1例全身麻醉下脊柱手术患者术中大出血的护理管理

杨 梅，王文璨，杨 琪

(四川省骨科医院麻醉科，四川成都，610041)

外科手术中发生大出血若得不到不及时纠正和处理，可造成重要器官不可逆的损伤［1］。随着医院手术量的增加，麻醉风险也随之增加。麻醉及手术期间，麻醉护士应密切监测患者各项生命体征的监测，掌握术中大量出血的处理以及术中输血输液原则。医院2020年5月15日收治1例脊柱外科手术患者，患者全身麻醉下行经后路L1骨折切开复位手术，术中发生大出血，现将护理措施报告如下。

1 临床资料

患者男性，49岁，身高164 cm，体质量65 kg，因被硬物砸伤于2020年5月9日19时入院，入院诊断:L1椎体爆裂骨折；T12、L4锥体压缩性骨折、左侧第2至第11肋骨骨折；腹膜后血肿，左肾包膜下血肿形成；T11、T12、L2棘突骨折，T12左侧椎弓峡部骨折，L2-4左侧横突骨折。患者既往体健，无特殊病史，无药物过敏史，ASAⅡ级。术前完善相关检查，结果提示患者双侧胸腔积液；腹膜后血肿；左肾包膜下血肿；肝、肾间隙少量积液；腹腔肠管积气，其余无明显异常。

患者进入手术室后，给予常规心电监护，建立2条静脉通道，Allen’s试验正常后行桡动脉穿刺并置管测动脉血压，测动脉血气，结果显示tHb 11.2 g/dl，其余无明显异常。经静脉给予舒芬太尼15 μg、丙泊酚160 mg、罗库溴铵50 mg进行麻醉诱导，面罩辅助通气后进行气管插管，改体位为俯卧位。术中采用静吸复合麻醉维持，血压维持在85～105/50～60 mm Hg。持续加温毯保暖，并监测患者体表温度。手术开始后，进行自体血回收。

手术开始后约2 h，术中意外损伤血管且外科止血效果不佳，患者生命体征异常。立即清洗回输自体血，请巡回医师建立第3条静脉通道，领取输入异体血红细胞悬液2 U，遵医嘱静脉滴注氨甲环酸，并经静脉给予相关血管活性药物。经上述处理后患者心率、血压逐渐恢复正常，尿量约200 mL。术毕，改俯卧位为平卧位，给予持续加温毯加温。患者手术累计失血量约3000 mL，累计补液量5900 mL，累计输血量1900 mL，累计尿量700 mL。患者达到出恢复室标准后由主管麻醉医生、手术室护士、外科医生共同送入ICU。

2 护理

2.1 护理评估

医护人员术前应了解手术方式和麻醉类型，了解患者基本情况、相关检查结果和心理-社会状况。术中密切观察患者各项体征、麻醉效果，了解手术进展，评估术中出血、补液、输血情况。术后评估患者呼吸道是否通畅、生命体征是否平稳、神志是否清楚、切口敷料及引流情况、患者心理反应以及是否出现相关并发症。

2.2 护理问题分析

本例患者存在下述护理风险:①容量不足:与术前长期禁饮禁食、术中大量失血、麻醉药物使用有关。②体温过低:与手术室环境温度低、麻醉药物使用、大量输血输液、手术部位长时间暴露有关。③有皮肤完整性受损的风险:与全麻时肢体感觉、活动障碍及长时间摆放的手术体位有关。④疼痛:与手术结束后麻醉药物代谢、手术切口受压有关。⑤恐惧、焦虑情绪:与手术创伤、环境改变有关、想念家人有关。⑥潜在并发症:低氧血症、低血压、谵妄、恶心呕吐。

