1例难治性口腔扁平苔藓伴全身皮损的中医护理体会

李 琪，黄 颖，张沁玉，文 文

(四川大学华西口腔医院中医科，四川成都，610014)

口腔扁平苔藓(OLP)是一种常见的慢性炎性自身免疫性疾病，好发于口腔黏膜任何部位，主要累及颊、舌、牙龈等部位。病损多呈对称分布，病情具有反复、一般难以自愈的特性［1］。当病损短时间内遍及全身皮肤及黏膜，则称为泛发性扁平苔藓，临床少见［2］。OLP属于中医“口蕈、口糜、口疳”等范畴，其病因及发病机制尚不明确，多与精神、内分泌、感染因素有关，中医理论认为本病的病因病机是情志不遂，气机不畅，气滞血瘀，邪毒蕴结于局部而发［3］。目前，针对此病的治疗，还存在很大的争议，未能形成一套较为完整并行之有效的方法，治疗及护理经验有限。四川大学华西口腔医院中医科收治了1例难治性OLP伴全身皮损患者，经系统中医辨证施治施护后，患者病情逐渐好转稳定，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患者女，26岁，11个月前因口腔双颊黏膜糜烂，于当地医院诊断为“扁平苔癣”并服用“甲波尼龙片”初期缓解后，于后期病情出现反复并加重，治疗无果后，转至某三甲医院皮肤科就诊，予以免疫检查，实验室免疫报告显示:Dsgi，Dsg3，BP180，结果阴性；鼠膀胱免疫性，ESR为44 mm/h；IgA为4.41；补体C4为0.423；ANA为1:320，患者在该院经免疫治疗无果后，为寻求中医治疗，前来本科就诊。主诉:患者因口唇反复糜烂伴口腔颊黏膜反复糜烂充血7+月就诊。刻下症:神差，双唇肿胀，舌体溃疡，口腔疼痛，无法开口说话，进食困难，皮肤病损处夜间恶痒，眠差，多梦，心烦，口干、大便先干后稀，脉滑数。查体:患者口腔双颊黏膜重度糜烂伴舌部溃烂及灰色假膜，有浓烈恶臭味。上下唇糜烂渗液伴黑色硬厚痂，张口重度受限。前胸腹部、背部及四肢皮肤均出现大面积对称性苔藓样变、红斑隆起高于皮肤。全身淋巴结可扪及肿大，压痛。中医诊断:口癣(气阴两虚、淤毒内滞)。西医诊断:OLP、扁平苔藓、免疫功能紊乱。

本科室采用内外兼治针对性治疗口腔扁平苔藓，对该患者气阴两虚、瘀毒内滞证型制定了一套完整的中医治疗方案，具体治疗处置根据患者每次复诊情况选定。每7天为1个疗程，疗程开始前嘱患者行肝肾功及免疫全套检查，结果示:肝肾功无异常，免疫紊乱(CD4+上升、CD8+上升、CD4+/CD8+下降)，第1个疗程后治疗后患者神差、口唇及颊黏膜病损处仍重度糜烂，黏膜充血较首次稍好转，疼痛缓解不明显、张口度稍有改善，服无渣流食，全身皮损处无变化。全身淋巴结仍扪及肿大压痛。第2疗程时患者精神状况有所好转，口腔疼痛稍减轻，张口中度受限，服流质饮食，余无特殊变化，直至第5疗程时，患者精神状况及病情出现明显好转，口唇及颊黏膜糜烂面积明显缩小无充血、唇部黑色硬痂脱落、张口轻度受限，服软食，全身皮损处仍无变化。全身淋巴结除腹股沟处未扪及肿大与压痛，其余无变化。第8疗程时患者病情稳定，口腔轻度疼痛，口唇及颊黏膜剩余糜烂处逐渐愈合，无充血，唇部恢复正常、张口轻度受限，服软食。全身皮损处苔藓样红斑转为暗红色，皮疹隆起消失、面积无扩大。淋巴结肿大及压痛仅限于耳后、颈部，余无不适。复查肝肾功及免疫全套，结果较前无变化。嘱患者回家坚持服用中药、口腔含漱、全身熏洗，1个月后复诊。患者复诊时:病情稳定，口唇及颊黏膜糜烂面积未见增大、无黑色硬痂、无充血、张口轻度受限，服软食。全身皮损处黑色素沉着、皮革样、干燥、无苔藓样。嘱其后期每4周复诊随访1次，病情处于稳定阶段。随访半年后，患者唇部、口腔颊部、口底、舌体、均无糜烂和充血，舌体假膜有少量未脱落，张口不受限，服软食。全身皮肤黑色素沉着、皮革样、干燥、脱皮。全身淋巴结未扪及肿大与压痛。现嘱患者每3个月复诊1次。

