周亚滨经方、时方合用临证经验

葛 媛，王 贺，周亚滨，客 蕊，赵永法，姚春丽

（1.黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院心血管病二科，哈尔滨 150040）

经方强调方证对应为主，在于用方，时方以脏腑辨证为主，在于用药。周亚滨教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，新世纪百千万人才工程国家级人选，龙江学者特聘教授。周教授勤求古训，探微索隐，理源内难，方宗仲景，师从国医大师张琪，研习经方30余载，坚持辨证论治为临床的根本原则，方出效捷，尤善治心系疾病，总以辨证施治为要，熔经方时方于一炉，将经方与时方有机结合，随证加减化裁，临证用之，每收桴鼓之效。笔者有幸跟师随诊，受益匪浅，现举3例于下，以飨同道。

1 方证对应 合用经方

1.1 经方治疗风心病

风湿性心脏病属于“心悸”“水肿”范畴，《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……脉痹不已，复感于邪，内舍于心”[1]。周亚滨认为，本病的发生常由风寒湿邪伏郁于内，侵犯心脏瓣膜所致。痰浊水饮瘀血累积不去，日久气血阴阳失衡而致心悸，怔忡，水肿。《灵枢·本脏》曰：“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”周亚滨主张以调理心脏营卫气血阴阳为主，阴阳分治，驱邪为先，多强调补益脾肾的重要性，临证体会上分期论治，初期治疗宜清热解毒，重视理气活血化瘀，常用桂枝芍药知母汤合桃红四物汤治疗。正所谓“病痰饮者，当以温药和之，当从小便利之”，故后期宜益气温阳，利水渗湿，泻肺逐下法，多以《金匮要略》之防己黄芪汤、葶苈大枣泻肺汤合五苓散或真武汤等合方治疗，收效显著。

1.2 葶苈大枣泻肺汤 防己黄芪汤合五苓散治疗风湿性心脏病合并房颤案

案例1 患者女，63岁，主诉：胸闷气短5年，加重7 d。患者5年前于当地医院住院诊断为“风湿性心脏病”。1 周前，因劳累后症状加重。刻下：胸闷，气短，喘促，心悸，怔忡，周身乏力，活动明显，时有汗出，口干渴，下肢浮肿，小便不利，夜寐欠安，大便溏薄，舌红，胖大，苔白腻，脉结代而滑。查心电图：心房颤动，ST-T 段改变。心脏彩超提示：风心病，房颤，联合瓣膜病，肺动脉高压，少量心包积液。中医诊断：心悸，水肿。处方：黄芪50 g，防己20 g，葶苈子30 g，大枣15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，远志15 g，猪苓15 g，白术15 g，白芍10 g，党参15 g，半夏15 g，陈皮15 g，桔梗10 g，升麻10 g，大腹皮15 g，桑白皮15 g，萹蓄20 g，瞿麦20 g，麦冬15 g，五味子15 g，益母草30 g，三七粉5 g，炙甘草15 g，生姜15 g，水煎服，每日1剂，守方加减3月余，诸症基本消失，未闻复发。

