骨科手术获得性压力性损伤风险评估工具的研究进展

文/许新悦，陈文月

1 骨科手术获得性压力性损伤的发生率及流行特点

手术获得性压力性损伤（intra-operatively acquired pressure injury，IAPI）是指患者从手术中获得的压力性损伤，由多重内在及外在因素联合导致[1]。国内外研究一致报告，IAPI大多发生于手术后3 d内。研究显示，手术患者是医疗机构中压力性损伤发生的高危人群，因手术所致的压力性损伤占比超过医院获得性压力性损伤（Hospital acquired pressure injury, HAPI）的40%[1]。在各种不同类型的手术中，骨科手术患者发生IAPI的概率比其他综合外科的平均发生率更高，相关研究显示骨科手术患者IAPI发生率为16.7%[2]；髋部骨折手术患者IAPI 发生率为22%[3]；国内一项多中心结果表明IAPI的发生率为7.62%（202/2652），其中骨科手术的IAPI发生率为12.1%（70/578）,是产生发生率最高的类型[4]。骨科患者术中获得性压力性损伤的发生不仅降低了患者的生活质量，耗费了大量的医药、护理资源，也增加了病人的风险。

2 骨科IAPI发生的危险因素

由于手术患者术前禁食禁饮、长时间维持手术体位、镇静、术中出血影响血流灌注、术前疾病相关等因素导致手术患者成为院内压力性损伤的高发人群。此外，骨科手术具有专科特点，如使用骨科医疗器具、手术失血量大、手术时间长、特殊体位等因素更增加了骨科手术患者发生IAPI的风险。赵丹等[5]研究发现，骨科IAPI的危险因素包括：术前感知能力、术前活动能力、压力性损伤病史、手术时长、使用骨科医疗器具、手术体位（俯卧／牵引位／半坐卧位／半截石位）、术中体温降低、敲击、牵引；杨英等[6]研究结果显示：危险因素为高龄、水肿、尿失禁、APCHEⅡ计分（Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II score）、术前低淋巴细胞总数、空腹时间、体质指数、受压部位皮肤、低蛋白、术前肢体活动情况、手术体位、术中压力、术中体温、手术出血量、手术时间。目前，国内外关于骨科IAPI风险因素不完全一致，因此仍需要增加样本量，全面准确分析出骨科患者IAPI发生的危险因素并在此基础上建立高危识别模型，这是有效预防骨科患者发生手术获得性压力性损伤的重要举措。

3 骨科IAPI风险评估工具及预测效能

目前，国内外尚无专门针对于骨科患者的手术获得性压力性损伤风险评估工具，现有的普适性量表及非专科性的手术获得性压力性损伤风险评估工具并不完全适用于评估骨科术中患者，但相关研究可作为本课题的参考。

3.1 Braden量表

Braden量表是临床各科室使用最广泛的压力性损伤风险评估工具，但是现有研究证实此量表并不适用于手术患者的风险评估，He 等[7]的meta分析显示Braden量表对外科手术患者压力性损伤的预测能力的合并灵敏度和特异度分别为0.42 (95% CI: 0.38 to 0.47)， 0.84 (95% CI: 0.83 to 0.85), ROC曲线下面积（AUC）为0.6932±0.0346, 诊断准确性（Q*）为0.6466±0.0274表明总体预测效能不足。陈家琦等[8]通过Logistic回归分类预测术中压力性损伤的正确率，Braden量表仅为76.1%。综上，Braden量表并不适用于IAPI的预测。

3.2 Munro 量表

Munro量表[9]由 2009 年 Munro 根据德弗的流行病学理论模型编制，专门用于评估术中患者IAPI的发生风险，分为术前、术中、术后 3 个阶段，手术病人压力性损伤风险程度由 3 个阶段的分数累计后得出。术前风险从移动能力、营养状况、BMI、减轻体重、年龄、现存并发症 6 个风险因素评估；术中风险从麻醉分级、麻醉方式、术中体温、低血压、皮肤潮湿程度、手术移动情况/体位改变手术体位 7 个方面进行术中评估；术后风险评估从手术时间和出血量两个方面评估。童琍琍等[10]研究发现Munro 量表在术前、术中、术后对IAPI预测的ROC 曲线下面积分别是 0.653、0.872，0.868，均优于钱维明量表[11]和Braden量表，适用于手术室压力性损伤风险评估表，但Munro量表条目众多，评估耗时长，且缺少骨科专科的危险因素条目，因此对于评估骨科IAPI可能并不准确。

3.3 “3S”量表

马琼等[12]在2014年综合考量手术病人的特殊性，从全身皮肤、术前肢体活动度、BMI、易受压部位皮肤、术中输血、手术时间、术中体温、手术体位、预计术中施加摩擦力和剪切力 9个方面进行压力性损伤评估，形成了“3S 术中压力性损伤高危因素评估表”。该评估表经过 5 位手术室专家咨询后内容效度为0.92，测得克伦巴赫系数为 0.71，共同因子累计贡献率为 64.63%。但和Munro量表一样，缺乏骨科专科相关的危险因素条目，因此其预测效能未必理想。

综上所述，面对目前骨科IAPI的高发现状，需要构建具有符合骨科专科特点，专门针对于骨科手术患者的、高灵敏度、高特异性及高预测效能的IAPI风险预测模型，用以识别IAPI风险患者，并实施相应预防措施。

4 小结

骨科IAPI的发生严重影响骨科患者术后的康复和生活质量，同时给护理工作造成了很大难度。目前，临床中用于IAPI的风险量表选择混乱，各家医院没有一个统一的衡量标准，缺乏专门用于预测骨科手术获得性压力性损伤风险的量表，未来如何通过大样本研究探索并构建风险预测模型，减少骨科IAPI的发生[13-22]。