冥想防治阿尔茨海默病认知功能障碍的研究进展

谢小舒，谢 姝，彭曦雅，刘思颖，曹 倩，王冬华

长沙医学院护理学院，湖南410219

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。目前，全球约有5 000万例痴呆病人，据世界卫生组织预测，到2050年痴呆病人将上升至1.52亿例[1]。截至2019年，我国有1 000多万例阿尔茨海默病病人，约占世界痴呆总人口的25%，到2050年，我国阿尔茨海默病患病例数将超过3 000万例[2]。我国是世界上阿尔茨海默病病人最多的国家，加上我国严峻的人口老龄化形势，使得阿尔茨海默病成为重要的医学和社会问题。药物治疗可以减缓约50%的阿尔茨海默病病人6～12个月的认知功能减弱的进程[3]。为了寻找其他更有效的方法来减轻诸如胃肠道问题等不良反应，有研究探索了非药物治疗阿尔茨海默病的方法[4]。冥想是原始佛教最核心禅法，其核心理论和技能均来自印度佛陀的修行实践。随着历史演变，冥想逐渐跨越宗教、种族和文化的鸿沟，发展成为一门实践性强而多学科交叉的学科[5]。在临床上，冥想被定义为可以提高个体内在心理能力的一种心理训练方式[6]。根据传统冥想内容以及现代神经科学概念，学术界普遍将冥想分为专注式冥想和开放监控式冥想[7]。冥想作为一种有效的认知行为疗法，受到国内外学者的普遍关注，被证明可以广泛应用于改善阿尔茨海默病、脑卒中、乳腺癌、多发性硬化症、更年期综合征等疾病的认知功能障碍[8-11]。本研究通过探讨冥想对阿尔茨海默病病人认知功能障碍的作用，以期为我国早期预防阿尔茨海默病以及为阿尔茨海默病病人构建综合性治疗程序改善认知功能障碍提供借鉴。

1 冥想对阿尔茨海默病病人认知功能障碍的防治作用

冥想可以改善阿尔茨海默病病人的认知功能障碍，其机制可能与以下4个途径有关：①抑制交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴并促进幸福感。②通过间接或直接刺激迷走神经，提高副交感神经的兴奋性从而给心血管功能、情绪、睡眠和能量状态带来积极变化；同时，其可以减少相关的神经内分泌、代谢和炎症反应，从而降低抑郁和认知能力下降的风险。③选择性地激活与积极的情绪、注意力和记忆有关的特定神经化学系统和大脑结构。④直接或间接地提高端粒酶的活性[12]。冥想主要从减轻压力、调节情绪、改善睡眠，改善大脑功能和结构，改变细胞衰老3个方面改善阿尔茨海默病病人的认知功能障碍。

1.1 减轻压力、调节情绪、改善睡眠

有研究表明，认知功能与焦虑、抑郁和睡眠障碍具有双向的强相关性[13]。62%的阿尔茨海默病病人出现睡眠障碍，高达83%的阿尔茨海默病病人出现抑郁症状。同时这些不良情绪和睡眠障碍反过来又会导致阿尔茨海默病病人认知能力的加速下降和身心健康的恶化[14]。慢性应激是导致情绪障碍和睡眠障碍的重要原因。慢性应激、情绪障碍、睡眠障碍和认知功能下降会导致阿尔茨海默病病情发展的恶性循环[15]。冥想能有效改善诸如慢性应激、不良情绪、睡眠不足这些导致阿尔茨海默病认知功能障碍的危险因素[16-17]。

1.2 改善大脑结构和功能

冥想可以抵消压力反应的许多方面，并特别保护大脑免受衰老和压力超负荷的侵害[18]。阿尔茨海默病大脑活动的恶化是从海马区开始的，海马区是位于颞叶内侧边缘系统的一部分，主要与记忆和情感有关。海马区恶化，并扩散到其他区域，最终影响整个大脑的葡萄糖代谢，导致神经元加工减少，特别是在双侧顶叶和颞叶[19]。颞叶主要与情节性记忆和情绪有关，而顶叶与感觉、自我意识、注意力、记忆恢复和心智理论有关[20]。一项随机对照试验将67位年龄相匹配的老年人进行前额扣带状、前扣带回和后扣带回皮层、岛顶和颞顶叶比较，发现6位成人专家冥想者的灰质体积和葡萄糖代谢与处于更高交界处，表明长期的冥想练习可能有助于保护大脑的结构和功能，使其免受因年龄增长导致的衰老影响[21]。一项荟萃分析表明，冥想可以持续地改变冥想者的部分大脑区域，这些区域包括海马体、额极皮层、感觉皮质和脑岛、前扣带皮层、中扣带皮层、眼窝前额皮层、上纵束和胼胝体[12]。越来越多的证据表明，冥想增加了大脑区域(如海马和前额叶皮层)的灰质含量和浓度，增强大脑功能的连通性，并增强心理健康，这可能有利于抵消阿尔茨海默病病人的记忆力和认知功能障碍[12，18-20]。