按语：患者胸闷喘促，口干渴，小便不利，下肢浮肿，大便溏薄，舌红，胖大，苔白腻，脉结代而滑乃为支饮留结，气塞胸中，故不得息，为气虚水湿内停之证，水与湿异名同类，皆因脾肺虚弱，不能固表所致，故治疗上注重运脾利湿，温阳化气。周亚滨处以《金匮要略》的葶苈大枣泻肺汤、防己黄芪汤合五苓散加味治疗，功在益气温阳，泻肺行水。《医宗金鉴》云：“喘咳不能卧，短气不得息，皆水在肺之急症也，故以葶苈大枣泻肺汤直泻肺水也”[2]。防己黄芪汤类取《内经》“开鬼门，洁净腑，去宛陈莝”之法，且偏于治疗气之虚证，并用五苓散对因治疗，正所谓“治湿之法，不利小便则非其治，又治伤寒烦渴，引饮过多，小便赤涩，心下有水气者”[3]。本案气虚较重，故重用黄芪，扶正固表，利水消肿，助气化以达州都；防己通腠理，利九窍，猪苓、泽泻淡渗利湿，治疗烦渴，佐半夏，陈皮益气祛湿，使水湿之邪达表而出；葶苈子体轻象阳，破气利饮，令气水相扰，大枣、白术补益中州，健脾气；尤妙在用桂枝、茯苓与远志相伍，作用有三：既温复心阳，又助化气利水，亦可通阳消阴，乃双向调节的结果。本案患者病程长，病情较重，故加养阴药以益气养阴，收敛心神。气虚致血瘀，辅以活血通络，气旺血行，加三七粉，益母草，其活血利水强心之功更著。本案三方合用相得益彰，全方泻肺利水渗湿，又注重益气健脾，培土制水，使脾运健旺，阴生阳长，标本兼治，突出气、血、水三者关系，是整体辨证思维的运用。

2 辨证施治 经时结合

2.1 经方时方合用治疗心律失常

周亚滨认为，治疗心律失常应善于识脉，善养心神，每图虚实兼顾，辨病辨体治疗。以数（促）脉言，寸数心火肺热，关上数主肝胆胃热，尺数主淋闭或下血。治疗多从心、肝、脾、肾入手。临床常见对于功能性快速型心律失常者，多有思虑过度，善从心肝论治，常用柴胡加龙骨牡蛎汤合安神定志丸，栀子豉汤合百合知母汤或甘麦大枣汤治疗；若为气虚血瘀之证，常以七分益气，三分活血法，善用炙甘草汤合当归芍药散，或养心汤加丹参川芎三七粉等治疗，屡试屡验。

对于缓慢型心律失常者，常见脉证为沉迟，结、代，脉结为阴独胜而阳不能入也，脉代多为气血衰惫已极。《金匮要略》云：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，扶阳脉伏”[4]。周亚滨认为虚寒的沉迟之脉当由有力无力抉择，在治疗上认为，临床中日久则常有阴阳互损之征，纯阳之品非能获效，常阴阳并调，《景岳全书》云：“然阳统乎阴，心本于肾，所以上不宁者，未有不由乎下”[5]。多从心肾论治，取麻黄附子细辛汤合生脉散温通心肾，驱散阴霾，或取黄连阿胶汤合桂枝汤泻南补北，交通心肾，临床用之每奏奇功。麻黄附子细辛汤用量不宜过大，少火生气可取少量以兴阳，于氤氲中生发阳气最为妙。

2.2 柴胡加龙骨牡蛎汤合安神定志丸治疗室上性心动过速案

案例2 患者女，67岁，主诉：心慌、胸闷1年，加重1月。患者1年前由于突然受惊吓而出现心悸、胸闷等症状，当地医院诊断为“阵发性室上性心动过速”。1个月前患者因情绪激动后症状加重。刻下：心悸甚，胸胁满闷，心烦，身重且痛，焦虑紧张，善惊多恐，恶闻声响，夜寐欠安，甚则彻夜难眠，血压不稳，偶有期前收缩，舌暗红，苔白腻，脉弦数。中医诊断为：心悸。治疗从肝论治。处方：柴胡10 g，黄芩15 g，大黄5 g，白芍20 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，赭石20 g，桂枝10 g，远志20 g，茯神30 g，茯苓15 g，酸枣仁30 g，夜交藤15 g，珍珠母20 g，龙齿20 g，半夏15 g，石菖蒲15 g，甘松15 g，丹参20 g，川芎15 g，三七粉5 g，桃仁15 g，红花15 g，苦参15 g，甘草15 g。水煎服，每日1剂，7剂后，患者室上速未发作，心悸发作次数已明显减少，偶有夜间惊醒，舌边尖红，脉数。上方加玄参30 g，磁石20 g，琥珀5 g，继服14剂，诸症基本消失。后守原方加减调治2个月未复发。

