Pilon骨折术后康复治疗研究进展

李路雪,孙雪华

Pilon骨折术后踝关节功能障碍对康复医师提出了独特的挑战，且术后可能伴有各种并发症(如踝关节肿胀、疼痛、关节僵硬等)，将严重影响踝关节的功能。Pilon骨折术后康复及手术治疗同样重要，康复治疗贯穿于治疗的整个过程。目前对Pilon骨折术后系统康复介绍较少，现临床上对于Pilon骨折术后多采用分阶段康复模式，这对改善术后踝关节疼痛、提高术后踝关节活动度、增强踝关节肌力、减少后期创伤性关节炎效果明显。本文主要从每阶段主要康复手段介绍Pilon骨折术后康复。

1 Pilon骨折概述

1.1 损伤特征 Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，同时关节面骨块呈现压缩状态。其特点是由高能量损伤如高处坠落、交通事故等造成，是轴向负荷加上矢向应力(如内翻、外翻、旋转)共同作用的结果[1]。由于胫骨远端皮肤和骨相关解剖结构之间的肌肉覆盖有限，即使是在闭合性损伤中也必然存在着明显的软组织损伤[2]。Pilon骨折极不稳定，术前及术后并发症较多，目前仍是创伤骨科治疗的难题之一，临床处理上较为棘手[3]。

1.2 Pilon骨折分型 国际内固定研究学会将胫骨远端骨折分为 A 型：关节外骨折，B 型：部分关节内骨折，C型：完全关节内骨折伴干骺端分离。大多数Pilon骨折属于C型骨折。C型骨折又可以分为C1型：关节面与干骺端为简单骨折，C2型：干骺端为粉碎骨折，C3型：关节面与干骺端为粉碎性骨折[4]。

1.3 目前Pilon骨折治疗方法 到目前为止，临床上Pilon骨折的推荐治疗方法是切开复位，用钢板和螺钉进行坚强的内固定[5]。有研究显示，胫骨远端解剖锁定钢板治疗方式及胫骨远端双钢板治疗方式疗效显著。此外，对于复杂性Pilon骨折使用有限内固定联合支架外固定的手术治疗疗效极佳，且并发症少[6]。同时Wikstrom等[7]提出了Pilon骨折应采取两步手术治疗方案，第一步行暂时性的胫骨外固定，直到肿胀消退，随后行有限但开放的复位和移位关节碎片的内固定，然后是微创钢板接骨术，结果显示此种治疗方案疗效显著，术后并发症少。

1.4 Pilon骨折术后并发症 高能量损伤的Pilon骨折并发症发生率高且严重，可分为早期和晚期并发症。早期并发症主要为皮肤坏死，伤口闭合困难，伤口感染(浅部或深部)等[3]。感染是最重要的术后早期并发症，可能需要进一步手术，有时甚至到了关节融合术或截肢的程度[8]。晚期并发症主要为骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎或慢性骨髓炎[3]。有研究显示：畸形愈合、关节融合术、浅表感染和伤口问题、骨不连、骨髓炎和膝下截肢的并发症分别高达42%、27%、20%、18%、17%和6%[5]。

2 Pilon骨折术后康复

2.1 康复的重要性 有研究表明，有效合理的康复功能锻炼对术后踝关节功能恢复具有积极作用[9]。对于上述各种手术方式的优点及弊端均存在大量文献支持，但Pilon骨折治疗效果取决于初始骨折的严重程度和伴随的软组织损伤，且只有大约一半的患者在1年内重返工作岗位[10]。若忽视术后康复，必然会出现踝关节功能丧失和生活质量下降。Anne等[11]表示Pilon骨折术后早期恢复较快，但恢复速度随时间而减慢，术后2年可能出现不完全愈合。通过Pilon骨折术后早期(术后2周内)、中期(术后2～12周)、晚期(术后12～24周)踝关节康复锻炼，大部分可以避免出现踝关节功能丧失[12]。