1.3 改变细胞衰老

端粒覆盖着线性染色体的末端，起着“有丝分裂时钟”的作用，可能有希望成为认知老化的生物标记[22]。缩短白细胞端粒长度与加速衰老有关，也与阿尔茨海默病的血管、代谢和心理危险因素有关。在一些纵向研究中，端粒长度的减少也与认知能力下降、轻度认知功能障碍和阿尔茨海默病的风险增加有关，越来越多的证据表明，人类端粒酶活性与阿尔茨海默病的病理机制存在联系[23-25]。阿尔茨海默病专业护理人员的一项研究中提出，冥想还可以通过直接或间接刺激端粒酶活性的增加，促进端粒的维持和缓冲应激诱导的细胞衰老的作用，从而有助于保持免疫功能，并可能减少神经元丢失和与之相关的其他变性以改变细胞老化和认知能力下降[26]。

2 适用于阿尔茨海默病病人的主要冥想类型

2.1 正念冥想

正念冥想(mindfulness meditation)是一种以呼吸为重点的佛教方法，通常从呼吸意识开始，然后演变为包括对不同感觉的感知，例如声音、视觉、品味、思想和情感[26]。正念冥想训练在提高注意专注性的同时也使身心进入一种放松的状态[27]。多项研究显示，正念冥想具有缓解紧张、焦虑等负性情绪，改善疲劳与睡眠障碍，增强个体的自我控制感和自我效能，增加幸福感，改善身体健康等益处[8,28-29]。上述因素均有利于帮助阿尔茨海默病病人提高身心健康水平，改善其应对日常生活的能力，减轻认知功能缺损程度[30]。但正念冥想训练必须较长时间、有规律地坚持练习，而且不同的冥想技术有不同的操作标准，如果要使其成为一项规范化的护理措施，需要加强操作规程的标准化。

2.2 Kirtan Kriya冥想

Kirtan Kriya冥想是一套诵经和呼吸技巧，是昆达里尼瑜伽传统的一部分，包括在一段时间内重复“Sa Ta Na Ma”词语以及伴随的手部动作[31]。Kirtan Kriya冥想可以通过多种机制起作用,最重要的是它可以通过增加重要的神经递质，稳定脑突触。有研究表明，突触功能障碍是阿尔茨海默病的独特标志，即突触变化在其发病机制中起关键作用，这可能是直接导致该病特征性症状认知功能障碍的因素[14]。并且Kirtan Kriya冥想已经被证明可以改善睡眠，减少抑郁，减轻焦虑，改善心理健康，下调炎症基因，上调免疫系统基因，改善胰岛素和葡萄糖调节基因，并使端粒酶增加43%(是目前为止的最高纪录)，对于维持认知功能和预防阿尔茨海默病认知功能障碍至关重要。

