陆金根辨治慢性溃疡性结肠炎

高铭健，陆金根，殷立新，王佳雯

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属龙华医院肛肠科，上海 200032）

溃疡性结肠炎（UC）又称非特异性溃疡性大肠炎，以腹痛腹泻、黏液脓血便、里急后重为主要临床表现[1]，现代医学普遍认为，UC 的发病机制与受损的黏膜免疫调节、未知的环境条件，或触发因素等有关[2]。UC 发病率在我国也呈逐年增高的趋势[3]，目前UC 尚无彻底根治的方法，临床上治疗UC 的药物有氨基水杨酸类制剂、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、生物疗法以及肠道干细胞疗法等[4]，但激素、免疫抑制剂的长期使用可加重感染、消化道溃疡等不良反应的出现。近年来，中医在缓解患者临床症状，改善患者的生活质量方面具有独特的优势[5]。

陆金根，主任医师，博士研究生导师，顾氏外科第四代传人，上海市名中医，上海中医药大学附属龙华医院终身教授，全国名中医工作室导师。陆师致力于中医治疗慢性溃疡性结肠炎（CUC）临床及研究工作多年，治疗方面有其独特的诊治思路，现将陆金根辨治CUC 的经验介绍如下，以飧同道。

1 病因病机

本病多属于中医学“久痢”“肠澼”“便血”等范畴。当代社会节奏日臻，压力日增，陆金根临床注重人与社会整体观原则，结合时代背景认为，本病的病位在肝脾，以肝郁脾虚，气机不畅，湿热蕴滞大肠为主要病因病机。

1.1 与肝脾关系密切

肝主升发司调达，可调节情志，助脾胃运化水谷。陆金根认为，现今本病的病因一是情志过极，肝气壅滞，横逆克脾土；二是现代人多思亦伤脾，脾为后天之本，主肌肉，多数CUC 患者瘦骨如柴，面色槁黄，归因于脾虚则气血乏源，筋肉失养。肝脾两脏易相互影响，木郁乘土，土亦可侮木，从而导致木郁土虚，湿热内生，下注大肠，引起肠风便血。《医方考》中言：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。肝气壅滞，湿留中焦，日久化热，湿热腐蚀血肉脂膜，故下利脓血。精神心理因素既是本病诱因又是其加重病情的不良因素[6]，因此，CUC 的发生与肝脾关系密切。

1.2 主要病机为气机不畅，湿热内生

《血证论》“血之所以不安者，皆由气之不安故也”。气升降出入的运动方式为气机，《徐养恬方案》“气机下陷，或泄或便血”。气机的虚陷和升降出入异常，必然影响血液运行，出现下利，便血等情况；肝脾掌握全身中焦气机调节，主一身气血的运行，若肝脾失职，则连责于全身气机，导致气机不畅，津液输布失常，水液停聚。《宣明论方》中言：“凡病湿者，多自热生”。湿热内生，气机不畅，内蕴大肠，肠络受损，血败肉腐。”

2 治则治法

2.1 以柔肝健脾，舒畅气机为主

陆金根临床多年，发现CUC 病机多为肝脾不调，气机不畅。因此，认为本病的辨治应从肝脾立论，以柔肝健脾为基本治则。

柔肝即柔肝疏肝，脾得肝升则健运，通利水湿；肝主调达，疏肝则全身气机通畅，升降出入正常，助肺宣发、脾运化、肾蒸腾，津液气血运行正常，气血和而五脏安。

健脾即健脾化湿，可使水道通利，脾主宣布水谷精微，脾气健运，则水谷得宣，肌肉骨发得充，形神得养。

2.2 以清热祛湿，凉血止血为辅

陆金根认为，CUC 患者病程迁延难愈，多为本虚标实、虚实夹杂之证；以肝气郁滞为实，以脾虚湿困为虚，以下痢脓血为标，以土壅木郁为本。故临床治疗上应标本兼治，在调节肝脾脏腑功能基础上，配以苦寒之品，使湿邪收涩，大肠气血调和，而后重自除；苦寒凉血，迫邪热外出，镇妄动之血，气血相安，热毒解而血痢止。

3 方药特色

陆金根认为，本病治疗应将柔肝醒脾与清热利湿相结合，柔肝醒脾，调节中焦气机，湿无可中生。伍苦寒之品，既可直折大肠湿热，又防止苦寒凉遏。临证常用痛泻要方联合白头翁汤加减治疗。白头翁汤主治湿热壅滞之便血，痛泻要方主治肝脾不和之泄泻，两方联用，柔肝健脾泄泻除，清热凉血脓便止。药理学研究表明，白头翁汤过因调控PI3K-Akt 信号通路、Leukocyte transendothelial migration 等通路发挥其治疗UC 的作用[7]。蒋志滨等研究表明，痛泻要方可能通过影响肝脏SCD1 与肠道5-HT 的平衡，从而抑制TNF-α 等促炎性因子发挥其疗效[8]。方药组成：白芍、白术、防风、陈皮、柴胡、山药、诃子肉、红藤、败酱草、白头翁、秦皮、仙鹤草、青黛、炙甘草。芍药功用养血柔肝，藏肝血而养肝体，恢复其柔和之性，行其疏泄之职。现代药理研究发现，白芍总苷通过下调吲哚-3-乳酸来改善小鼠溃疡性结肠炎[9]。《景岳全书》提出：“泄泻之本，无不由于脾胃”。白术甘苦而温，燥湿醒脾止泻。白术、白芍，为补脾抑肝、燥湿止痛的最佳配伍，为方中君药。《医方集解》言“防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止”。佐以柴胡，增加行气疏肝之力。山药补虚健中，诃子肉涩肠止泻，CUC患者虽以肝郁脾虚为本，湿热为标，故遣方以“补虚不忘泻实”，配伍清热凉血之品，红藤、败酱草、白头翁、秦皮四药相合，既可清热凉血，又可收涩止痢。陆金根临床常重用仙鹤草至30 g，起收敛止血、补虚止痢之用，佐以咸寒的青黛凉血解毒，治疗肠风下血，炙甘草调和诸药。