2.2 Pilon骨折术后早期康复(术后2周内)

2.2.1 踝关节主动及被动功能锻炼 Salte等[13]报道骨折术后早期运动是促进软骨营养和愈合的重要方式，早期活动对治疗方案至关重要。在早期踝关节强化康复训练当中，踝关节运动能够有效对患者关节和肌肉的感受器进行刺激，为神经肌肉适应运动提供了充足的时间[14]，能够提升患者控制患肢的能力，促进患者患肢肌肉的收缩，避免患者肌腱变形、关节僵硬，防止出现足下垂[15]。同时Bruin等[16]表示专注于自愿肌肉激活方面的训练计划，可能使有功能缺陷的个体表现出更大的自主活动从而获得更大的力量。综上所述，康复训练人员要协助Pilon骨折术后患者完成踝关节的主动和被动运动。Pilon骨折术后患者早期以提高踝关节关节活动度为主，可在康复训练人员协助下行踝泵运动、踝关节内外翻活动、踝关节环转运动，行以上训练时需注意活动的程度，循序渐进。Tomoa等[17]研究表明，主动踝关节锻炼被认为是最有效的机械方法，可以提高静脉血流速度，避免静脉淤血。踝关节功能锻炼操是指导患者行关节恢复器功能训练、高弹力带锻炼及主动功能锻炼。黄莺等[18]对260例Pilon骨折患者进行研究表明，踝关节锻炼操有助于促进下肢血流、淋巴循环，改善肿胀情况，协助患者进入下一阶段的康复锻炼。早期进行踝关节运动将肌肉的最大潜能激发出来，逐渐促进踝关节的功能恢复，提升生活质量。

2.2.2 踝关节负重位下功能锻炼 王雪等[19]通过对24具尸体模型进行研究发现，早期负重过程中没有明显的骨折移位和新发骨折，固定材料未断裂。负重训练需注意循序渐进增加负荷和运动量[20]。患者早期可在悬吊、减重、他人扶助等状态下接受专业人员训练，后期可借助栏杆和椅子进行，但是需注意负荷的程度和时间，避免次日不可消退的肿胀和疼痛。术后2周是Pilon骨折术后踝关节功能恢复的黄金时期，同时早期的康复功能锻炼存在成本小、见效快等优点，但是根据疼痛的恐惧-回避模型理论，患者经历特定运动的反复疼痛后，会表现出对疼痛的过度负面心理和对疼痛的焦虑，从而对疼痛产生恐惧而主动避免运动，这将极大影响Pilon骨折术后康复效果[21]。杨成福等[22]对50例不稳定踝关节骨折患者进行研究表明，术后早期开始负重位功能锻炼于治疗6周时患肢肿胀缓解有效率高达96.0%，且能够明显缓解伤口处疼痛。瞿岱彪等[23]对91例不稳定踝关节骨折患者进行研究表明，在骨折术后达到坚强内固定且依从性较好的患者，早期负重位功能锻炼有利于不稳定踝关节骨折愈合及功能恢复。目前，Pilon骨折术后早期能否负重目前还没有达成共识，但通过目前相关文献表明早期负重对于踝关节功能有积极影响。因此，这就要求康复医师在临床中根据患者实际条件出发，制定出适合患者的康复方案。

2.3 Pilon骨折术后中期康复(术后2～12周)

2.3.1 踝足矫形器(Ankle-foot Orthoses, AFO) Nikamp等[24]表示早期使用AFO对临床评分和踝关节运动的有益影响。AFO已逐渐被人们所认识与接受，矫形器可对患肢起到稳定、支持、固定及保护作用，同时还可预防和矫正畸形。从康复的角度来看，被动或主动动力辅助AFO可以纠正患者肌肉活动的减少，增强平衡控制[25]。William等[26]通过对51例踝关节骨折手术后2周患者放置AFO，结果发现72%的AFO治疗组患者与37%的石膏治疗组患者相比，AFO治疗组患者踝关节背屈大于15°，且无与AFO直接相关的并发症。背屈大于15°，虽然不是日常活动中必不可少的，但对于许多体育活动来说是必需的。同时Nikamp等[27]也报告了AFO对运动能力、步行速度和平衡的积极影响。目前的研究强调了康复医师和护理人员指导患者及其亲属在手术后使用AFO的重要性。笔者认为，Pilon骨折术后患者借助AFO可增强患肢踝关节周围肌力、增加踝关节活动度，但是需患者与康复医师充分交流，注意把握AFO开始使用的时机及使用方法，争取把AFO的功效最大化。

2.3.2 物理康复方式 对于Pilon骨折术后中期可采用物理康复治疗，包括：石蜡疗法、低能量冲击波治疗、超声波联合磁疗等。石蜡疗法主要是运用加热后的石蜡作为导体，将温热的刺激作用于受伤部位的一种物理治疗方法[28]。因石蜡的比热容较大，可长时间的作用于受伤部位皮肤，减轻受伤部位肿胀、利于吸收水肿，达到减轻疼痛的目的，促进Pilon骨折术后患者主动锻炼，有利于踝关节功能恢复。有研究表明，使用低能量冲击波治疗能够促进骨折部位的愈合[29]，同时还能通过改变痛觉感受器对疼痛的接受频率及其周围化学介质的组成抑制神经末梢细胞，缓解局部疼痛[30]。赵智龙等[31]对32例外伤骨折行内固定术后延期愈合患者行体外冲击波治疗，最终有87.5%的患者有明显骨痂形成并最终骨折愈合，治疗中无血管、神经及软组织损失。周敏等[32]对74例踝关节骨折患者研究表明，超声波联合磁疗可明显改善局部微循环、减轻疼痛、消肿、缩短疗程、减少并发症。考虑到物理治疗的方法，笔者认为该种办法更加适用于术后2周开始应用。因术后2周患者手术缝线已经拆除，皮肤已愈合，在这时运用物理治疗方法不存在皮肤感染的问题，还有利于踝关节周围软组织的修复。而且有研究显示术后早期(2周)进行踝关节功能锻炼，不会增加远期并发症的发生率[33]。