按语：运用经方当以明辨病机为先，用方时则圆通活法。患者因情绪刺激，惊吓导致心悸，胸胁满闷，心烦，身重且痛，焦虑紧张，善惊多恐，恶闻声响，夜寐欠安，乃少阳受邪，肝木失荣，阴血暗耗，痰热上扰心神，是心脏之气不得其正动，一虚一实，乃本证特点，正对《伤寒论》中柴胡加龙骨牡蛎汤证的病机特点“胸满、烦、惊”，在此基础上合安神定志丸，宁气其心以壮胆气。柴胡、黄芩、大黄有疏郁泄热之功，周亚滨认为，大黄为清利肝胆郁热之要药，其用量常在3～10 g；白芍、酸枣仁、茯神、夜交藤以益心宁神，养血柔肝，龙骨、牡蛎、龙齿、珍珠母镇敛安神，桂枝、远志为振奋心阳以启神之妙药，配合半夏、茯苓、石菖蒲化痰醒神，辅以活血化瘀药使血行通畅，苦参味苦入心经，善除心腑小肠之火，张锡纯在《医学衷中参西录》中指出，甘松能助心房运动有力，又为调养神经之要品，可缓急止痛。两位药乃治疗心律失常之要药，有双向调节之功，因苦参易引起胃肠道反应，常用10～15 g。两方相合散与敛，通与补，温与清共融于一方中，疏利肝胆，泄热化痰，宁心安神，治疗虚实寒热错杂之证独有奇功。

2.3 经方时方合用治疗冠心病

周亚滨治疗冠心病心绞痛多宗仲景之法，认为本病以“阳微阴弦”，以虚致实，“责其极虚也”，《圣济总录·心痛总论》云：“从于外风，中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞”[6]。病机为以正气虚为内，痰瘀互阻的本虚标实证；《辨脉法》云：“阳脉不足，阴往乘之。”心阳虚者脉见阳微或沉迟，气滞痰瘀者脉阴弦，关上小紧。周亚滨治疗冠心病有五法，多以补为主，或先通后补，使祛邪之实，即以安正；或通补兼施，形成融补气化痰通瘀为一体的治疗原则，益气通阳宣痹法，益气活血化瘀法，豁痰宁心法，益气养血宁心法，疏肝和胃宁心法。

常用当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤为主治疗气虚寒凝证；血府逐瘀汤合生脉饮加减治疗气阴虚血瘀证；黄连温胆汤合生脉饮为主治疗痰湿阻络，气血阻滞证。以黄芪桂枝五物汤合养心汤为主的心气血两虚兼血瘀证。《金匮要略》治疗本病围绕宣通胸阳痹阻法，临床肝郁痰阻证居多，患者多胃脘不适，《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多”[7]。周亚滨从心肝论治，习用胃心同治法，故以柴胡加龙骨牡蛎汤合四君子汤或橘皮枳实生姜汤为主，常有得心应手之妙。

2.4 枳实薤白桂枝汤、血府逐瘀汤合生脉饮治疗冠心病心绞痛案

案例3 患者男，45岁，主诉：阵发性胸闷2年，加重1月。诊断为“冠心病心绞痛”。1个月来由于天气转凉后诸症复发，刻下：胸闷刺痛，痛引肩背，憋气，背部发凉，时有胁痛气塞，气短，乏力，汗出，情绪激动及劳累后明显，大便时干，寐可，舌质紫暗，有瘀斑，苔白腻，脉沉弦。冠脉CT提示：左前降支管腔轻度狭窄，中段肌桥。中医诊断：胸痹心痛。处方：瓜蒌20 g，薤白20 g，枳实10 g，赤芍20 g，厚朴10 g，桂枝10 g，柴胡10 g，当归15 g，川芎15 g，生地黄15 g，麦冬15 g，五味子15 g，桃仁15 g，红花15 g，丹参20 g，延胡索30 g，石菖蒲15 g，黄芪30 g，党参15 g，甘草15 g。水煎服，每日1剂，7剂后，胸中窒闷感大减，背凉缓解，守原方加粉水蛭5 g，三七粉5 g，苏木30 g，服用14剂后，诸症瘥，舌苔由白微腻转为薄白，继以上方连服21剂巩固疗效，病情稳定，随访6月无恙。

