产后腹直肌分离临床治疗研究进展

谢亮, 魏海棠, 杨珺, 黄莉, 杨露

腹直肌分离(diastasis recti abdominis，DRA)是指腹直肌从腹白线的位置向两侧分离，在妊娠的后三个月和产后较为常见[1]，也可见于男性[2]。DRA大多发生在脐部水平，也可出现在脐上或脐下方，不仅影响女性产后腹部美观和整体外形，还可导致腰部和骨盆的稳定性下降，出现腰部和骨盆带疼痛、体力活动受限，可同时合并脐疝，影响患者生活质量[3]。越来越多的人开始关注女性分娩后如何恢复平坦的腹部，而国内这一领域的系统研究和科学指导较为缺乏，本文通过对近年来国内外相关文献进行归纳总结，拟从产后DRA的临床治疗进展方面作一综述。

1 概述

腹直肌位于腹前壁正中线两侧，为上宽下窄的带状多腹肌，肌纤维呈纵行，左右腹直肌内侧以腹白线相隔，腹直肌起自耻骨结节与耻骨联合之间，止于第5～7肋软骨前和胸骨剑突，其外侧毗邻腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。腹直肌两侧收缩可使脊柱前屈，一侧收缩则使脊柱侧屈。此外，该肌还有维持腹压，协助呼吸、排便与分娩等作用。女性怀孕期间子宫扩张使腹部不断增大，腰椎前凸加深，腹直肌起止点间距离延长，肌肉附着点处力学角度发生变化，使腹直肌肌力减弱，功能受损，同时也导致腹白线伸展和松弛，使两侧腹直肌间距(inter-recti distance,IRD)增加，导致骨盆稳定性受损、出现姿势异常，同时使腰椎和骨盆更易于受伤，从而加剧下腰痛和骨盆不稳定；在体力活动时，由于腹直肌分离、腹白线变宽，此时腹内压增加可导致腹壁出现特征性隆起，与DRA合并上腹疝和脐疝的形成有关[4]。

2 DRA危险因素

根据Sperstad等[1]研究报道，妊娠21周、产后6周、6个月和12个月DRA患病率分别为33.1%、60.0%、45.4%和32.6%，DRA发生的危险因素包含妊娠(由此引起的激素变化、子宫增大、骨盆前倾、腰椎前凸、腹内压增加)、剖腹产、多胎妊娠、巨大儿以及遗传性胶原结构缺陷、自然或通过减肥手术后体重大幅下降及腹部外科手术[5-8]。而与孕前体重指数、体重增加、婴儿出生体重或腹围、孕前负重活动无关[1,7]。且近年有学者们研究认为患有DRA女性在产后6周至12个月出现盆底肌力减弱、压力性尿失禁或盆腔器官脱垂的可能性与无DRA产妇相比并未增加[9-10]，这与早前的一些研究结论不相一致[4]，DRA是否与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂的形成有关，仍有待进一步观察研究。此外，产前的运动水平对产后具有一定保护作用，可改善产后腹直肌分离症状[11]。国内近来有关DRA的研究中，王青等[12]统计发现产后6～8周DRA发生率为34.84%,且阴道分娩者较剖宫产者发生产后DRA的风险小,产后DRA的高危因素为经剖宫产分娩、新生儿出生体重过大及产后体重指数低，与国外近年研究观点一致。

3 DRA临床评估

DRA中白线的分离形成腹直肌间距。根据Beer等[13]的研究，白线的正常宽度分别为15mm(剑突处)、22mm(脐上3cm)、16mm(脐下2cm)，且随年龄增长而增加。而IRD的病理性诊断标准，有研究报道45岁以下者IRD>10mm(脐上)、>27mm(脐处)、>9mm(脐下)，45岁以上者IRD>15mm(脐上)、>27mm(脐处)、>14mm(脐下)可诊断为腹直肌分离[13]；或任一测量处IRD>2cm即可诊断，而在一些较早的研究中也有采用屈髋屈膝仰卧位测量IRD>2横指宽度的标准，操作简便。在临床实践中，对于测量点(距脐部的距离)、测量体位(仰卧位放松或头部抬起位腹直肌收缩)或测量方法尚无统一严格的标准，常用的测量方法包括：触诊、卷尺、卡尺、超声波、CT和MRI，其中卡尺与超声检查测量误差小，测量结果一致性高，推荐采用超声和卡尺用于DRA的临床评估[14-18]。