2 中医治疗

2.1 中药内服

针对该患者的治疗，在治疗过程中根据患者病情变化实时辨证调配中药汤剂，以活血化瘀，软坚散结，排毒滋阴为主。有文献报道中表明中药材具有活血化瘀、定痛止血、敛疮生肌、增强人体免疫力等功效［4］。

2.2 中药外治法

《医学源流》记载:“外科之法，最重外治。”外用制剂选择得当，不但可以减轻患者的自觉症状，而且可使皮肤损害迅速消退［5］。根据患者口腔及皮肤病损情况，口腔病损处予以中药调配膏剂涂搽每日3次，已达到去腐生新，消炎止痛，促进黏膜修复等功效；胸腹部、背部、四肢皮肤病损处予以中药外洗方熬水后熏洗，每日1次，达到疏通腠理、祛风止痒、清热消肿的目的。

2.3 毫针法

针刺疗法是以中医理论为指导，运用针刺防治疾病的一种方法，在患者治疗过程中选取足太阳膀胱经、足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经等寻行经络的穴位，每日行治疗1次。通过提、拉、捻、转等手法，刺激患者的经络腧穴，调整其经络脏腑功能，达到疏通经络，调和阴阳，行气活血，扶正祛邪的目的。

2.4 拔罐、刺络以及自血疗法

选取大椎、肺腧、心腧等穴位进行拔罐疗法，以达到祛风除湿，祛瘀活血、泻热凉血等功效；选取肺俞、心俞等穴位进行刺络拔罐，达到疏通经络、行气活血、祛除邪毒等作用；选取曲池、足三里、血海、肾穴位，进行自血疗法操作。自血疗法是一种非特异性的刺激疗法，人体血液中含有细胞、补体、酶类、激素及多种微量元素，注入穴位后，通过穴位吸收激发和调节机体免疫功能，促进释放更多的免疫球蛋白，同时可促进微循环［6］。

2.5 中药含漱

根据患者口腔肿胀情况运用各味中药联合选用金银花、鱼腥草、黄芩、蒲公英、白鲜皮，等中药熬水分早、中、晚3次进行含漱。因此方法具有局部渗透起效迅速、简便经济的作用，能达到清热消肿、消炎止痛抑制口腔细菌生长，改善口腔不适感的效果［7］。

2.6 中药超声雾化法

根据患者口腔糜烂情况选用蛇床子、厚朴、苦参、黄柏、蒲公英等，水煎取汁，利用超声的空化作用，破坏药液表面张力和惯性，使液体在气相中分散，将药液变成雾化颗粒(气溶胶)，直接作用于糜烂处的1种治疗方法。药物经超声雾化后，在常温下分裂成大量直径为1～5 μm的微粒，这些微粒可附着于病损区，且经过超声波的加强作用，加速细胞新陈代谢促使药物凝聚，使细胞通透性增高，更有利于药物经口腔黏膜吸收入血，从而达到治疗目的［8-9］。

