集束化护理干预预防妇科恶性肿瘤手术后下肢静脉血栓的效果观察

赖 燕，陈倩云

（茂名市妇幼保健院护理部 广东 茂名 525000）

女性盆腔的解剖特点是静脉血栓的形成的基础，盆腔静脉丛密集，血容量大，术中术后盆腔血流慢，回流障碍，导致妇科盆腔手术后容易发生静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism, VTE），深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）是各种原因导致深静脉内不正常凝结引起静脉回流障碍，深静脉血栓脱落引起肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE），VTE包括DVT和PTE[1]。研究证实，妇科VTE的风险因素包括年龄、肿瘤恶性程度、静脉曲张、VTE病史、手术时长、卧床时间、腹腔镜手术等多种因素[2]。妇科手术患者发生下肢静脉血栓比较隐匿，下肢静脉分支多，堵塞后侧支循环迅速建立，因此对血液流动的影响较小，导致有明显症状的患者不超过10%，容易漏诊[3]。本研究是对妇科手术患者采用集束化护理干预措施对预防下肢静脉血栓的效果观察。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—12月我院妇科恶性肿瘤手术48例作为对照组，另外以2020年1月—12月我院妇科恶性肿瘤手术48例作为观察组。对照组患者年龄36～85岁，平均45.36岁；体重指数16.25～30.28 kg/m2，平均（21±8.27）kg/m2；合并原发性高血压疾病9例，合并糖尿病6例；开腹手术16例，腹腔镜手术32例。观察组中患者年龄32～82岁，平均48.26岁，体重指数15.5～29.3 kg/m2，平均（20±6.31）kg/m2；合并原发性高血压疾病12例，合并糖尿病9例；开腹手术19例，腹腔镜手术29例。两组患者全部采用全麻。两组患者年龄、体重指数、肿瘤分类、手术方式等方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）所有患者经病理诊断确诊为恶性肿瘤，以手术治疗为最佳的治疗方案；（2）所有患者无手术禁忌证，无麻醉禁忌证；（3）精神正常，能正确领会指导，可以正确配合治疗；排除标准：（1）存在明显凝血功能异常者；（2）存在明显周围血管栓塞性疾病者；（3）长期卧床有活动障碍者。

1.2 方法

对照组患者采用常规的围手术期护理措施，观察组患者采用集束化护理干预预防VTE的发生。

1.2.1 常规的围手术期护理 按麻醉和手术需要术前1 d半流质饮食，术前8 h禁食，6 h禁饮，术中维持出入量平衡，生命体征平稳，术后在肠蠕动恢复后给予半流质饮食。术后6 h生命征平稳在床上活动。

1.2.2 集束化护理干预措施

1.2.2.1 术前评估 术前对患者进行全面的风险评估；评估有无高血压、糖尿病、脑梗死、心肌梗死等病史，抗凝药物、雌激素替代治疗服药史，体查双下肢有无水肿、腓肠肌压痛、皮温升高、下肢静脉曲张等表现，术前对以上异常的指标进行纠正治疗。

1.2.2.2 术前纠正有效循环血量和抗感染治疗 对失血和止血治疗，补充血容量。在术前禁食禁饮期间可通过静脉补充液体量，减少血液浓缩，降低血液黏稠度。术前控制感染非常重要，严重感染会诱发凝血系统导致弥漫性血管内凝血（diffuse intravascular coagulation,DIC）[4]。

1.2.2.3 术前进行静脉血栓知识的宣教，指导患者掌握踝泵运动方法 护理组长制定围术期护嘱，采用书面的形式告知患者及其家属血栓风险、发生血栓的不良后果和预防措施，并和患者及家属签署知情告知书，责任护士根据护嘱单落实护理措施。护理康复计划贯穿治疗全过程。

