组合吸痰管负压引流在毒蛇咬伤治疗中的护理＊

文/谭春燕，陈宝银，何翠棉，李雪清，潘成

全世界有蛇类3349余种，其中毒蛇(venomous snake)超过666种，致命性毒蛇近 200种。我国蛇类 200余种，其中毒蛇 60余种，剧毒类有 10 余种。贵港市有剧毒蛇种类9种，毒蛇咬伤在我市发病率非常高。被毒蛇咬伤后均易引起严重的组织肿胀，甚至出现骨筋室膜综合征，单纯清创无法解决此问题，同时无法有效切断蛇毒进入血液。有文献报道，局部进行负压封闭引流术（VSD）对患肢肿胀、溃烂，甚至坏死有良好的疗效，有助于预防骨筋膜室综合征的发生。因此在2018年4月至2021年6月，我科使用组合吸痰管进行负压引流的20例毒蛇咬伤患者实施冲洗加VSD治疗，疗程缩短，治愈率提高，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

入选患者20例，2018年4月至2021年期间。纳入标准：明确为毒蛇咬伤；无凝血功能障碍；年龄≥18周岁；患者及家属知情同意本研究；临床资料完整。排除标准：原有心脏病、肾病所致的肢体肿胀者；原有风湿免疫性疾病、出血性疾病所致的皮下瘀斑、出血者；入院前接受影响凝血功能药物治疗的患者；妊娠、哺乳期女性；精神病患者。其中女5例，男15例；年 龄21～71（48.36±4.74）岁；咬伤后就诊时间为42min～3d（6.24±1.08）h。所有患者均有明确的蛇咬伤史，咬伤部位为四肢肢体，其中下肢2例，上肢手部17例、 前臂1例，患肢均肿胀明显。

1.2 治疗方法

20例患者均常规使用抗蛇毒血清、破伤风抗毒素，并给予脱水、消肿等治疗。医生给予患者局部麻醉后，进行彻底清洗创面，采用组合吸痰管（规格：组合 A6）负压引流，行切开减压后，在创面处放置组合吸痰管，使其与周围组织严密贴合，再用透明敷料（型号：10*12cm）共 3 张密闭，避免留有死腔，持续负压吸引引流，负压引流保持在 40kPa 左右以保证不损伤病人的组织又能达到充分引流的作用。持续引流3～5天。

1.3 结果

评价标准为肢体肿胀程度评价标准[1]，按肿胀的部位分为4度：下肢：踝关节之下为Ⅰ度，膝关节之下为Ⅱ度，大腿根之下为Ⅲ度，全身水肿为Ⅳ度。上肢：腕关节之下为Ⅰ度，肘关节之下为Ⅱ度，肩关节之下为Ⅲ度，全身水肿为Ⅳ度。测量患肢肿胀处距离各个关节的距离，评估其肿胀的程度。另外一种方法是测量患肢的周围径。确定测量部位，测量患肢、健肢，得到差值；在治疗前后作测量计算差值，差值越小，为效果好，反之为效果差。本组20例患者，效果好的19例，效果差的1例患者发生皮肤坏死转骨科进行治疗。本组患者住院时间在5～15天。

2 护理

2.1 术前的护理

利用文字、图片、视频相结合的方式详细讲解毒蛇咬伤及处理的相关知识，并强调切开引流术的作用、优势、注意事项等，列举既往科室通过切开引流术治疗成功的案例，提升患者的认知度，增加其信心，以此增加患者治疗、护理配合度[2]。

2.2 创面的护理

护理中需密切观察患者的敷料情况，保持有效引流，降低感染风险。术后，应观察敷料的具体情况，包括创面有无渗血、渗液，敷料是否干燥、有无松脱、是否完整等。若发现创面有血液渗出，敷料松动，需及时更换敷料，以保持密闭保障负压吸引[3]。

2.3 负压的护理

我科使用的是中心负压吸引设备，负压调节压力维持在0.017～0.06MPa。保持引流管的良好固定，可使用“高举平台法”进行固定，避免对局部皮肤造成压迫，降低创伤性压力损伤的发生风险；同时可采取二次固定法，将引流管固定于患者皮肤上，可避免患者的日常活动、医疗操作等对引流管造成的牵拉，促进引流的顺利[4]。保持引流管的通畅，确保有效引流，告知患者避免大幅度活动，同时注意避免对引流管造成牵拉、折叠、压迫等，以防引流压力的效果下降。观察并记录引流液的量、颜色及性状，做好交接班等。交接班时需对患者引流管的固定、引流情况进行检查，记录引流管的刻度线，并适时使用盐水冲洗引流管[5]。如果引流出大量血性液，且颜色呈鲜红色，仔细检查创面内是否有活动性出血，并报告医生处理。一次性负压引流袋内的引流液超过1/2时，及时更换引流袋，防止引流液倒流入负压中心而发生逆行性感染[6]。本组患者均未出现引流管滑脱或引流液倒吸现象，也未出现活动性出血现象。

