国际主动脉夹层注册数据库的研究进展

陈志远综述，李庆国审校

0 引 言

急性主动脉夹层(acute aortic dissection, AAD)是一种起病急骤、病情凶险、进展迅速、死亡率高的主动脉疾病，因主动脉内膜、中膜撕裂形成破口，主动脉内膜与中膜分离，高压血流经此破口冲入致使主动脉腔被分隔为真腔和假腔，沿主动脉长轴不断进展累及分支血管并引起相应的并发症。凡是夹层累及升主动脉的即为Stanford A型(type A aortic dissection, TAAD)，夹层仅累及胸降主动脉及远端的为Stanford B型(type B aortic dissection, TBAD)。不同类型AAD的临床表现、处理方法及预后均有差异。国际主动脉夹层注册数据库(international registry of acute aortic dissection, IRAD)成立于1996年，目的是在全球范围内的多个主动脉中心收录大量AAD患者，评估AAD的临床表现、治疗策略和预后。每个中心收集的资料包括病史、症状和体征、诊断、治疗和并发症等数据，供业内学者进行研究，以期获得AAD的最佳治疗策略。本文将针对IRAD所收录患者的症状和体征、人群分布特征、时间生物学模式、诊断方法及治疗策略等方面总结IRAD的大部分研究成果，并探讨其在AAD临床研究中的作用。

1 症状和体征

IRAD的数据显示，无论哪种类型的AAD，大多数患者均表现为突然发作的剧烈疼痛(TAAD为93%，TBAD为94%)，A型患者主诉胸痛的比例较高(A型患者85%，B型患者67%)，而B型患者背痛的比例较高 (TBAD为70%，TAAD为43%)[1]。部分患者表现为腹痛起病，且相较有典型胸背痛症状的患者死亡率更高[2]，其可能原因包括其他腹痛起病的急腹症发病率更高，而首诊医师受此干扰导致明确诊断的延迟，以及腹部器官血运重建的难度更大[3]。此外，还有少部分患者并未表现出明显疼痛(6.3%)，这类患者伴有晕厥、脑血管意外[4]、充血性心力衰竭的概率更大，因为缺乏特异性症状，所以这类患者从入院到确诊时间间隔更长、死亡风险更高。

IRAD所收录的病例中，大多数患者均有高血压病史(76.6%)，且TBAD高血压患病率高于TAAD (80.9%vs74.4%,P<0.001)[1]。血压已被证明是心血管疾病患者不良事件的重要决定因素，研究指出收缩压(systolic blood pressure, SBP)明显增高(TAAD患者SBP>180 mmHg的死亡率为29.9%,TBAD患者SBP>200 mmHg的死亡率为13.3%)和SBP≤100 mmHg的AAD患者死亡率显著增高(TAAD死亡率为29.9%，TBAD死亡率为22.4%)，这主要源于住院并发症的增加，同时SBP≤80 mmHg是住院死亡率的独立相关因素[5]，但SBP<80 mmHg和SBP>80 mmHg的2组患者远期生存率并未表现出明显差异[6]。

当分支血管受到累及时可出现脉搏短绌，约在31%的TAAD患者和19%的TBAD患者的查体中会发现这一体征，这一现象更多发生于年轻男性患者中，并且更有可能出现神经功能障碍、昏迷或精神状态改变，以及低血压或休克[7]。13%的病例报告有晕厥，通常合并有心包填塞和脑血管意外的死亡率更高，但排除这些并发症，单独的晕厥似乎并不增加死亡率[8]。

2 人群分布特征

2.1 性别AAD患者的性别差异较大，其中男性患者居多(66.9%)[1]，且相较于女性患者更加年轻(60.2vs66.7岁)[9]。女性患者突发疼痛相对少见,但昏迷或意识改变则相对更多，这可能导致了其诊断延迟。女性患者的低血压(34.1%vs23.9%,P=0.01)、心包填塞(16.5%vs10.5%,P=0.007)等并发症较男性患者更常见，住院死亡率更高，尽管手术延迟的时间、使用的手术技术等差异不大，但女性TAAD患者的手术死亡率仍更高(31.9%vs21.9%,P=0.013)[9]。同时在女性患者中存在与妊娠相关的AAD，这种情况较为罕见，国内学者也有相应报道[10]，提示易感人群需注意孕期监测降低风险以改善预后[11]。

