酒精依赖的评估与康复治疗进展

袁思华

（梧州市第二人民医院精神科，广西梧州 543099）

酒精是一种在日常生活中广泛存在的中枢神经抑制剂，是公认的依赖物质之一。2018年全球范围内各国年均饮酒量显示，我国饮酒量约为7.14 L/人，北美国家约9.71 L/人，西欧国家最高为11.13 L/人[1]。酒精依赖是由于长期摄入酒精导致的精神系统病变，该病患者以对酒精的强烈渴求为主要特点，而这种对酒精的需求可分为躯体性与心理性，临床诊疗的问诊过程中可明确患者酗酒史或长期饮酒史以辅助诊断[2-3]。世界卫生组织公布的《Global status report on alcohol and health 2018》报告显示，全球范围内2016年期间死亡归因于饮酒的人数达300万人，占全球所有死亡人数的5.3%，其中男性死亡人员超230万，远高于女性；同时该报告还公布了全球范围内酒精依赖综合征（alcohol dependence syndrome，ADS）的患病情况，ADS全球患病人数超3亿人，男女比例约为5.15∶1[4-5]。我国人口基数大，因而临床诊疗中酒精依赖患者较为常见，目前医学领域尚缺乏对本病的高效、安全治疗手段，以药物控制、心理疗法最为常用，但存在较高的复饮率。据不完全统计，我国复饮率为60%～80%，严重影响着疾病的预后效果[6]。本文主要介绍了酒精依赖的评估方式，并分析本病康复治疗相关进展，以期为酒精依赖诊疗工作的开展提供参考。

1 酒精依赖的临床诊断、发病原因与主要危害

1.1 临床诊断 酒精依赖的临床诊断有赖于系统化评估与检查，而伴长期大量饮酒史、对酒精的依赖无法控制是较为典型的疾病特点，同时，本病需与酒精滥用进行区分，后者不会出现明显的戒断症状或耐受性增加的情况。目前，临床对酒精依赖的诊断有赖于《国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册》[7]的相关内容，诊断要点共包含6项，主要包括对酒精的强烈渴望或冲动感；对饮酒行为无法自控；当减少或终止酒精摄入时出现戒断状态；因饮酒行为而忽视其他兴趣且获取；使用酒或其作用中恢复时间逐渐增加；必须使用较高剂量的酒才能获得过去较低剂量的效应；固执饮酒不考虑后果等，在临床诊断过去12个月内，出现上述至少3项症状即可诊断为酒精依赖。

1.2 发病原因 现阶段医学领域普遍认为酒精依赖的发生与心理、社会、生物学等因素的共同作用相关，目前已知的酒精成瘾相关基因有γ- 氨基丁酸受体基因、5- 羟色胺相关受体基因等[8]。酒文化是我国传统文化之一，白酒、啤酒、红酒等高产也在一定程度增加了酒精相关疾病的发病率。部分医者对酒精依赖患者进行了相关心理状况的评估，发现这类患者普遍存在敏感多疑、不擅人际交流、缺乏责任意识、以自我为中心、遇到问题逃避等情况[9]。

1.3 主要危害 目前全球范围内公共卫生问题较多，最为严重的有慢性非传染性疾病、心脑血管病变、慢性呼吸系统疾病等，其次即为酒精相关疾病，而全球范围内饮酒相关病变达200余种，在全球疾病负担中的占比超过5%，而我国酒精使用障碍患病率达4.4%[10-11]。酒精依赖患者发生肝、肾、胃等重要脏器损害的风险较高，也是导致交通事故、暴力犯罪等社会问题的直接原因之一，严重危害社会秩序，同时会增加家庭负担[12]。