2.4 Pilon骨折术后晚期康复(术后12～24周)

2.4.1 踝关节保护性护具 由于Pilon骨折往往伴随着软组织及韧带的损伤，在术后晚期往往会存在踝关节周围韧带松弛等并发症，容易造成患者在日常生活中出现踝关节二次损伤，这就需要患者佩戴相应的踝关节保护性护具，如：护踝、缠绕弹力绷带等，加强踝关节的保护和支撑[34]。陈庆贺等[35]对46名踝关节损伤患者进行研究发现，踝关节保护鞋既可以固定踝关节避免二次损伤，又可以行踝关节屈伸活动。有研究表明，踝关节弹力绷带的固定具有良好的稳定性[36]，可减少踝关节损伤，作用机制在于限制踝关节的极限活动，提高外翻肌力，增加外翻肌反应速度[37]。因此，对于Pilon骨折术后佩戴相应踝关节保护性护具可增加踝关节稳定性，避免出现踝关节二次损伤。

2.4.2 手术方式治疗后期踝关节创伤性关节炎 由于早期康复不积极、不及时等原因，不可避免会出现创伤性关节炎等后期并发症。踝关节创伤性关节炎保守治疗效果不明显，不能恢复足踝功能及减轻疼痛，因此对于踝关节创伤性关节炎多采用手术方式治疗，具体包括：踝关节融合术、关节成型术和踝关节置换术[38]。踝关节融合术临床疗效可靠，费用相对较低，适用于单发的严重破坏关节，目前已成为治疗创伤性踝关节炎的金标准[39]。踝关节成形术由于其术后仍然存在创伤性关节炎的远期风险，目前临床应用较少。踝关节置换术因其费用较高，存在严格的适应证及禁忌证，术后存在神经损伤、踝关节稳定性差、骨折、假体松动及脱位等较多并发症，因此其临床应用受限[40]。虽然Pilon骨折术后创伤性关节炎，不是我们想要的结果，但是对于该并发症的治疗，也应该引起相应的重视。笔者认为早期患者进行积极康复、康复医师进行积极指导，完全可以避免终末期踝关节创伤性关节炎的发生。

2.4.3 传统康复 于俊海等[41]通过对12名Pilon骨折患者研究表明采用针刺结合康复训练后可明显改善患者踝关节功能,提高患者运动能力。吴常平[42]通过研究表明温针灸具有针刺与灸法双重作用，有补益气血、温经通络、散寒除湿、活血化瘀的疗效。蔡雅楠[43]通过对80例踝关节骨折患者进行研究发现，踝关节骨折手术患者结合服用七厘散，可以有效改善相关临床症状，疼痛、肿胀及骨折愈合时间等均明显缩短，踝关节功能明显好转，这可能与七厘散活血化瘀，促进骨折修复，清除炎症反应递质等作用有关。李军效[44]表示在踝关节康复期间经过应用压穴、推拿以及按摩等手法进行治疗可起到舒筋活络和气血通畅的效果，缓解踝关节疼痛症状，对损伤部位可及时进行恢复，保障其疗效。目前存在的中国传统康复可谓是百家争鸣，但中国传统康复方式见效慢，需要患者长期坚持，这就需要康复医师在临床中认真指导与讲解，帮助患者尽早恢复踝关节功能。

3 结语

对于Pilon骨折受伤机制、诊断及治疗方式在临床较明确，但是对于该种骨折的术后康复众多专家学者持有不同观点，而笔者认为对于该种骨折术后康复需分阶段逐步康复，需制定出每个阶段具体的康复方式，同时还需考虑患者的经济情况、患者意愿来指导，因此个性化的康复方案对于患者的预后意义重大。但是目前Pilon骨折术后的康复仍未完全引起康复医师的重视，尤其是一些康复医学欠发达地区，缺乏完整的康复意识，术后康复技术不完善。同时，周谋望教授[45]提出要广泛开展骨科康复并做大做强，建立骨科康复一体化的工作制度极其重要。因此，需要广大临床医师的共同努力，推动康复医学事业的发展。