此外，与术中测量相比，CT扫描低估了83%的病例的IRD，而术前临床评估(触诊后卷尺测量)高估了35%病例的IRD；CT扫描可识别到最内侧的腹直肌纤维，即使这些肌纤维与肌肉功能和DRA症状无关，且在CT检查期间，患者不能完全放松，导致腹壁肌肉轻微收缩，从而使腹直肌两侧肌腹相互接近造成对实际IRD的低估；相对而言，在IRD评估方面，临床评估较CT扫描可提供更为准确的信息[15]。

4 DRA临床治疗

对于部分女性，DRA在产后可自然消退，若DRA持续存在，则应采取措施积极干预，DRA的治疗方案主要包含运动疗法、神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)、增生疗法(Prolotherapy)及手术治疗。

4.1 运动疗法 临床上通常采用多种运动方案联合干预的训练模式，常用的训练方案涉及核心稳定性、腹直肌、腹横肌与盆底肌肉的强化。

4.1.1 深部核心稳定性训练 腹横肌、盆底肌、多裂肌和膈肌等深层核心稳定肌群可支撑脊柱和骨盆，维持躯干稳定[21]。Thabet等[22]在腹部常规训练基础上，联合深部核心稳定性训练(腹壁支撑保护、膈肌呼吸、盆底肌收缩、腹部等长收缩等强化治疗方案，3次/周，共8周)，这种联合训练模式可有效缩小腹直肌间距，并显著改善女性产后的生活质量。Walto等[17]研究发现6周核心稳定平板训练(平板支撑、骨盆后倾和凯格尔运动)与传统仰卧位核心训练均可有效地减少产后妇女的腹直肌间距，提高了与心理健康相关生活质量，并可减轻患者疼痛，提示核心稳定性训练可改善女性产后腹直肌分离，但在核心训练前须进行盆底功能评估，若盆底肌肉力量薄弱，在进行腹部训练时腹腔压力增大可增加腹部脏器脱垂的风险。

4.1.2 腹壁强化训练 腹横肌与腹直肌和白线紧密相连，为最深层的腹肌，具有稳定肋骨、白线和胸腰筋膜的作用，腹横肌的激活和收缩可将腹直肌两侧肌腹向内拉近，有助于防止或减少腹直肌分离[4, 23]。Mahalakshmi 等[24]研究发现DRA矫正训练(腹横肌强化练习、腹部支撑保护下卷腹运动和盆底肌肉训练)可有效降低DRA发生率；当腹横肌肌力较弱时，若在没有腹壁支撑的情况下进行卷腹运动，会削弱腹横肌收紧和稳定腹部的能力，从而可加剧腹直肌分离，因此该方案选择在腹壁支撑保护下进行卷腹运动，强调盆底和腹横肌的协同收缩，且同时关注到腹直肌、背部肌肉、横膈肌和盆底肌之间的相互作用，有助于减小腹直肌间距。腹壁肌肉在姿势、躯干及骨盆稳定、呼吸、躯干运动和腹部内脏的支撑等方面有重要作用，腹壁肌肉(腹内、外斜肌、腹横肌和腹直肌)或腹直肌鞘的任何变形都会对这些活动产生潜在影响[4]。Nisha 等[19]进行支撑保护下的腹壁训练(腹肌的易化、向心激活和稳定性训练)可有效缩短腹直肌间距，同时有助于增强腹壁肌肉，保持躯干、髋部和骨盆的稳定性和活动度；支撑保护方式为患者双臂交叉，双手置于分离腹直肌两侧，训练内容包含腹壁静态收缩(仰卧位腹部紧缩)、腹壁支撑下抬头配合骨盆后倾、骨盆时钟训练；其中骨盆时钟训练为将腹部想象为钟面，脐在12点，耻骨联合在6点，骨盆从12点到6点，从3点(体重转移到左侧髋部)到9点(体重转移到右侧髋部)的倾斜或弧形运动。Khandale 等[3]也研究认为腹部强化训练可有效减少产后早期DRA发生率，缩短腹直肌间距；其训练方法包括腹壁静态收缩、抬头配合骨盆后倾练习、骨盆时钟训练及平板支撑等，这些运动均具有促进腹肌向心性激活和稳定腹肌的作用，且研究者推荐为期8周的腹壁强化训练方案应用于产后DRA的临床治疗；此外，Litos[25]报道了一例产后腹直肌严重分离的患者经过4个月治疗干预，脐部IRD从11.5cm恢复至2cm，患者在接受渐进性腹壁强化训练同时穿着产后弹性腹壁支撑服，腹壁支撑服可通过模拟腹横肌的表面张力对腹部和腰盆区提供收紧和支持作用，可有效改善产后腹直肌分离。由于呼气时腹部肌肉的收缩可降低训练时的腹内压力，因此大多数腹部训练均应伴随呼吸运动进行。此外， Wingerden等[26]通过对腹直肌与腹直肌鞘前后叶的解剖-生物力学关系进行研究，发现腹直肌鞘后叶和腹直肌之间为滑动连接，对腹直肌的侧向拉力有限，因此腹直肌向两侧移动使IRD增大的可能性较小；且腹横肌的主要作用并非向外牵拉腹直肌，而是减少腹直肌鞘后叶的松弛，将白线向内侧拉动；卷腹运动主要激活腹直肌，而当腹横肌共同收缩时，可有效缩小腹直肌间距，因此，腹壁肌肉训练中，建议进行腹横肌和腹直肌协调收缩。在核心训练动作选择上应避免进行仰卧起坐、仰卧位下肢抬离地面及躯干旋转，以及在腹部没有支撑保护的情况下剧烈咳嗽和举重物，以免加重腹直肌分离[27]。综上所述，近年有关DRA的运动治疗重点关注腹壁肌肉、核心强化及盆底肌，虽部分研究提出的训练方案取得较好疗效，仍需进一步观察不同的腹部和盆底训练计划对DRA的远期影响。