3 中医护理干预

3.1 病情观察

医护人员在患者治疗期间密切观察病情变化，尤其注重观察患者口唇颊黏膜及全身皮肤病损处变化情况如:口唇颊黏膜糜烂面积是否增加，有无充血，假膜面积是否逐渐缩小，全身皮肤病损处面积有无增大，瘙痒有无好转，苔藓样有无新增，苔藓样皮肤色泽情况，有无破损、糜烂及其他异常，保证及时有效治疗。根据患者黏膜及皮肤状态、疼痛程度予以相应的护理指导。由于口唇黏膜的破损，张口受限，病程长，病情反复，患者出现拒绝进食、营养缺失，精神抑郁，烦躁，悲哀，失眠，根据以上特殊情况，给予相应的治疗护理措施，定时予以复诊并记录转归。

3.2 用药护理

方药是中医治病的主要手段，医护人员应将中药的基本知识根据用药途径、用法、剂量、时间、服药禁忌、治疗要求等各方面应用于实践，为患者提供用药护理。密切观察药物疗效，使药物有效充分的发挥，更加安全的用药，同时，要严密观察患者用药的不良反应，定期监测肝肾功能，及时调整药方。

3.3 皮肤护理

该患者全身皮肤病损较重，由于瘙痒严重患者时常予以挠、抓，易导致皮肤病损处破溃，若护理不当会增加局部皮肤感染病情加重的风险，因此皮肤护理尤为重要。告知患者日常要注意保持皮肤清洁，着纯棉宽松柔软之衣物，修剪指甲避免挠、抓，增加对皮肤病损的刺激配合相应中药熏洗，缓解皮肤瘙痒改善病损处皮肤状况。

3.4 饮食护理

孙思邈在《备急千金要方.食治》中记载:“不知食宜者，不足以存生也。”又指出:“夫在身所以多疾者，皆由……饮食不节故也。”“食能排邪而安脏腑，悦神爽志，以资血气。若能用食平疴，释情遣疾者，可谓良工。”由此可见，对患者进行饮食护理则能调护疾病，尤其是慢性疾病和重病恢复期的患者。本病病程长、病情变化复杂，本科室在患者病情不同时期给予科学的饮食护理指导。糜烂期病损以黏膜上皮的缺损为主，故应注重忌食强烈理化刺激的食物调味品，如花椒、胡椒、辣椒以及温度过高的食物。宜选流质或半流质。充血期不同化学刺激会导致病损加重及扩大，故应注重忌吸烟、咀嚼槟榔、饮酒、嗜食辛辣。稳定期注重对口腔黏膜的保护，故应忌食辛辣刺激、过烫、酸涩、坚硬食物，逐渐尤软食转为普食。治疗期间鼓励患者多食富含丰富微量元素的新鲜肉内、蔬菜、水果，补充足够的维生素，改善患者营养状况。考虑到该患者的口腔黏膜病损情况，饮食宜清淡、烹饪方式以蒸、煮、炖为主。针对该患者气阴两虚的证型，在食疗中多选用补脾益肾补气滋阴，如:山药排骨、山参汤、玉竹石斛、银耳汤。

