基于电话随访的髋关节置换病人出院后康复需求的质性研究

张政怡,罗彩凤*,吕 妃,沈支佳,赵国阳,陈爱华,肖 黎

1.江苏大学医学院,江苏212013；2.江苏大学京江学院；3．江苏大学附属医院；4．镇江市第一人民医院

髋关节置换术(hip replacement，HR)是通过手术的方式将受损的髋关节部分或全部由人造髋关节假体替换[1]。髋关节置换术在年轻和老年病人中都呈逐年上升的趋势[2]。未来20年，手术数量预计增加1倍，该手术被证实可有效缓解关节疼痛和重建关节功能[3]。根据笔者前期调查，髋关节置换术病人住院时间为10～14 d，后续恢复依靠住院时健康教育和出院后的延续护理。目前，电话随访被广泛应用于延续护理[4]，但其流于形式，与病人实际需求相距甚远[5]。北京积水潭医院将髋关节置换术病人肌肉力量训练的时期分为术后2个月内和术后2～3个月。因此，本研究采用质性访谈的方法，探讨髋关节置换术病人出院3个月内的康复需求，为电话随访结合其他形式的延续护理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年5月—2019年8月，采用目的抽样法，选取某市2所三级甲等综合医院骨科病区行髋关节置换术的32例病人为研究对象。纳入标准：①出院3个月内；②愿意接受访谈。排除标准：①有精神、认知功能障碍；②病人出院后死亡。编号为N1～N32，其中男13例，女19例；年龄39～86(67.06±12.35)岁，其中39～59岁病人10例，60岁及以上病人22例；基础病：糖尿病5例、高血压6例；手术类型：双侧髋关节置换3例，单侧髋关节置换29例；康复时期：15 d内10例，15～45 d 12例，45 d至3个月10例。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

通过查阅相关文献并根据研究目的，初步制订访谈提纲；咨询1名主任医师、1名骨关节临床博士、1名护士长、2名专科护士对访谈提纲进行修订；采用方便抽样法选取3例符合纳入标准的病人进行预访谈，确定访谈提纲，主要包括：①您认为手术给您带来哪些影响(从生理、心理角度)；②针对您目前的康复现状，您希望得到哪些帮助；③您多久接到随访电话，指导哪些康复内容；④您希望如何改进随访。

1.2.2 资料收集

本研究采用半结构式访谈法收集资料，研究者在出院病人登记本中列出符合纳入排除标准的病人，首先向访谈对象说明本研究的目的，承诺访谈录音仅做学术研究使用，征得同意后对访谈过程进行录音，每次访谈时间20～30 min。访谈信息达到饱和，不再有新的、重要的信息出现，即结束访谈。

1.2.3 资料分析

采用内容分析法[6]对资料进行归类和深入分析。由1名研究者转录语音资料，另1名研究者核对语音与转录的访谈记录；反复阅读访谈记录，分别选取资料中有重要意义的陈述，对重复出现的字、词、语句进行编码和归类，提炼主题，进行归类。

2 结果

受访病人表示只在出院1个月内接到1次随访电话，内容为评估疼痛及关节活动功能，但病人需要更有针对性的健康教育。

2.1 主题一：希望倾听疼痛主诉，提供缓解方法

受访者表示，电话随访仅询问手术部位是否疼痛。髋关节置换术病人出院15 d内疼痛最为明显，首要需求是缓解疼痛。该时期访谈的10例病人，分别为4例中青年病人和6例老年病人。中青年病人表示疼痛影响正常活动；2例老年病人手术部位中度疼痛，其他病人疼痛程度较轻。病人普遍认为缓解疼痛的最好办法是减少活动。N5：“我希望你们告诉我有哪些缓解腿疼的办法。”N6：“不是特别疼，但活动受影响，我很久没去踢球了，希望尽快康复。”N10：“出院后只有过1次电话，希望你们先听我说有哪些需要，而不是问一下恢复情况就挂了。”N2：“我做的双侧置换，稍微活动双腿就疼的不行，所以我很少下床。”N4：“刚回家那几天疼得半夜都睡不好，现在好多了，为了安全起见，我几乎躺床上静养。晚上骨头会疼，有办法缓解吗？”