2.2 年龄IRAD所收录的患者中，67%为TAAD，其余33%为TBAD，TAAD患者较TBAD更年轻(61.5岁vs63.6岁,P<0.001)[1]。相关研究证明，随着人群预期寿命的延长，AAD的发病率也可能增加。有超过30%的AAD患者>70岁，年龄≥70岁是AAD患者住院死亡率的独立预测因子。对TAAD患者来说，年龄≥70岁的患者中女性居多(53.2%)，其合并高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、既往心脏手术等病史更为常见，而马凡综合征则大多出现在更年轻的AAD患者中。70岁以下的患者接受手术的比例更高，而70岁以上的患者更多接受保守治疗；70岁以下患者手术死亡率为21.2%，70岁以上患者手术死亡率为30.8%，但所有年龄段中接受保守治疗的患者死亡率均很高，这些研究表明无论年龄大小，TAAD患者均推荐手术治疗[12]。同样，高龄对于TBAD也是一个住院死亡的独立预测因素，在年龄<70岁和年龄≥70岁的患者中，不同处理方式的住院死亡率分别为腔内修复为10.1%vs30% (P=0.001)、保守治疗为14.2%vs32.2%(P=0.001)、外科手术为17.2%vs34.2%(P=0.027)[13]。

2.3 马凡综合征马凡综合征为一种遗传性结缔组织疾病，结缔组织紊乱造成主动脉壁异常，导致进行性主动脉扩张，从而增加AAD发生的风险。约4%的AAD患者合并有马凡综合征，此类患者的主动脉瓣环(2.8 cmvs2.5 cm，P<0.001)和主动脉根部(4.7 cmvs4.0 cm，P<0.001)的中位直径更大[14-15]，远端直径则无明显差异。其平均年龄较非马凡综合征患者明显更为年轻(38.2岁vs63岁，P<0.001)[15]，尽管如此，合并马凡综合征的AAD患者的死亡率仍较高，同时马凡综合征患者的夹层复发及再干预概率更大[15-16]，这强调了马凡综合征患者术后的随访需更加细致[17]。

3 时间生物学模式

AAD的发生同多种心血管疾病相似，都具有一定的时间分布规律，其中在6：00至12：00(34.7%)这一时间段发生的频率明显高于一天中的其他时间段[18]。同样在一年当中，冬季AAD的发病率最高[19]，1月份为其发病高峰，并且提示温度的相对变化而非温度的绝对值是诱发AAD的重要因素[20-21]。针对AAD发病的时间规律，需加强对有AAD高风险因素人群的监测，通过调控血压水平、改善生活方式等相关措施帮助其度过高危时段，以及对AAD的及时准确识别从而获得诊疗的最大收益。

4 诊断方法

胸痛患者进行心电图检查是常规流程，AAD患者出现心电图异常的常见原因包括高血压、既往冠状动脉疾病以及由夹层导致的冠脉开口受累，异常心电图仍提示与较差的预后相关[22]。IRAD数据显示42%的患者心电图有非特异性的ST和T波改变，15%的患者有缺血性改变，5%的患者有急性心肌梗死的表现[3]。因为急性冠脉综合征发病率更高，首诊医生受其干扰而导致的延迟诊断也并不少见[23]，继而予抗血小板治疗甚至冠脉造影，这无疑会增加患者死亡风险。

胸痛患者接受胸部X线检查是合理的，但是诊断AAD时出现假阴性的概率较大，超过20%的AAD确诊患者的胸部X线诊断报告中缺乏纵隔或主动脉节异常的描述，这可能与主动脉未扩张相关。此外IRAD收集的数据显示，近年TAAD(从13%增至29%)和TBAD(从19%增至36%)患者胸部X线缺乏特征表现的比例增多[1]，首诊医师可能因为缺乏对AAD足够丰富的诊断经验从而被假阴性报告或伴有胸腔积液的表述所干扰[23]，进而导致诊断的延迟。

主动脉造影是既往诊断主动脉夹层的“金标准”，但因其有创、耗时等因素很少作为首选诊断方式，核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)易受患者因素影响且同样耗时因此也通常不作为首选检查。同样，使用经食管超声心动图作为首选检查的优先级也在逐年降低。而CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)不仅实施简单快速，而且可提供AAD累及范围、破口位置、分支血管真假腔的起源等重要诊断信息，有助于改善诊疗策略，研究数据显示胸部CT作为AAD的首选影像学检查的优先级正逐年升高[1]。