3.5 情志护理

因本病病程长，病情反复，且有癌变的可能，患者情绪低迷，对疾病的康复丧失信心、焦虑、夜不能寐、有恐癌心理，又因口唇糜烂及全身皮肤病损，患者自我形象紊乱、自卑、不喜与人沟通交流。中医学认为人体的情志活动与脏腑有着密切的关系，而脏腑功能活动又要依靠气的温煦，推动和濡养。《素问.阴阳应象大论》中记载::人有五脏化五气，以生喜，怒，悲，忧，恐。”可见情志活动必须以五脏精气作为物质基础。《素问.调经论》中记载:“血有余者怒，不足则恐，”《灵枢.本神》也曾提到:“肝气虚则恐、实则怒；心气虚则悲，实则笑不休。”可见七情与内脏气血有着密切的关系，情志异常波动往往可使病情加重或急剧恶化。相关研究［10-12］证明，10%～68%的患者在发病之前曾发生压力性生活事件，而且常可观察到病情恶化和加剧常发生在压力增加或情感危机等事件期间。王婷［12］对扁平苔藓相关风险因素及心理因素进行自设计调查表调查分析，经logistic回归分析发现，扁平苔藓的发病与心理因素、胃炎、局部理化刺激和自主神经紊乱有关。由此可见，焦虑、抑郁等情绪障碍，往往通过改变神经内分泌状态，引发疾病或加速疾病的发展。患者的情志状态和行为不同于正常人，而在生活事件与疾病的联系中，心理应激又是一个十分重要的中间环节［13］。在该患者的护理治疗工作中，医护人员要视人犹己、亲切，友善、礼貌、耐心，建立信任关系。在情志护理上常用喜乐疗法让患者产生喜乐情志来消除悲哀情志；情志疏导法通过讲明道理正面说理引导患者自觉地戒除恼怒；移情易胜法培养一些情趣转移注意力使思想从不良情绪转移他处。护理人员应耐心分析患者病情，正确认识疾病。启发患者自我分析来解除和缓解其心理压力调整情绪；积极宣传心理养生知识，调动病患的积极性保持情绪稳定、积极向上。

3.6 生活起居

脾开窍于口，劳累过度易损伤脾胃，脾虚则运化失常，气血生化乏源，使机体气血亏虚，无以上乘濡养口腔黏膜致病，故应告知及患者劳逸适度，起居有常，睡眠充足，顺应四时，平衡阴阳，居室通风，保持光线柔和。

3.7 预防护理

中医学认为邪毒外侵、入里化热、灼伤肌肤可导致本病复发，故预防外邪侵入十分重要，结合中医“未病先防、既病防变、欲病救萌”的理念，告知患者如何正确观察病情变化，从而做到早发现、早诊断、早治疗；建议患者平日多锻炼，增强体质，可选用八段锦、太极拳、易筋经、五禽戏等，以锻炼四肢，揉筋健骨，行气活血，有助于气血条畅、调节脏腑功能、增强机体抵御外邪的能力。

3.8 健康宣教

随着现代社会快节奏的变化，人们精神压力较大，本病发病率有逐年上升趋势。因该病病程长，反复发作，且属于癌前病变范畴，患者及家属对此病知之甚少，又缺乏对本病治疗及护理的正确认知，造成生活质量低下，有恐癌心理，严重影响患者身心健康。本科室通过发放纸质健康宣教资料，介绍该病相关知识；建立微信公众号，定期发布有关疾病的健康宣教知识，如:日常护理、饮食禁忌；召集同类患者，进行健康宣讲，提高患者对此病的认知度；举办科教活动，鼓励患者共同参与，提高患者的积极主动性。经过一系列的健康教育，提高了患者对疾病的认知能力，对患者错误的认识观点及行为进行了纠正，从而使其正确面对疾病，按时复诊，消除其心理障碍及紧张的精神状态，增加治疗的配合度和信任度；正确观察疾病症状，预防病情恶化，对疾病的康复大有裨益。

4 讨论

OLP病程长，病因未明，病情反复，不易愈合，现代医学尚无确切的治愈方法，中医特色治疗有其明显的优势，提倡三分治七分养，并根据患者不同体质予以对应的治疗及调护。故本文针对此病例患者相应症型提出了针对性的一套中医特色护理体系，护理要点包括严密观察患者病情变化，尤其是口腔黏膜及皮肤病损变化；中药内服期间，严密观察患者用药效果及不良反应；加强皮肤护理；给予科学的饮食指导，辨证施膳，减轻食物对口腔黏膜的理化刺激；给予情志护理，调和五脏六腑；加强健康教育，增加认知，增强体质，预防外邪入侵。患者经过为期8周的中医特色护理，效果显著，病情得以控制，生活质量有了明显的提高，仅以此文供广大同行分享护理经验。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。