陆金根临床上主张“健脾不忘醒脾”的观点，明代李中梓提出，轻症泄泻应用芳香类药物化湿，重症泄泻应用苦温之类药物燥湿[10]，陆金根善佐以醒脾的药物运化水湿，如藿香、砂仁、豆蔻等芳香化浊之品，起“燥能胜湿”之意，避免“呆补”“壅补”，体现了补而不滞的运脾之妙。久病必耗气伤阴，陆金根喜用气阴双补，如天冬、麦冬、太子参、黄精之类，益气不伤阴，生津不助湿。陆金根强调，临证遣方用药要注意三点：久病体虚往往不耐过于苦寒，辛热之品，用药宜轻缓；因胃气虚弱出现腹胀、厌食等症，处方时应酌情加淮山药、生薏苡仁之类补中和胃之品，以助胃气恢复；清代唐容川提出“离经之血”便是瘀血。故应适当活血散瘀，常用牡丹皮、蒲黄等。

4 病案举例

患者张某，女，35 岁，2018 年12 月28 日初诊，以“腹痛1 年余”前来就诊。现少腹隐痛1 年余，时有全腹疼痛，大便日行次数增多，带黏冻脓血，并伴有里急后重，便后腹痛可缓解，劳累时加重。2017 年12 月2 日于当地医院行肠镜检查示：横结肠黏膜散见充血糜烂小溃疡，血管纹理消失，降结肠、乙状结肠、直肠有同样体征，并且横结肠黏膜慢性炎症伴急性炎症，间质淋巴滤泡形成，伴少许炎性渗出。予美沙拉秦缓释颗粒剂（艾迪莎）每日4 g，治疗后患者黏液血便减少，后不规律服药治疗。近半年，症状时有反复，1 周前因出差，饮食不规律，上述症状加重，遂至陆金根门诊就诊，刻下症：乏力、困倦，两胁闷胀，偶有口干，夜寐欠安，查舌红，苔薄黄腻，脉沉细。西医诊断：慢性溃疡性结肠炎。中医诊断：腹痛（肝郁脾虚，湿热蕴结）。治法：补脾柔肝，清热祛湿，凉血止血。方药组成：防风30 g，白芍30 g，陈皮15 g，炒白术12 g，柴胡9 g，白头翁15 g，红藤15 g，败酱草30 g，秦皮12 g，青黛9 g，山药12 g，诃子肉15 g，制黄精15 g，仙鹤草30 g，炙甘草片12 g，14 剂，水煎早晚分服，嘱其忌生冷油腻食物，避免剧烈运动。

2019 年1 月15 日2 诊，服上药后症情有明显改善，无腹痛，黏液脓血便较前减少，排便日行2 ～3次，质偏稀，舌尖红，苔白腻，舌根黄，脉沉细。拟原法加黄芩炭12 g，14 剂，水煎早晚分服。

2019 年2 月6 日3 诊，黏液脓血便消失，时有口干，排便日1 次，基本成形，夜寐佳，苔薄质红，脉沉细，治拟原方加太子参12 g，天冬15 g，28 剂，水煎早晚分服。

2019 年4 月2 日4 诊，患者气色转润，体重增加，无腹痛，无黏液脓血便，大便每日1 次，质软成形，苔薄，质红，边有齿痕，脉沉细。自带3 月27 日当地医院的肠镜示：所见结肠未见明显异常。拟原方为治，中药汤剂1 剂，用量维持3 天服用。后随访半年未见复发。

按语：患者为中年女性，因难以调解的工作压力，导致肝郁、脾虚，湿热内生，热迫大肠。肝气郁结则两胁闷胀，夜寐欠安，口干；脾虚湿热内生则乏力、困倦，脉沉细，舌苔薄黄腻。故陆金根以补脾柔肝、清热祛湿、凉血止血为治。二诊时患者舌尖红，提示心经有热，仍有脓血便，日行2 ～3 次，故上方基础上加黄芩炭可清热凉血止血，又可除湿涩肠止泻。三诊刻下症状基本消失，便可，夜寐佳，仍有口干症状，陆金根考虑到使用白头翁等苦寒药物，恐有伤阴之弊，故原方加入太子参、天冬润燥、清火生津。四诊患者症情基本稳定，巩固治疗，随访良好。陆金根临床治病注重人与社会的整体观，辨证求本，疗效显著。