2 酒精依赖患者的临床评估

2.1 病史采集 酒精依赖患者均有明确的饮酒史，但在病史采集过程中患者回避、否认自身饮酒史等问题较为常见，会在一定程度上影响病情的初步判断，因而在病史采集时可从非酒精相关性问题入手，在保护患者个人隐私的基础上，通过引导性的询问以明确患者真实饮酒情况。病史采集过程中需详细了解的内容主要包括：①饮酒基本情况：初始饮酒年龄、初始规律饮酒年龄、初始晨起饮酒年龄、初始饮酒无法自控年龄、日饮酒量及酒精度数、规律饮酒后的饮酒频率与饮酒量。②饮酒相关躯体症状：了解患者戒断症状发生情况与具体症状，戒断症状发生在主观戒酒并停止饮酒后，以食欲不振、精神欠佳、焦虑不安、烦躁抑郁、渴求酒精等为主要表现，部分戒断症状较为严重者还会出现睡眠障碍、全身疼痛等症状，正常生活受到极大的影响，戒断症状也是导致复饮的直接原因[13]。除戒断症状外，酒精依赖患者还会出现酒精相关性躯体疾病，主要以各类脏器组织损害多见，如酒精性胃炎、酒精性肝病、酒精性心肌病等，明确患者躯体症状是开展针对性治疗的基本前提。③饮酒相关影响因素：酗酒、长期饮酒的患者多存在不同的心理因素、社会因素及家庭因素，了解存在的相关问题，有助于后续康复治疗的开展。

2.2 体格检查 酒精依赖患者多合并不同程度的酒精相关性躯体疾病，因而在体格检查中可见相关体征表现，颌面部检查中需要评估患者面部皮肤状况（是否存在蜘蛛痣、酒糟鼻等）；口腔检查时需要评估伸舌震颤情况；眼部检查需要评估是否存在眼球震颤、眼肌麻痹情况；心脏、肝脏等重要脏器需要重点检查，明确是否存在相关器质性病变；四肢震颤、步态异常等情况在酒精依赖患者中也较为常见，需要予以重视。

2.3 精神检查 酒精为精神活性物质，故而需要完善精神检查工作，主要进行患者定向力、意识状况、感知觉情况（幻觉、错觉等）、思维逻辑情况、认知水平、记忆功能、情感状况等检查。有研究显示，酒精依赖患者多存在不同程度的认知功能损害情况，通过蒙特利尔认知评估量表可较为全面评估患者认知功能，而通过针对性用药、戒酒支持等治疗后，患者酒精性认知功能损害可有效改善[14]。酒精依赖患者存在不同程度的社会功能损害情况，可能会出现自残、自杀、攻击等不良行为，有学者对比分析了酒精依赖男性与网络成瘾者冲动行为的特点，显示两者均具有较高的冲动特质，在正性或负性情绪激发下均易发生冲动行为，这也是成瘾性疾病的共同特征[15]。

2.4 心理测定 目前临床多采用各类酒精相关障碍评定量表开展心理测试，评估患者精神障碍情况，常用量表有《成瘾严重程度指数量表》《酒精依赖疾患识别测验》《酒精依赖量表》等。

2.5 临床检查 常用检查项目包括血生化、血、尿常规、常见传染病检查（艾滋病、梅毒等）、机体乙醇含量等，酒精依赖检查中常用的生物学标记物有γ- 谷氨酰转肽酶、丙氨酸氨基转移酶、糖缺乏性转铁蛋白等。

2.6 预后评估 酒精依赖患者对预后效果的关注度普遍较高，也会直接影响治疗的积极性与配合度。近年来，酒精依赖的高发受工作压力、社会环境、酒文化等影响较大，关注酒精使用障碍患者的预后评估也是目前我国重要的公共卫生议题和任务之一，预后评估需结合患者整体生理、心理状况、家庭状况、工作情况等进行综合评估，同时需结合患者治疗情况进行评估，并对结果做出分析。

3 酒精依赖的康复治疗

入院就诊的酒精依赖患者多已明确自身存在的问题，同时伴有焦虑、自责等负面情绪，因而在临床诊疗中，医护人员的理解尊重、共情耐心是保障后续治疗顺利开展的前提[16]。目前关于酒精依赖的康复干预中以药物、心理治疗等应用最为广泛，但因本病患者存在较高的复饮率，为提升治疗效果、改善预后，近年来结合患者具体情况的综合疗法应用也逐渐增多，具体如下。

