以建设糖尿病及其并发症筛查一体化工作站，推动糖尿病的“两筛三防”。工作站筛查项目有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足和下肢血管病变，这些项目可以及时筛查社区居民的糖尿病及并发症，为有效防止糖尿病前期人群发生糖尿病、防止糖尿病患者发生并发症、防止轻中度糖尿病并发症进展为重度并发症，并根据病情及时转诊，切实做到糖尿病的三级预防和分级诊疗。

深圳市福田区社管中心负责人也表示，将推动更多的社区健康管理中心以“基层糖尿病并发症筛查工作站”为载体和切入点，进一步激发基层医疗机构内生动力和发展活力，持续提升基层糖尿病防治能力，为辖区居民提供更为便捷优质的医疗服务。

“如何规范优质的医疗资源，并不是进行资源的竞争，而是进行资源的互补和匹配。”深圳市福田区卫健局副局长史蕾表示。

有了福田区相关部门的积极推动和支持，贾黎静团队对现有模式进行扩大规模，探索分级诊疗下的慢病管理新模式。他们联合深圳市福田区第二人民医院以及11家社康中心共同参与，实现医疗与公卫人员合作，对接医院、公卫数据，计划两年入组2000位居民，按照发病风险进行分层管理，做实标准化、多层次的签约服务，用活电子健康档案，并形成科学的考核激励标准。

“这个项目是在为未来专科医生寻找未来工作场所。随着分级诊疗的推进，专科医生的职业场所一定是要结合社康的，因为社康有大量的资源，包括资金的导向，政府也全部下放到社康，所以迈出改革这一步，福田区被选中，我们觉得很幸运。”史蕾说。

“将大医院优质医疗资源下沉到社区，去提高基层医护人员的一个诊疗水平，同时带给老百姓提供更精准、更高效的服务。由此，实现国家大力推行的小病在社区，大病去医院，康复再回社区。”贾黎静说，“这是可持续的慢病管理模式，同时这也是一场变革，虽然主战场不在我们这儿，但是作为专科医生，我们还是愿意一起参与到变革的这场战争里面。”