2.2 主题二：需要康复训练指导

2.2.1 电话随访与网络平台相结合

本次访谈中，髋关节置换术病人表示，电话随访未提供康复训练指导。12例病人出院15 d后希望有规范、系统化的康复训练，其中5例中青年病人希望以电话随访结合网络平台的形式获取专业指导。N15：“护士打电话提到康复内容就一带而过，我按照网上教的动作做，手术部位很疼，是做的不规范吗？”N12：“电话随访完全没讲怎么训练，有些动作没有视频演示我还是不懂，如果通过网络平台将训练内容发给我们，结合电话随访检查做的效果，解答疑惑就最好了。”N12：“我会看与医学相关的书，身边的朋友也给我讲他们的亲身经历，但是我更希望有专业人士以授课的方式传播这些训练方法。”

2.2.2 需要电话随访定期督导和鼓励训练

访谈中有10例受访者因缺乏指导、无人监督，均未坚持康复训练，表示需要定期督导和鼓励。超过50%的老年病人遗忘了住院期间的宣教内容。N13：“我年纪大了，记性不好，希望你们讲讲每个时期怎么训练。”N11：“现在是老伴和孩子在照顾我，可以跟他们讲一讲吗，这样有人监督我。”其中，11例老年病人患有基础病，认为身体条件不适宜康复训练。N10：“我有糖尿病，回家后血糖不稳定，我担心运动不利于伤口恢复。”N14:“我血压高，加上这次手术，静养就行，不想折腾了。”出院15 d内有8例病人由于疼痛而怯于康复训练，担心增加假体脱落的风险。N5：“手术部位疼，这时候运动，关节假体脱落了怎么办？”

2.3 主题三：期望满足疾病知识的需求

访谈中有15例受访者表示电话随访依据护士掌握的专业知识及工作经验而非病人的需求提供健康教育。病人出院后缺少医护人员照顾，很多疾病相关知识需要咨询，集中体现在出院45 d内，如患肢日常活动程度、睡觉时肢体摆放姿势、穿鞋袜、避免跌倒、假体脱位等。N10：“住院时间短，护士说的内容记不住，回家发现各种问题都有，比如护士建议不要一个人洗澡，但是我不可能身边一直有人陪，我希望能告诉我洗澡要注意什么。”N11：“我高血压、高血糖很多年了，想知道饮食和活动要注意什么，但是护士只叮嘱我不要摔跤。”N12：“当时走路摔跤导致骨折，现在我大部分时间卧床，尽量不下地，这样能减少再次骨折的可能性。”N15：“住院的时候打抗凝针，出院后吃利伐沙班，但是说明书太复杂了，我基础病多，吃的药也多，所以想问问注意事项。”

2.4 主题四：渴望关注情感需求

电话随访时间3～5 min，未关注病人情感需求。挫败、沮丧的情绪集中在中青年病人中，以出院45 d内居多，6例病人认为活动受到较大限制，其中2例主动涉及夫妻生活的敏感话题。N9：“我走路仍然不方便，什么时候能上班？”N20：“在电话里护士没有主动关心我，我也没有机会诉说心里的苦闷，主要觉得生活不像以前那样，挫败感强。”N11：“关于同房我有一点顾虑，怕假体脱位,不好意思问也没有专业人士指导。”7例出院45 d至3个月的病人因身体恢复缓慢感到焦虑。N21：“护士说根据他们的经验，需要半年才能康复，真的要那么久吗？”N25：“电话随访应该不仅关注恢复情况，更应该关注心理。”访谈中，10例老年病人感到孤独、无助，尤以空巢、失独老人为主。N13：“你们就打1次电话，时间很短，其实我很孤单，希望护士与我多交流一会儿。”N30：“我腿脚不便，儿子走了以后，老伴身体不好，还要照顾我。”