3.1 药物治疗 ①酒精增敏药物：本药的主要目的是提升酒精依赖患者机体血液中乙醛含量，最为常用的是戒酒硫，给药后机体乙醛水平的升高会导致患者出现不愉快、不舒服的体验，本药初始给药时剂量一般较大，约500 mg/d，用药7～14 d后，需要结合患者具体情况减少用药剂量，调节至125～500 mg/d。戒酒硫在西方部分国家中已被批准应用于临床，但本药发生不良反应的风险较高，应用效果与安全性备受质疑。②苯二氮䓬类药物：本药应用的主要目的是解除酒精戒断症状，具有较好的镇静、抗焦虑、催眠等作用，其与酒精的药理性质相近，因而多用于急性期酒精依赖患者的治疗工作中，由于本药长期应用存在一定的依赖性，因此，用药时用药剂量应逐步递减直至停药。杨哲等[17]分析了地西泮与心理干预联合应用于男性酒精依赖伴抑郁症患者中的应用，其中地西泮的给药剂量为5～10 mg/d，患者症状有效控制后逐步减少用药剂量，显示单一用药的患者疗效达77.2%，效果较为理想，同时治疗后患者抑郁状况、酒精依赖戒断综合征评分均有效改善，而联合开展心理疗法有助于进一步提升干预效果。③抗精神药物：有学者对比分析了齐拉西酮针剂与氟哌啶醇针剂在酒精依赖患者中的应用，纳入均为伴急性激越症状的酒精依赖患者，通过随机分组后分别使用齐拉西酮针剂与氟哌啶醇针剂治疗，在阳性及阴性症状量表 - 兴奋因子分量表评定中显示，两组患者用药8 h评分出现统计学差异，后续评分均无统计学差异，但联合给药有助于降低药源性不良反应风险[18]。抗精神药物给药后有助于通过拮抗D2受体，控制患者精神症状，应用于酒精依赖患者中还有助于改善患者认知功能，降低复饮率，从而改善预后效果。④抗酒渴求药：这类药物以多种活性物质为主，通过γ- 氨基丁酸受体、阿片受体、神经肽受体等对中脑边缘多巴胺神经通路产生直接影响，应用于酒精依赖患者中可有效控制患者相关症状，缓解对酒精的渴求。现阶段国际上较为常用的抗酒渴求药物有巴氯芬、纳曲酮、纳美芬、托吡酯等，在减少酒精依赖患者酒精摄入量、降低复饮率方面的效用确切[19]。

3.2 心理治疗 心理治疗是一种在酒精依赖患者中应用广泛的治疗技术，其主要目的是提升酒精依赖患者的戒酒动机，同时打破酒精依赖患者“酗酒 - 戒酒 - 复饮”的恶性循环，降低复饮率。①简短心理干预：属于酒精依赖诊疗中应用最多的心理治疗方式，于常规诊疗工作中开展，即在疾病诊疗过程中开展简短的心理干预，主要包括酒精依赖健康教育、提供专业咨询、结合患者具体情况、基于专业简短建议等内容，简短干预可在诊疗各个阶段实施，目前已经形成了较为系统化的干预流程，通过《酒精使用障碍筛查量表》[20]评估结果制定简短干预方案，通过健康教育、咨询、建议、转诊等流程提供相应的心理干预，达到提升患者认知水平，降低复饮率的目的。②动机强化干预：主要是通过强化酒精依赖患者戒酒的决定，尽可能避免患者犹豫不决、逃避等行为，该干预手段一般联合其他心理治疗技术开展，目前以动机促动性交谈最为常用，基本原则为规避争论、表达共情、明确差距、解决阻抗及支持自信。③认知行为干预：该疗法通过识别患者酒精相关不合理的认知与行为，通过针对性干预，改善患者负面情绪与不良行为，达到协同治疗的目的。赵静雯等[21]通过回顾性研究分析了有氧运动对酒精依赖患者渴求度的影响，显示有氧运动能够有效改善患者渴求度。目前常用的认知行为干预手段有应对技能训练、自我管理训练、自我控制等，相关研究显示，上述干预手段均能够获得较为理想的效果，降低复饮率[22]。④家庭心理治疗：有研究分析了男性酒精依赖与家庭环境等的关系，显示两者具有较为显著的相关性，而家庭心理治疗的目的是发挥家庭的能动性，通过家庭成员之间的互动、界限来进行患者饮酒行为的诠释，通过家庭赋能最大限度发挥家庭的作用，如家庭倾听、共情、促发行为等，实现酒精依赖的良性转变[23]。家庭心理治疗能够有效提升患者家庭支持度，改善远期预后效果。

4 小结与展望

酒精依赖已经成为了全球范围内主要公共卫生问题与社会问题，该病患者多伴有不同程度的躯体、生理与精神障碍，因而在诊疗工作中需要完善患者个体化评估，结合患者具体病情开展多元化康复干预。饮酒、酗酒行为直接受到了传统酒文化、制酒业等的影响，需要重视饮酒、酗酒危害的宣传，提升大众对不良饮酒行为的认识，增强相关预防意识，通过正面影响达到降低酒精依赖发病率的目的。