3 冥想防治阿尔茨海默病病人认知功能障碍的效果评价

毛丹等[8]将214例老年阿尔茨海默病住院病人随机分为对照组和观察组，各107例，对照组给予老年精神科常规护理，观察组在此基础上实施正念冥想干预，在干预前后采用简易精神状态评定表(MMSE)、元认知问卷(Meta-Cognitions Questionnaire 30,MCQ-30)、韦氏记忆量表中国修订版(Wechsler Memory Scale-Revised of China,WMS-RC)、功能活动调查表(Functional Activities Questionnaire,FAQ)进行测评。其中MMSE问卷包括定向力、注意与计算、记忆力、回忆力、语言功能5个维度，用于分析阿尔茨海默病病人认知功能改善情况；应用WMS-RC中背数(评估瞬时记忆)、图片回忆(评估视觉形象记忆)、联想学习(评估机械的言语联想记忆)、理解记忆(评估有意义的言语理解记忆)4个分量表评估参与者记忆功能改善状况；MCQ-30问卷用于评估阿尔茨海默病病人元认知水平，分为积极信念、失控和危机感、认知信心、控制思维的倾向、认知的自我意识5个维度；FAQ调查表主要评价日常生活中的心理与社会功能。这些测评工具系统地证明了正念冥想干预能够提高老年阿尔茨海默病病人的认知能力与元认知水平，改善功能缺损状况。谭红珠[32]将264例阿尔茨海默病病人分为对照组和试验组，对照组给予老年精神科常规护理，试验组在此基础上实施正念冥想干预，具体内容如下：①冥想期间避免其他因素干扰；②使病人保持舒适，禅坐，腰背挺直，闭眼或半闭眼，处于放松状态；③行鼻式呼吸，保持呼吸道通畅，呼吸规律；④注意力集中在某一个物体上或者自身呼吸运动；⑤对外界干扰保持一种放松的态度；⑥训练时配合低于68 dB的瑜伽音乐和专业指导语，在干预前后采用MMSE评定表、MCQ-30问卷进行测评，结果显示正念冥想可以显著改善阿尔茨海默病病人的认知功能。Paller等[28]对37名认知功能下降的阿尔茨海默病病人及其照顾者进行正念冥想试验，包括17例病人和20名照顾者，对研究参与者进行了为期8周的正念冥想培训，正念冥想计划包括8节，分别为呼吸正念、温和的站立瑜伽、柔和地板瑜伽、呼吸和身体正念、思想正念、爱心实践、步行冥想和继续练习，每周安排1次，每次持续约90 min。研究结果表明，参与者的生活质量提高，抑郁症状减少，主观睡眠质量得到改善。Wells等[29]将14例年龄55～90岁轻度认知功能障碍病人按2∶1的比例随机分配给正念冥想组和对照组，正念冥想组进行连续8周的冥想计划，参与者需要在该计划中学习不同的正念冥想技巧，每周进行1次小组会议，每次会议持续2.5 h，在课程的第6周内则进行1 d，其中包括可视化的身体扫描，实验工作人员尝试在其中识别身体容易伸展和冥想的区域[25]，该研究显示，正念冥想治疗显著增加了大脑默认网络(default mode network，DMN)的功能连接性并减少了轻度认知功能障碍参与者的海马萎缩。随后Wells等[33]与完成正念冥想的人员进行定性访谈，使用基于扎根理论的突现主题归纳方法将转录的访谈内容进行编码，用0～10分进行评分，分数越高反映从正念冥想中感知到的益处和理解越多，结果大多数认知功能障碍病人通过学习正念冥想提高了接受度、自我效能感和社交参与度，研究证明通过正念冥想程序可以增强认知储备。Wong等[34]将患有认知功能障碍的阿尔茨海默病病人分为需要进行8周正念冥想训练的干预组和进行常规护理的对照组，干预组通过制定完整的正念培训大纲进行为期8周的正念冥想训练，正念培训的培训大纲内容包括讲解正念冥想练习的概念和重要性、正式训练培训(通过指导式的正念冥想技术来观察和保持对正念冥想对象的关注而无需其判断和反应)、非正式训练指导(主要指将专心和意识扩展到走路和进食之类的日常体验)、问答环节、讨论环节、心理锻炼(如画画、下棋、唱歌)、家庭训练汇报等，每周的培训内容和各个项目进行的时间都有较完善的安排，干预后使用问卷调查收集和分析定量数据。同时采用半结构访谈进行为期1年的随访收集定性数据，结果显示正念冥想可以有效提高认知功能障碍病人的认知功能，改善其心理健康和日常活动能力。Innes等[14]通过Kirtan Kriya冥想对主观认知障碍病人的记忆和认知功能影响进行随机对照试验研究，试验采用记忆功能问卷(Memory Functioning Questionnaire，MFQ)、连线测试(TMT-A/B)和数字符号替代测试(Digit-Symbol Substitution Test，DSST)进行测评，采用相对简易的工具证明了Kirtan Kriya冥想对记忆和认知功能的改善作用。