2.4 持续冲洗管理

及时使用等渗盐水及3%过氧化氢冲洗创面，破坏细菌的生长环境，促进肉芽组织的生长，加快创面愈合。等渗盐水接普通一次性输液器，排气后与冲洗管连接，根据伤口情况调节冲洗速度，一般为40～60gtt/min，持续24h不间断[7]。一般3%过氧化氢的冲洗使用量为100mL，每天冲洗2次。冲洗时使用规格50mL的一次性注射器抽吸3%过氧化氢，后连接冲洗管并缓慢注入，促使贴膜充分膨胀，彻底清除坏死组织和渗出液。本组4例出现漏液现象，经修补后无漏液； 3例VSD敷料颜色呈黄绿色，提示敷料内有坏死组织和渗液残留，影响引流效果，再次手术更换VSD敷料。

2.5 营养支持

持续引流虽能够降低感染风险，促进创面的愈合，但同时也会导致机体大量的蛋白质丢失，增加营养不良风险，而良好的营养是促进患者创面愈合的重要因素。在饮食护理中，指导患者进食高热量、高蛋白食物，为机体提供充足的营养；禁食辛辣、油炸等刺激性食物，以防对创面愈合造成不良影响。联系营养科为患者订餐，多进食鸡蛋、瘦肉、鸡肉等高蛋白食物，胃纳差者遵医嘱增加肠外营养，输注葡萄糖、氨基酸、维生素等。在输注过程中需加强病房巡视，密切注意患者穿刺部位的情况，以防药液外渗。本组患者均采用生大黄口服导泻，以促进毒素从肠道排出。需注意观察腹泻情况，记录腹泻的次数、性状及量等，并报告医生，防止出现水电解质紊乱。20例患者均未发生体质量明显下降，白蛋白、转铁蛋白、球蛋白等生化检验结果均在正常范围，伤口愈合良好，均未发生感染、皮肤坏死等并发症。

2.6 心理护理

近年来随着医学模式的不断发展，精神心理因素在疾病的发生、发展、治疗以及预后中起到的作用受到临床工作者的重视。目前普遍认为，毒蛇咬伤患者在接受治疗的过程中应保持一个良好的心理状态，可对创面的愈合产生积极影响。护理中，入院时可采用心理专业量表对患者的心理状态进行评估，分析其产生不良情绪的原因，结合实际情况对患者进行针对性的心理疏导，帮助患者解决问题；日常护理中需加强对患者的关心与问候，注意倾听患者主诉，及时了解患者的不适，做好心理疏导；指导患者以听歌、看书、上网等方式学会自我调节情绪，保持心情愉悦；向患者强调保持良好的心情对于促进康复的重要性，为患者做好指导。音乐疗法是近年来临床上应用较多的一种心理护理方法，即播放轻柔舒缓的音乐，嘱患者戴好耳机，闭上双眼，放松身心，保持平稳呼吸，集中注意力感受音乐的变化，引导患者逐步放松身心，减轻心理压力。目前认为，轻柔舒缓的音乐可起到宁心安神的作用，在减轻心理压力、改善睡眠、减轻疼痛等方面均有着正面作用。此外，还需加强家庭支持，嘱家属多给予患者理解与陪伴，提升患者的治疗信心。

2.7 疼痛护理

创面疼痛是毒蛇咬伤患者的常见主诉，通过VSD技术能够在一定程度上改善患者的疼痛情况。护理中通过心理疏导、音乐疗法也可在一定程度上减轻患者的疼痛，重点是引导患者给予自己心理暗示，避免对疼痛的过分关注，通过转移注意力的方式可减轻疼痛。还需定时评估患者的疼痛情况，包括疼痛性质、持续时间、疼痛程度、缓解的方式等，必要时遵医嘱给予药物镇痛。

3 小结

组合吸痰管具有负压引流护创材料的大部分优点，如具有可塑性、透水性等，其价钱便宜、易获取、操作方便、切口小、病人不适反应小，在总体上既能为病人省钱又能达到阻止蛇毒吸收的目的。是一种简单、安全、经济、有效的方法。该技术在临床上推广使用，将会带来良好的社会效益和降低医疗成本。VSD能使蛇咬伤创面得到有效的覆盖和保护，联合3%过氧化氢及等渗盐水冲洗，彻底清除坏死组织和渗出液，减少机体组织对毒性产物的重吸收，改善局部微循环，刺激肉芽生长，减轻肢体的肿胀。护理上做好引流管护理，保持有效的负压吸引及持续创面冲洗；加强疼痛管理、营养支持及心理护理，可有效缩短治疗周期，促进患者痊愈。