床边超声引导下置入鼻肠管用于ECMO患者行早期肠内营养的研究

苏丽莹

（南方医科大学顺德医院重症医学科 广东 佛山 528108）

体外膜肺氧合（ECMO）是一种辅助治疗措施，ECMO支持患者可能会发生较为严重的血流动力学与代谢紊乱情况，进而影响到胃肠道功能[1]。针对此类患者多需要给予营养支持，以此来维持人体所需营养供给。肠内营养（enteral nutrition, EN）具有所指向的是经胃肠道提供人体代谢所需的营养物质与其他多种营养的支持方式。肠内营养支持可经由多种渠道进行，包括口服、经导管输入，而经导管输入还可细分为鼻胃管、鼻十二指肠管等。ECMO患者治疗期间，常规留置鼻胃管给予早期肠内营养虽然操作简单，费用少，但存在一定局限性。喂养不耐受在危重患者接受早期肠内营养支持治疗时的发生率达50%～65.7%，可引发反流与腹泻等并发症[2-4]。指南推荐超声引导鼻肠管置管法更具有安全性和优越性，可有效便捷安全应用于重症患者[5]。但未见用于ECMO患者的相关研究。为此，在本次研究中以10例ECMO支持患者为例，经由对相关临床指标的调查，探究床边超声引导下置入鼻肠管实施肠内营养支持的效果，现将研究结果总结，并报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月—2019年11月本院综合ICU收治的10例因胃潴留需要留置鼻肠管的ECMO支持患者作为观察对象。10例患者中男性7例，女性3例；年龄30～60岁，平均年龄（46.08±5.68）岁。纳入标准：施ECMO支持；鼻胃管喂养不耐受，暂停喂养8 h以上胃残余量（GRV）＞200 mL；24 h胃残余量＞500 mL；签署知情同意书。排除标准：存在EN禁忌证者；存在严重消化功能疾病者。

1.2 方法

所有ECMO患者均采用床旁超声引道下置入鼻肠管肠内营养支持。

操作前10 min给予甲氧氯胺普安10 mg静脉注射，适当抬高床头促使患者维持在半卧位，经鼻腔将鼻肠管置入长度45～55 cm，利用回抽胃液；鼻肠管末端置入水中，看有无气泡溢出；听诊气过水声，这3种方法明确鼻肠管置入胃内。对胃内注入200 mL的0.9%氯化钠溶液，经由B超在幽门显像监控下，用捻转推进法缓慢送入鼻肠管。若B超提示幽门管出现双轨声像，代表导管通过幽门管，将导管置入15 cm，拔除导丝，注入少量0.9%氯化钠溶液验证鼻肠管通畅性，没有异常情况后固定导管。

应用营养泵持续输注法，对患者给予5% GS 250 mL，密切观察肠道反应情况。若观察患者未出现明显的不适反应，于第2天均匀缓慢给予肠内营养液。输注期间严格遵循速度从慢到快，浓度从少到多的基础原则。初始滴注速度与补液量20～50 mL/h，总热量控制在1 500～2 000 kca/d。输注营养液期间患者床头抬高约30°，确保鼻肠管前段位于空肠，避免营养液流入胃肠道引发反流。针对不耐受患者，适当减少营养液给予量，同时降低输注速度。输注营养液期间每隔4 h应用20 mL的温开水冲洗鼻肠管，避免出现导管堵塞情况。若出现堵塞情况，用温开水、碳酸氢钠反复冲洗。

1.3 观察指标

以一次性置管成功率（排除补救性置管）为主要结局，以腹部平片诊断导管尖端到达十二指肠升部或空肠为置入成功标准，观察置入时间和一次性置管成功率。

2.结果

10例ECMO患者在床边超声引导下一次性置管成功9例，成功率为90%；平均置入鼻肠管时间为（22.15±2.05）min。10例ECMO患者中1例患者出现胃肠道不适，表现为轻微恶心与呕吐情况，其余未出现胃潴留、反流及误吸等并发症，代表此种营养支持方式可有效降低EN等并发症。

3.讨论

ECMO属于危重症患者的辅助性治疗手段，多被应用在循环支持、呼吸支持、替代体外循环等方面[6]。ECMO支持患者的病情较为严重，基于ECMO维持人体脏器组织氧合血供，在营养代谢与营养状态等方面与其他危重症患者存在一定差异。为此，对于患者肠内营养支持特征的分析具有一定现实意义[7]。

随着胃肠道结构与功能研究的不断深入，促使人们认识到胃肠道并非单纯的作为消化吸收器官存在，也是关键的免疫器官[8]。为此，与胃肠外营养支持对比，肠内营养支持具有更多优势，具体包括给药方便、利于吸收[9]。重症患者若处在严重创伤与感染应激状态只能够，所存在的营养风险较高，需要及时给予有效干预。肠内营养尤其在24～48 h给予早期肠内营养，可为患者提供营养底物，同时还有助于改善肠黏膜屏障与免疫功能，进而维护肠道微生态。在本次研究中，主要对床边超声引导下置入鼻肠管用于ECMO患者行早期肠内营养的效果进行了分析。调查结果显示，经由超声引导胃内注水鼻肠管置入法经由快速对胃内注水，更容易显露幽门管，还可在超声监视条件下观察胃内营养管的金属导丝，强化置管精准性。另外，10例患者平均置管时间为（22.15±2.05）min。与胃镜置管进行对比，便于在床旁操作，且不需要对患者进行麻醉处理，操作简便，且所有ECMO患者置管期间均未发生感染等并发症，代表此种方式在防控并发症方面具有显著优势。其原因可能为，内镜操作期间充气量较大，将胃与十二指肠人为拉长，营养管置管后实际长度要小于置管期间长度。除此之外，在注气后患者恶心呕吐的发生可能性较高，导管能够随胃肠逆蠕动滑入胃内[10-11]。超声引导条件下，将营养管送入幽门后，应用注水注气结合的方式，缓慢推进。借助于胃肠蠕动将鼻肠管送入到空肠，为此，营养管出现回弹的可能性较低。另外，超声引导下鼻肠管置入方法肠内营养支持所需要的目标营养值到达时间较少。主要为超声引导下可直接将营养液滴入空肠上段，营养液排空与吸收率得以显著提升[12-13]。除此之外在置管营养支持期间，呕吐与误吸的发生风险也可得到有效控制，避免吸入性肺炎的发生。

综上所述，ECMO支持患者常规需要给予肠内营养支持，在超声引导下鼻肠管置入方法操作方便。同时此种营养支持可有效减少感染等并发症，置管期间不容易发生呕吐反应，可实现安全高效的营养支持。