按语：《内经》“血遇寒则凝”“不通则痛”，周亚滨推崇仲景“扶阳”的理念，以顾护阳气为主，本案患者因气温骤降而胸闷刺痛，痛引肩背，憋气，背部发凉，胁痛气塞，舌质紫暗，有瘀斑，苔白腻，脉沉弦。正对仲景描述枳实薤白桂枝汤的“胸痹心中痞，胁下逆抢心”为胸痹邪实证病机。乃有形痰水加之无形痞满之气束缚其不振之阳，既有疼痛又有痞满，背为阳，阳虚或阳阻，导致背失温煦而凉，是宜急通阳宣畅，清阳盛，痹窒开，畅气机。然患者阳虚日久，气机不畅，则瘀血阻滞，每于情绪激动后发作，从脏腑探索，属心肝二脏，尤以足厥阴肝经络于胸胁，单凭枳实薤白桂枝汤一己之力难以效盛，故合王清任《医林改错》中血府逐瘀汤以活血化瘀，通络宣痹，行气止痛[8]。瓜蒌宽胸除痹，薤白散寒通阳，散结导滞，二者亦有润肠泄痞之功，消无形之搏结邪气，桂枝乃通阳化气，引火归元，使阳化有归。方中四逆散可疏肝理气，桃仁、红花等活血通络为驱邪治标，又与桂枝合用促经脉运行，更使川芎辛香走窜，促血分药通十二经以化瘀生新，《神农本草经》谓水蛭主“逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕积，利水道”，常用量3～5 g；患者久病，阳虚日久必损及阴，故将生脉饮融汇于其中，乃更演仲景之所知，可以启桂枝之阳气，以消阴霾，又可益气养阴润燥，防苦寒药伤阴以顾护阴液。二方合用，紧扣病机，通补兼施，标本兼治。

3 小结

周亚滨辨治心系疾病坚持脉证合参，善用气血理论，以调达为要，重视瘀血学说，使消而不伐，推崇“水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，则一身皆治，二脏不和，则百病丛生”之理论，故兼顾重视调理脾肾，顾护正气，正如《素问·至真要大论》云“疏其血气，令其调达，而致平和”。治疗风心病分为两大法，清热解毒，理气活血及益气温阳利水法，多以葶苈大枣泻肺汤为主方治疗，葶苈子25～50 g，且大枣用量不可过多。治疗心律失常时常从心、肝、脾、肾入手，用柴胡龙骨牡蛎汤治疗时多配伍安神药，配伍炙甘草汤时，生地黄用量较大，且与炙甘草的比例为2:1，常用生白术60 g，配生地黄30 g治疗并发老年便秘的症状。冠心病心绞痛治疗有五法，益气通阳宣痹法，益气活血化瘀法，豁痰宁心法，益气养血宁心法，疏肝和胃宁心法，其中益气活血化瘀贯穿始终，常用血府逐瘀汤及养心汤治疗。对补气药黄芪的应用颇有心得，案例1重用黄芪为益营卫，助气化，达州都，调气血，补心脾；案例3中主益心气，通心阳。常配伍柴胡、升麻治疗气虚下陷，配桂枝治疗麻木不仁，与补肾药合用治疗痿证，与清热药同用治疗淋证。常用量在30～50 g，为免益气过燥，故常伍麦冬、五味子等。

纵观周亚滨治病法度，理从内难，方宗仲景，立法分明，善于叠用经方时方，切中病机，求实辨证，融会贯通，师古不泥巧化裁，善于抓住主要矛盾，兼顾其标，以经方为主，以时方为辅，使二者有机结合，其理论值得深入学习。