3 讨论

有研究表明，髋关节置换术病人出院后1～3个月是康复时机的转折点[7]。访谈发现，护士仅在病人出院1个月内进行1次电话随访，但是病人出院1个月后仍有康复需求，具体分析如下。

3.1 疼痛评估内容单一，应提供针对性措施

本研究发现，出院15 d内病人疼痛明显，其中老年病人希望通过减少活动以缓解疼痛，可能与老年人身体机能减退、活动能力及平衡感差、基础病多、活动时容易出现疼痛、跌倒等问题有关[8]。电话随访仅询问关节是否疼痛，少有其他相关内容。Valeberg等[9]认为骨与软组织损伤、假体植入时的机械性刺激等因素导致病人疼痛敏感性增强，特别是双侧髋关节置换病人[10]。应根据病人疼痛部位、范围、程度等，针对性地指导病人采取如抬高患肢、按摩患腿、听音乐等放松措施以减轻疼痛。

3.2 电话随访缺少康复训练指导，建议多途径智能协同线上管理

出院15 d内病人因切口疼痛拒绝康复训练，15 d后病人康复训练积极性增强，但仍以步行为主，缺少肌力及日常活动训练，电话随访几乎未提及康复训练。由于部分病人理解力和记忆力均较差[11]及生理疼痛和心理紧张等因素，导致病人处于低效性的运动状态，病人未有规范的训练频次和强度[12]。应向髋关节置换术病人讲解康复训练对髋关节功能恢复的重要性，强调回避训练会减弱关节活动的能力及耐力，也会增加自身疼痛感。建议电话随访结合微信公众平台，定期在微信平台以文字、视频等形式为髋关节置换术病人提供分时期的康复训练；鼓励老年病人以日记的形式记录每天的训练情况[13]。同时，让病人复述相应时期的康复训练内容，解答病人疑问，以此作为制定下一阶段训练的依据。

3.3 电话随访缺乏对病人知识需求的关注，建议结合微信视频传递居家康复知识

出院45 d内病人面临日常活动、饮食、药物等相关知识的问题。但护士仅根据已掌握的专业知识及工作经验提供指导，对病人的知识需求缺乏关注。有研究表明，手术创伤、患肢疼痛均会影响病人日常生活[14]，与本研究结果一致。老年病人担心行走过多对患肢不利，但穆红等[11]认为老年病人更需要早期下地活动，以促进切口愈合，减少并发症发生。建议组建病人微信群，采取图文并茂、录像视频等方式向病人传递髋关节置换术康复相关注意事项及日常活动知识。同时，电话随访应评估病人日常活动、血压、血糖等情况，通过回放视频内容，加深病人印象。

3.4 电话随访忽视病人情感需求，需要重视人文关怀

本研究发现，中青年病人活动受限制，挫败感较强，处于术后45 d至3个月病人感到焦虑，可能与漫长的康复时间有关，而电话随访常忽视病人的情感需求。有研究报道，82%的髋关节置换术病人性生活都会受到限制，特别是中青年病人[15-16]。老年病人易受宿命论的影响[17],更希望得到陪伴和关怀。有研究报道，日常生活活动能力下降是导致老年病人依赖增强，独立性丧失的可能原因[18]。建议增加电话随访次数，利用病人积极康复的心理，组建髋关节置换术病人康复交流群，为出院病人及家属提供经验交流及解决问题的沟通平台。

4 小结

出院后电话随访是延续护理的常见形式，可提高病人自我管理能力。但目前电话随访内容单一、频次少，集中在病人出院后短期内，主要询问病人关节是否疼痛，告知病人注意休息等缺乏个性化的指导。通过对32例出院3个月内髋关节置换术病人电话访谈发现，缓解出院后疼痛的需求普遍存在，以15 d内疼痛明显；缺乏连续性的指导导致康复训练不到位，并影响日常活动能力恢复；活动受限，因而中青年病人挫败感较强，老年病人依赖性增强。建议电话随访结合网络平台，采用电话随访结合录像回馈、微信视频的形式，并根据病人出院后不同时期的康复需求汇聚成册，系统地、分阶段、有针对性指导，以促进病人髋关节功能的恢复。