头孢菌素类致肾功能不全患者抗生素相关性脑病12例诊疗体会

佘艳军，赵 梅，曹 芳

（云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院 肾内科，云南 红河 661199）

肾功能不全患者大多伴随免疫功能低下，为感染的高发人群[1]。头孢类抗菌药物相关性脑病是头孢类抗菌药物使用过程中由抗菌药物直接神经毒性作用或与其他药物相互作用诱发的一系列神经精神功能障碍综合征[2-3]，即抗生素脑病。本文就我院2018年1月-2019年1月使用头孢类抗菌药物致抗生素脑病患者12 例诊疗体会，以期引起广大医务工作者对头孢类抗菌药物抗生素相关性脑病不良反应的重视，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院肾内科2018年1月-2019年12月出院患者既往无神经精神病史，在住院期间使用头孢类抗生素后，出现神经精神异常症状，经停药或相关处理措施后缓解或消失,结合电解质、血气分析、CT、脑电图、磁共振、血压、血糖等排除其他因素引起的精神异常，确诊为头孢类抗生素相关脑病患者。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，对入选病例患者用药种类、剂量、临床表现、症状持续时间、处理后情况转归等进行统计，根据统计情况、综合处理情况，对肾内科头孢类抗生素相关脑病的发生机制、诊断和治疗手段进行总结。

2 结果

2.1 入选病例患者基本情况

入选病例患者中男性7 例，女性5 例；肾功能不全4 期和5 期患者发生例数为9 例，占比75%，超过一半以上；发生年龄：60 岁以上患者发生例数为6 例，占比50%。具体结果如下：2 例肾功能不全分期为2 期，占比16.67%；2 例肾功能不全分期为3 期，占比25%；3 例肾功能不全分期为4 期，占比25%；5 例肾功能不全分期为5期，占比41.67%；年龄最小19 岁，最大78 岁，平均年龄55.42 岁，61～80 岁6 例，占比50.01%。

2.2 头孢类抗生素使用原因和使用指针

使用原因：5 例肺部感染，5 例泌尿系统感染，2 例中心静脉导管感染；使用指针：没有细菌及药敏实验结果前为经验性用药，检查结果回报后根据患者感染控制情况和药敏结果综合调整用药，经验治疗有效就不调整继续使用，经验治疗无效或效果不明显就根据药敏选择敏感性抗菌药物，若细菌学检查结果为阴性，根据感染控制情况决定是否继续使用。

2.3 神经精神相关症状表现和出现时间

患者神经精神症状临床表现具体如下：头晕2例、精神难以集中2 例、神情淡漠1 例、胡言乱语3 例、手舞足蹈2 例、抽搐2 例。使用头孢类抗生素治疗到出现相关症状的时间范围为2.5～16d，其中3 例为用药2～7d 后出现症状，9 例为用药后大于7d 出现神经精神症状。

2.4 治疗措施与最后结局

入选案例患者出现神经精神症状后立即停止使用原抗生素或调整为其他抗生素。8 例经地西泮注射液、奥氮平、氯丙嗪治疗，低流量吸氧、改善脑循环等处理后，患者症状于1～5d 内缓解。4例重症脑病患者均为维持性血液透析患者，年龄均≥65 岁。所有患者经镇静、抗精神病药治疗、吸氧、降低颅内压、进行血液透析和（或） 血液灌流等治疗后，症状都得到缓解，患者出院后1周、2 周、1月随访症状均消失且无复发。

3 讨论

3.1 发生原因分析

可能原因为60 岁以上老年人：肝肾功能下降，半衰期延长，药物消除代谢时间延长，血药浓度升高；血脑屏障功能减退，药物容易进入脑脊液形成蓄积，血脑屏障在炎症状态往往通透性增加，药物易透过在脑中蓄积[4]；肾功能不全患者往往合并有其他慢性疾病，长期使用多种药物治疗，药物的相互作用，也可能导致药物在体内蓄积，进而透过血脑屏障使中枢神经内药物浓度升高[5]。

发生抗生素相关性脑病4 种抗菌药物（头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦）的共同特点是肾脏清除率较高，当肾功能不全时，肾小球滤过率减慢，药物排泄时间延长，容易蓄积。另外，虽然头孢曲松经肝肾双通道排泄，发生抗生素脑病原因主要与容易透过血脑屏障导致蓄积有关；头孢哌酮主要经胆汁排泄，引起抗生素脑病的风险较小，但是头孢哌酮舒巴坦容易引起抗生素脑病，主要与舒巴坦主要经肾脏排泄有关。

3.3 抗生素相关性脑病的发生机制

头孢类抗菌药物进入中枢神经系统后，竞争性抑制脑内γ-氨基丁酸受体，致使神经元兴奋性增强，从而出现一系列中枢神经系统症状。长期应用β-内酰胺类抗生素可导致维生素B12 吸收减少，长期透析患者会因维生素B 族丢失而产生精神症状[6]。

3.4 抗生素相关性脑病的预防和处理措施

(1)肾功能不全患者应用头孢类抗生素应根据其药代动力学特点调整剂量，同时综合考虑患者的体质、个体敏感性差异及残余肾能等因素决定临床具体的药物剂量[7]；(2)针对发生高危因素如高龄、肾功能不全4 期和5 期患者、使用抗生素疗程等因素，条件允许应进行血药浓度监测，严格按照患者肌酐清除率制定给药剂量和给药间隔；(3)用药过程中观察抗生素相关性脑病发生，做好用药宣教，使患者家属及陪护人员积极参与进来，与医生、护士共同观察，主动报告，及时发现。当出现相应症状后应注意做以下实验室检查：肾功能（血尿素氮、肌酐水平）、血清电解质、血糖、血常规、甲状旁腺素水平、药物血药浓度等；影像学检查：头部磁共振成像或计算机断层扫描，排除结构异常（脑血管意外、颅内肿块、硬膜下血肿） 与尿毒症代谢性脑病、感染性中毒性脑病、脑血管脑病、水电解质失衡行脑病、酸中毒、高血压、低血糖等疾病鉴别，以免造成误诊[8]。(4)抗生素脑病一旦发生，首先应停止抗生素使用，对有抽搐患者应给予镇静等对症处理，对要透析患者应及时透析，对未透析患者应行血液灌流。治疗主要目的为清除体内积蓄的多余抗生素以减轻症状，并行相应对症治疗，病情即可得到有效治疗和控制[9]。抗生素相关脑病的治疗除停用可疑抗菌药物外，还应加速药物的排泄，如利尿、血液透析和血液滤过等。对出现癫痫大发作的患者应给予地西泮、异丙嗪、苯巴比妥等镇静和抗惊厥药物对症治疗[10]。对于头孢类抗生素引起的抗生素相关性脑病，及早诊断，及早停药，及早治疗。

综上所述，临床医生在治疗肾功能不全患者合并各种感染时，需根据药物的药代动力学特点和肌酐清除率等制定个体化给药方案，选择适宜抗菌药物种类、剂量和给药间隔，充分把握其适应症与禁忌症，同时加强用药不良反应监测，如有异常及时治疗[11-12]。