既往的临床经验指出，起病后未经治疗的AAD患者每小时的死亡率增加1%～2%，因此迅速准确的诊断能够为患者的治疗带来更多收益。来自先前研究的证据指出，患者从就诊到确诊的中位时间为4.3 h (1.5～24 h)，导致诊断延迟的因素包括患者为女性、非急性起病或无疼痛主诉等典型症状、既往心脏手术病史、充血性心力衰竭以及初诊的医疗机构缺乏相关诊疗技术等方面[24]。而早期就诊即有低血压、心包填塞、下肢灌注不良及意识改变等并发症的危重患者的识别则通常比较及时。如上文提及的，辅助检查的选择也能够对诊断的效率起到不同作用，用CT或超声心动图能更迅速的识别AAD，而选择MRI或主动脉造影则会导致AAD的诊断显著延迟[23]。

AAD传统分期方法为发病时间≤14 d为急性期，>14 d为慢性期，进入慢性期后病情趋于稳定，但相关研究表明发病14 d以上的AAD并发症仍较高，传统分期对病情的评估并不充分。现阶段国内同行广泛使用的AAD分期标准采用了2014欧洲心脏病学会主动脉疾病指南提出的分期：发病时间≤14 d为急性期，15～90 d为亚急性期，>90 d为慢性期[25]。IRAD学者于2013年提出了基于临床结局的分期方法，当构建生存曲线后可观察到4个不同的时间段：发病24 h内为超急性期，2～7 d为急性期，8～30 d为亚急性期，>30 d为慢性期。总体存活率在4个时间段内呈递减趋势，这一新的分类更好地反映了急性主动脉综合征(acute aortic syndrome, AAS)的不同发展阶段与死亡率之间的关系[26]。

5 治疗和结局

5.1 TAADTAAD需要急诊手术的治疗观点已经得到业内公认，近年来实施手术治疗的病例明显增多。IARD的数据显示(1996-2013年)，手术治疗的病例比例已经从78.7%上升至90.2%，总体住院死亡率从31.4%下降到21.7%，其中主要原因为手术患者死亡率已从25%下降至18.4%，但是单纯保守治疗的患者的住院死亡率仍维持很高(56%)[1]。先前的研究表明，从确诊至手术所需的时间为4.3 h(2.4～24 h)，与手术延迟的相关因素主要包括既往的心脏手术史、非突发的疼痛或者无典型疼痛以及首诊医院无相关诊疗技术。而合并有昏迷、休克、心包填塞等并发症的危重患者往往会更快接受手术治疗[23]，这些危重状态使心外科医师更加警惕并迫使其对高危患者进行更及时的救治[27]。同时上述危重症状的出现往往提示组织器官的灌注不良，从而增加手术风险导致较差的预后，因此需根据患者的临床表现、灌注不良的类型和发病时间等制定最优的个体化治疗方案[2, 4, 28-29]。

自IRAD成立以来，TAAD的手术处理方式也在随时间改变。1996-2016年间的数据显示，主动脉瓣生物瓣膜的使用随时间的推移而增加(近年已达52%)，相应的机械瓣的使用则在减少(45.4%)，而瓣膜保留技术(包括Yacoub和David)的应用也随时间的推移而增加(26.7%)[30]。研究显示，与更保守的根部处理方式相比，主动脉根部置换并不会增加住院死亡率[31, 32]。但同时另一项研究结果显示，在接受主动脉根部置换术(4.4%vs1.9%,P=0.011)、冠状动脉旁路移植 (9.6%vs2.1%,P<0.001)、更长的停循环时间(60 minvs38 min,P=0.024)的患者中,出现术后心肌梗死的概率更大，且术后心肌梗死组中患者出现昏迷(17.1%vs2.7%,P<0.001)、肠系膜缺血(13.2%vs2.3%,P=0.002)、急性肾功能衰竭(34.2%vs16.6%,P=0.004)、低血压(23.7%vs8.4%,P=0.004)的发生率更高，并且导致与此相关的住院死亡率(57.9%vs16.3%,P<0.001)增加[33]。此外半弓置换的应用也在增加(51.7%)，部分弓置换应用在减少(8.4%)，全弓置换的比例无明变化(22.1%)，降主动脉象鼻支架的使用在增加(6.1%)，深低温停循环加脑灌注策略的使用率总体上也在增加(77.4%)[30, 34]。