2.3 护理措施

根据护理风险实施干预:①容量不足:建立2～3组静脉通道，遵医嘱补液、输血，根据患者生命体征遵医嘱给予血管活性药物，并密切关注患者生命体征、尿量。②体温过低:适当增加环境温度(20～24℃)；棉被覆盖患者非手术区域，减少体表暴露；持续加温毯体外加温，监测体表温度；合理运用液体加温装置，库存血复温后再输入。③有皮肤完整性受损的风险:间歇性解除压迫；合理运用保护物品，如头面部可适当涂擦预防压疮油或压疮膏后用头圈垫悬空，胸部用腋垫悬空，下肢用软枕垫高。④疼痛:与麻醉医生共同协作，为患者进行多模式镇痛。⑤恐惧、焦虑:耐心与患者沟通交流，告知患者手术已经结束，已通知家属回病房等待，稳定患者情绪、减轻焦虑。⑥并发症观察与预防:持续心电监护，面罩吸氧，抬高床头，维持体液平衡，遵医嘱预防性给予激素和(或)止吐药。

2.4 护理效果评价

经干预后，患者生命体征平稳，累计尿量700 mL。患者寒颤明显好转，测体表温度达(35.0±0.5)℃。患者皮肤完好，压红部位逐渐恢复至正常。

3 讨论

3.1 术前监测和风险评估

大量出血是指24h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50%自身血容量；或成人出血速度达到150 mL/min；或出血速度达到1.5 mL/(kg·min)超过20 min［2］。护理人员应密切监测患者各项生命体征的监测，掌握术中大量出血的处理以及术中输血输液原则。术前1 d认真填写术前访视单，核对患者各项检查结果，了解患者基本情况，对手术出血风险进行评估，提前进行相关器材和药物的准备［3］。对可能出现大量出血的患者，应重点关注血红蛋白基础值、备用血源情况。在协助麻醉医生进行术前麻醉宣教和知情同意书签署时，根据手术台次交代好术前禁饮禁食时间和相关注意事项，避免长时间的禁饮禁食。同时，与外科医生做好沟通，了解手术方式以及患者术前进行的治疗方案，确认是否进行自体血回收。自体血回输既缓解了血源紧张矛盾，又避免了输血并发症及传染性疾病，同时还可以提高抢救成功率，是大出血患者术中的首选方式［4］。该患者术前存在腹膜后和肾包膜下血肿，应进一步观察分析寻找出血点，判断是否有活动性出血。评估患者胸腔积液具体情况，根据积液量判断是否需要安置胸腔闭式引流。观察分析患者腹腔肠管积气原因以及积气量，避免麻醉围术期出现返流误吸。

3.2 术中密切监测和及时沟通

患者进入手术室后，给予持续心电监护。对可能出现大量出血的患者建立2～3条静脉通道，必要时进行中心静脉穿刺，既能保证静脉输液又能持续监测中心静脉压，有利于对患者病情和治疗反应做出及时、正确的评估和判断［5］。术中做好气道管理，密切关注患者各项生命体征、出血量、尿量、动脉血气分析结果。该患者术前可能还存在活动性出血，术中切口较大，在积极补液的同时应考虑是否会导致出血加剧。虽然限制性使用液体对活动性出血有益，在活动性出血期仅将灌注压维持在缺血阈值之上，通过减少复苏液体的运用，就可以最大限度地发挥自主止血作用并增加长期存活率［6］。但要尽可能维持平均动脉压不低于60 mm Hg，以保证重要器官的血供。同时，与外科医生、麻醉医生和巡回医师及时有效沟通，预测可能会出现的状况，并做好应对准备。当发生大量出血，且外科止血效果不佳时，可适当使用药物止血。本例患者使用是氨甲环酸，氨甲环酸可通过抑制纤溶酶原来使纤溶酶原作用失效，从而起到较好的止血效果［7］。

8.3 加强术后护理

手术结束后，患者达到气管导管拔除标准，给予拔除气管导管。持续心电监护、加温毯保暖、面罩吸氧，并妥善固定各类导管。同时，维持呼吸道通畅，密切观察患者神志、皮肤、尿量、伤口渗血情况。待患者Steward评分≥4分，经主管麻醉医生评估认可后方可出手术室。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。