1.2.2.4 制定术前术后手术交接的项目，对静脉血栓高风险因素落实手术交接，由麻师、手术护士、病房护士三方交接。

1.2.2.5 制定术后快速康复计划 术后重点关注静脉血栓形成的问题。在麻醉未清醒时协助患者双下肢被动活动，由家人协助按摩双下肢。（1）麻醉清醒后开始指导患者自行活动双下肢肌力：屈伸动作：躺位或坐位，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽量使脚尖朝向自己，保技10 s，然后脚尖缓缓下压，保持10 s，然后放松。环绕动作：以踝关节为中心，足趾作360°环绕，即踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起，尽量保持动作幅度最大。每一组动作重复10～30次，每天4～6次[5]。（2）双下肢间歇充气加压（intermittent pneumatic compression, IPC）治疗，2次/d，每次30 min，根据患者可耐受程度和舒适度需要，调节压力为50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），调节模式为远心端至近心端循环充气[6]。

1.2.2.6 对术后诊断下肢静脉血栓的患者，在住院中2次/d的那屈肝素钙4 100 U皮下注射，和配合利伐沙班10 mg 1次/d口服，在出院后继续口服利伐沙班10 mg 1次/d，持续3周。服完药后回院复查血常规、凝血功能和下肢血管B超检查。据报道低剂量的利伐沙班在后续的抗凝治疗中能够兼顾疗效与安全性[7]。

2.结果

对照组中有5例（10.42%）患者发生了VTE，其中有1例合并糖尿病，在出院后7 d回院复查时发现DVT，经转外科行下腔静脉滤器植入和CDT治疗后痊愈。观察组中有1例（2.08%）发生了VTE。除对照组中1例需外科手术治疗，其余两组病例均保守治疗后痊愈，无死亡病例。

3.讨论

3.1 预防下肢静脉血栓是妇科手术患者护理的重要措施

术前评估血栓高风险因素，有针对性地进行调节至最佳状态才进行手术。高龄、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、贫血、脱水、手术时间过长、术中出血、输血、术后卧床时间过长、静脉曲张等这些都是发生VTE的高危因素。有研究表明，年龄＞60岁、进展期肿瘤、麻醉时间超过2 h、制动时间超过3 d是恶性肿瘤手术患者罹患VTE的危险因素[8]。在术中做好凝血功能的监测，输液，补充有效循环血量。术后尽早下床活动，下肢肌肉运动。术后早期使用肝素钙，出院后口服利伐沙班可明显降低VTE风险。术后在第1天、第3天、1周进行血栓风险综合评估可尽早发现VTE，及早处理，可缩短住院时间和减少并发症。术前、术后监测D-二聚体的变化，血浆D-二聚体是反映机体高凝和纤溶的指标，也是临床中常用的静脉血栓发生风险评估工具。

3.2 集束化的护理措施能有效地降低患者围手术期VTE风险

综合评估、症状观察、康复锻炼、饮食管理等措施进行预防[9]。在护理过程中避免下肢静脉穿刺和输液，减少静脉炎的发生，避免长时间使用止血药物，对血栓高风险患者长时间使用止血药物会增加血栓发生风险。在住院和出院随访中由管床医生和管床护士对患者进行知识宣教，有效提高患者防范下肢静脉血栓训练的执行率和依从性。护士在护理过程中由被动变为主动地落实预防措施。

3.3 由于缺乏对妇科手术与VTE相关知识的认识，在临床工作中未能重视做好预防VTE的发生，在患者出现明显症状才进行治疗导致治疗风险增加和住院时间延长。国内近年来也对手术引起VTE开始重视，有学者研制了VTE风险评估工具，例如：《下肢静脉血栓（LDVT）妇科患者临床评估量表》《外科手术/创伤患者下肢深静脉血栓风险评估量表》《住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表》。我院从2020年开始使用《住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表》，对VTE的风险评估和预防处理有很大的帮助，能及时发现高风险患者和落实预防、处理措施。

综上所述，对妇科手术患者早期采取集束化的预防VTE措施，能有效地预防VTE的发生，和早期发现VTE，早期治疗，改善预后。