Kirtan Kriya冥想作为一种简单、经济高效的冥想技术，每天仅需12 min，容易被老年人学习和实践，尤其在降低压力、调整情绪、改善睡眠的作用上，其他冥想技术需要大量的训练，并且长时间冥想才能产生相同的效果[16]。因此，Kirtan Kriya冥想可以用于改善主观认知障碍、轻度认知功能障碍和高压力护理人员等患阿尔茨海默病高风险人群的记忆损伤。Newberg等[15]描述了Kirtan Kriya冥想对认知功能和脑血流有积极作用，试验组每天练习Kirtan Kriya冥想12 min，对照组听相同时间的音乐。15例存在记忆障碍的阿尔茨海默病病人在研究人员的监督下进行了12 min的Kirtan Kriya冥想活动，给他们提供该技术的CD，并告诉他们每天在家练习12 min，练习8周。5例记忆障碍者聆听12 min的音乐，其中包含2首莫扎特小提琴协奏曲。对参与者的大脑进行扫描，结果显示，每天进行12 min的Kirtan Kriya冥想，8周后，练习Kirtan Kriya的参与者可保持最佳记忆功能并且有较大的前扣带回和大脑皮层。Innes等[35]对Kirtan Kriya冥想防治阿尔茨海默病认知功能障碍进行了系列性的研究，首先研究了Kirtan Kriya冥想干预对6例被诊断为早期认知功能障碍或早期阿尔茨海默病病人的影响。干预措施涉及参与者每天进行2次Kirtan Kriya冥想，共11 min，连续进行8周。大部分病人在Kirtan Kriya冥想任务中享受乐趣，总体积极，只有1例认知功能障碍的参与者认为练习具有挑战性，研究初步证明，冥想可以改善参与者的感知压力、睡眠质量、回顾性记忆功能和收缩压。随后一项试验中将60例阿尔茨海默病认知功能障碍病人随机分为Kirtan Kriya冥想组和听音乐组，30例认知功能障碍者在研究人员的监督下进行了12 min的Kirtan Kriya冥想活动，另外30例认知功能障碍者参与者聆听12 min的音乐，每天12 min，连续练习3个月，接下来的3个月自主练习，分别在干预后第3个月和第6个月测量病人感知压力、情绪、心理健康、睡眠质量和生活质量，结果显示，两组参与者的心理健康状况以及情绪和睡眠质量的多个领域都有显著改善，Kirtan Kriya冥想组尤为显著[14]。同年使用相同的人群对认知功能障碍者冥想和听音乐的可行性和可接受性进行研究，这项研究旨在衡量招募和保留率、出勤率、执业依从性、治疗期望值和病人的调解经验，结果显示流失率很低，完成12周计划的人占92%，完成6个月的完整随访的人占88%。参与者的依从性很高，参与者参加了为期12周所有课程的93%，并在3个月的随访期间完成了所有家庭实践课程的71%，在程序后问卷中，Kirtan Kriya冥想组的87%和听音乐组的79%表示有可能继续练习[36]。来自开放式干预后调查问卷结果显示，Kirtan Kriya冥想组的大多数参与者发现该计划具有放松、镇定、和平和鼓舞的作用，相比听音乐组效果更佳。研究支持冥想作为对有记忆障碍的老年人群进行干预的可行性和可接受性。在进一步的研究中，Innes等[37]使用相同的方法进行记忆认知功能测量。初步的随机对照试验结果显示，Kirtan Kriya冥想可以增强阿尔茨海默病认知功能障碍病人的主观记忆功能和客观认知能力。Innes等[14]将阿尔茨海默病认知功能障碍病人随机进行为期12周的Kirtan Kriya冥想或听音乐项目(要求每天练习12 min)。干预3个月后测量血浆淀粉样蛋白-β、外周血单个核细胞的端粒长度和端粒酶活性，干预后3个月和6个月分别对认知、压力、睡眠、情绪和生活质量进行评估，结果显示，Kirtan Kriya冥想可能改变血浆淀粉样蛋白-β水平、端粒长度和端粒酶活性，生物标志物增加量与认知功能、睡眠、情绪和生活质量的改善相关，并表明其与功能的关系。

4 小结

综上所述，冥想能有效防治并减缓阿尔茨海默病病人的认知功能障碍，特别是Kirtan Kriya冥想，具有成本低、安全、可行性高的特点，能在一定程度上缓解阿尔茨海默病疾病带来的巨大经济消耗。目前，我国还未见Kirtan Kriya冥想防治阿尔茨海默病认知功能障碍的相关研究，冥想防治阿尔茨海默病认知功能障碍的研究存在样本量较小、抽样存在偏差、冥想测量工具主观性大、未考虑不同冥想方式的差异、对冥想专业知识的混用等诸多问题。阿尔茨海默病在不同时期有不同的症状，认知功能障碍的程度也不相同，同时冥想的形式多种多样，冥想对于阿尔茨海默病认知功能障碍的针对性研究是一个重要的研究方向。