5.2 TBADTBAD的病情凶险程度大多低于TAAD，总体住院死亡率约为13%。保守治疗是TBAD最基本的治疗方法，在IRAD 病例中占比约为63%，但是在过去20年里，随着主动脉腔内修复技术的不断发展，保守治疗的比例也从75.4%降至56.6%，但总体住院死亡率为10%无明显变化。腔内修复治疗的实施比例从7%增加到30.9%(死亡率约为12.3%)，虽然腔内修复和单纯药物治疗的住院死亡率相差不大，但是一项单一随机研究表明，与单纯接受药物治疗的患者相比，无并发症的TBAD患者在接受腔内修复治疗后5年的存活率更高[35, 36]。开放手术治疗的比例则从17%下降至8%，杂交手术则增至4.8%。

近期也有对原发破口在主动脉弓部的AAD的研究，其可逆撕至升主伴或不伴顺行延展(Arch A)，Arch A组患者通常和经典TAAD一样采取开放手术治疗，术后死亡率约15.3%，也可单纯只向胸降主动脉进展(Arch B)，也称为非A非B主动脉夹层(non-A non-B aortic dissection)，Arch B组采取腔内修复的居多，术后死亡率约14.3%。因原发弓部破口所形成的AAD与经典的TAAD、TBAD在临床表现、并发症等方面存在一定的差异，需更多的研究来分析弓部原发破口对AAD的治疗和结局，比较逆撕和顺行进展的区别以制定最优治疗方案[37]。还有与胸降主动脉原发破口并逆撕至主动脉弓部和升主动脉有关的研究，对仅累及弓部的患者选择侵袭性更小的治疗方案的早期预后可令人接受，但仍需要更多的证据进行佐证[28, 38]。

5.3 主动脉壁内血肿(intramural hematoma, IMH)IMH是AAS的一种主要亚型，其最优诊疗策略同样存在争议。IMH的症状和AAD相似，如剧烈疼痛，但IMH术前影像学主要为主动脉壁新月形或环形增厚而没有明显的内膜破口表现。相比于AAD患者，IMH组患者年龄偏大(68.7岁vs61.7岁，P<0.001)。IMH在AAS的总体占比约为6.3%，B型IMH(IMHB)(58%)略多于A型IMH(IMHA)(54%)[39]。相比于TAAD，IMHA出现主动脉瓣反流(35.2%vs56%，P=0.03)、脉搏短绌(15.1%vs31.2%，P=0.012)的发生率较低，但更常合并心包积液(67%vs43%，P<0.001)和主动脉周围血肿(46%vs21%,P<0.001)，无论是AAD还是IMH,仅内科保守治疗的死亡率都很高(40%vs61.8%，P=0.195)，两者的住院死亡率相当(26.6%vs26.5%,P=0.998)。相对于TBAD，IMHB的保守治疗比例更高(88%vs62%,P<0.001)，住院保守治疗死亡率无明显差异(6%vs9%，P=0.413)，IMHB组接受腔内修复的占比也更少(7%vs23%，P<0.001)，两者的总体住院死亡率无明显差异(7%vs11%，P=0.188)[39, 40]。目前尚缺乏对IMH更加长期的随访研究，需追踪其长期解剖变化以期获得最优处理策略。

6 结 语

AAD是一个从诊断到治疗及预后都相当复杂的疾病。IRAD经过20多年的发展积淀，其研究成果有诸多瞩目之处，对临床研究的指导也有相当大的作用。IRAD的数据分析显示，突发的剧烈胸背痛是AAD的典型症状，面对这种患者需高度怀疑AAD，但是不具这种典型症状甚至无疼痛描述的患者的诊断则具有相当大的挑战性，这部分患者以高龄、女性患者居多，因为诊断的延迟，其预后往往也较差，这就更加需要快速而准确的检查手段。主动脉CTA和超声心动图能够快速实现诊断，大幅缩短制定治疗策略的时间，从而减少死亡率。AAD的发生也具有一定的规律，冬季高发，与短时间内温度的相对变化也有密切关系，此时需加强高危人群的血压管理并且重视胸痛患者的初诊。一旦确诊TAAD，无论性别、年龄或者有无并发症，急诊手术治疗都能够极大地提高生存率、改善预后；而TBAD患者则需要根据具体情况选择保守治疗或者腔内修复。所有类型的AAD患者，术后均需控制血压、定期随访，动态观察主动脉变化，马凡综合征患者尤需注意，以决定是否需要再次干预。对于术前出现的和术后新发的并发症的研究需继续跟进，以期获得更好的远期生存率和生活质量。