4.2 神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激可在相对较低的刺激水平下激活较大的(Ⅱ型)神经纤维[28]，并影响运动皮质的兴奋性[29]，且由于NMES刺激的神经分布在肌肉各处，NMES可在较低的训练强度下刺激深层肌肉纤维。此外，与同等强度的主动运动相比，电刺激引起的肌肉收缩可激活更大比例的Ⅱ型肌肉纤维[30]，而这些纤维往往在高强度的自主收缩时才被激活。Kamel等[31]探讨NMES对DRA产妇腹肌力量恢复的影响，刺激频率为80 Hz，脉宽0.1～0.5ms，通断比为5s：10s，总刺激时间为30min，每周三次治疗，为期8周，发现NMES治疗有助于减小腹直肌间距，且结合腹部锻炼可提高疗效，近来国内也有研究报道NMES治疗产后DRA的有效性[32]，而对于NMES治疗产后DRA的最优参数，目前尚无共识。

4.3 增生疗法 增生疗法是将少量刺激性溶液注射到受损组织(退变的肌腱、关节、韧带)的技术，旨在刺激正常细胞和组织的再生过程[33-34]，常用于治疗慢性肌肉骨骼疼痛[35]。Strauchman等[36]报告了一例采用增生疗法治疗的DRA患者(每两周注射一次，共7个疗程)，患者IRD从2.7cm下降到0.5cm，治疗选用的注射溶液包含50%葡萄糖6mL、1%利多卡因3mL、甲钴胺1mL(1000mg/mL),且治疗过程中未观察到相关副作用及并发症。

5 DRA手术治疗

产后DRA患者经过保守治疗，腹壁外形松弛、持续性腰背骨盆疼痛等不适无缓解，如IRD仍大于3cm，应及时行手术治疗[37]。手术可重建腹白线，但无法改变腹壁肌肉松弛状态，应结合康复治疗以改善腹壁功能[38]。目前DRA手术修复主要包括折叠法和疝修补法，且腹腔镜修补术的并发症发生率明显低于开腹手术[39-40]。在折叠缝合和疝修补术基础上，应用腹腔镜辅助腹白线重建术，同时缝合关闭脐疝治疗产后DRA安全有效[38]。此外，李俊等[37]应用腹直肌复位联合腹壁整形术,进行腹直肌复位、脐移位、收紧腹壁等治疗,恢复腹直肌功能,重塑产后腹壁功能及外形，有助于治疗产后DRA并发腹壁松弛。

6 小结

产后腹直肌分离是女性产后常见疾病之一，但多年来一直缺乏充分的认识和关注。DRA患病的增加与相关专业知识的缺乏形成了一种矛盾状态，临床中很少有患者因DRA本身就诊，通常是因为出现腰痛和骨盆疼痛腹部隆起等症状，而后在询问病史或体检时发现IRD增加。目前临床面临的主要问题或有：对DRA导致功能障碍的重要性认识不足DRA相关专业知识薄弱以及在DRA患者治疗方面缺乏跨专业的协作和团队合作[41]。

在临床工作中，康复科、妇产科及运动康复中心应协作加强对产后腹直肌分离的科普宣教，帮助患者及早认识、及时干预产后腹直肌分离，不仅有助于产后女性的整体美观，也可不同程度地改善产后相关功能障碍，提高产后生活质量，同时避免腹直肌重度分离进行手术治疗。对于DRA的临床治疗指南，目前尚无共识，有关治疗方案的选择、训练强度和剂量以及治疗时机的介入均需更多大样本随机对照临床研究进一步阐明，提示产后腹直肌分离的治疗与机制仍有着广阔的探索空间。