维持性血液透析病人疲乏的研究进展

王李胜，童 辉，刘清泉

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430000

疲乏是一个多维、多因素的概念，会在心理、生理和社会上影响个体[1]。Artom等[2]将疲劳定义为极度且持续的疲倦，无力或筋疲力尽，身体或心理的双重疲劳。疲劳会对个人的表现产生负面影响，如疲劳会使个人对他人的依赖性更高，心理、社交和身体能力的下降，从而影响生活质量，还会导致维持性血液透析病人心血管疾病的发生，甚至死亡[3]。有研究发现，慢性肾功能不全初始阶段(1～3期)病人没有疲劳症状发生，在肾功能发展到4期或5期时，病人开始出现劳累性疲劳，在维持性血液透析病人中疲劳发生率为54.2%～97.0%[4-6]。有研究表明，疲劳已经成为维持性血液透析症状困扰发生率最高的症状之一，但临床医务人员对于维持性血液透析病人疲乏现状的认识严重不足[7]。

1 维持性血液透析病人疲乏评估工具

1.1 疲劳程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)

该量表于1989年由美国学者Krupp等[8]研制，并应用于系统性红斑狼疮和多发硬化症的病人，证实了其较高的内部一致性和信效度，且随着时间和治疗的改变仍有较高的敏感度[9]。Bonner等[10]通过研究发现该量表对维持性血液透析病人中仍然具有特异性(Cronbach′s α系数为0.88)，该量表由9个条目组成，采用Likert 7级计分法，1～7分为“非常不同意”到“非常同意”。该量表优点在于能够很好地区分抑郁和疲劳、操作简单和节约时间；缺点为无法测量疲劳发生率、频率[11]。

1.2 视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)

该量表由Zigmond等[12]研制，用于评价脑损伤病人。由100 mm刻度线组成一个10 cm尺子，一端表示“不疲劳”，另一端表示“完全疲劳”，分数越高表示疲劳水平越高。有研究发现,该量表在维持性血液透析病人中度适用(Cronbach′s α系数为0.90)。该量表优点是可快速评估疲劳强度;缺点是该量表无法测量疲劳的其他维度，一些病人在理解仪器方面有困难，需要额外的语言指导。有研究表明，VAS用于评估病人疲劳严重程度的描述性要低于其他方法[13]。此外，该量表可能无法区分嗜睡和疲劳[14]。

1.3 多维度疲劳量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20，MFI-20)

该量表由荷兰阿姆斯特丹大学医学院医学心理学研究室Smets等[15]于1995年设计,用来测量病人前2周的疲劳感知。从多个维度阐述疲劳的关键属性,包括一般疲劳、身体疲劳、脑力疲劳、动力降低和活动减少5个维度，评分20～100分，评分越高表示疲劳程度越高。Cronbach′s α系数为0.65～0.89[16-17]。该量表优点是填该量表时间较短，5 min即可完成，病人能从5个维度阐述疲劳感；缺点为研究发现维持性血液透析病人对该量表在理解上较困难，其评估维持性血液透析病人疲劳评估有待进一步研究[18]。

1.4 生态瞬间评估量表(Ecological Momentary Assessment，EMA)

该量表是20世纪末新兴的心理学研究方法,由著名心理学家Stone等[19]首次提出。该方法强调对个体体验及行为资料的实时收集,早期主要被应用于应对及认知的相关研究中。该量表优点为该评估方法已经被修订，应用在维持性血液透析病人中，是一种允许病人在自然环境中或者透析时测量疲劳症状的量表。维持性血液透析病人疲劳会随时间变化而变化，不同特定环境中病人疲劳感不同。应用此量表可以对维持性血液透析病人透析期间和非透析期间疲劳症状的严重程度进行更有效评估[20]；缺点为该量表不能盲目追求大样本,在质量控制上,研究者难以对大样本的重复数据进行一一核对,故建议EMA量表研究的样本量控制在100例以内[21]。

1.5 慢性病疲劳评估量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，FACIT-F)

该量表最早由Yellen等[22]制定，在癌症伴贫血病人中使用,单维度共13个条目,评估病人上1周疲乏的程度及其对认知、生理、心理、社交方面的影响。采用0～4分计分法,0分代表“一点也不”,4分代表“经常”,总分0～52分,分数越高表明病人的疲乏程度越轻,生活质量越高。该量表目前在健康人群、癌症病人、关节炎病人、系统性红斑狼疮病人、维持性血液透析病人中使用,具有良好的内部一致性和信效度[23-25]。该量表优点为疾病特征相关性良好,可作为独立的疲乏自评或他评量表广泛使用[25]；缺点为无法评估疲劳症状的所有方面，没有考虑到日间变化[25]。

1.6 情绪状态疲劳量表(Profile of Mood States Fatigue Subscale)

该量表评估疲劳程度是用李克特量表来衡量病人过去1周的疲劳程度，总分0～20分，分数越高表明疲劳程度越高。Brunier等研究发现该量表在维持性血液透析病人疲劳评估方面可以使用(Cronbach′s α系数为0.95)[20],缺点为该量表在不同人群中疲劳评分存在偏倚，年轻男性疲劳评分较其他量表评分较高[26]。

1.7 修订版Piper疲劳量表(Revised Piper Fatigue Scale,RPFS)

该量表是由Piper等[27]研制，中文版由Sowk等[28]汉化修订，包括行为维度(6个条目)、感觉维度(5个条目)、情感维度(5个条目)、认知维度(6个条目)4个维度，共22个条目。量表采用0～10分的数字评分法,0分表示“目前没有疲劳”,1～3分表示“轻度疲劳”,4～6分表示“中度疲劳”,7～10分为“重度疲劳”。量表各条目得分相加再除以所填条目数即为量表的得分,分值越高代表疲乏越严重。在国内广泛用于血液病和维持性血液透析病人具有良好的信效度[28-29]。该量表为目前临床上最有效测量疲乏多维性的量表。

2 维持性血液透析病人疲乏影响因素

2.1 血红蛋白

维持性血液透析病人贫血主要是因为肾脏产生的促红细胞生成素和铁的减少。贫血影响病人正常的生理机能，使人们感到疲倦和日常活动能力下降，是导致维持性血液透析疲乏主要原因之一。Ossareh等[30]对100例维持性血液透析病人疲乏因素研究发现疲劳者的血红蛋白水平较低。Bonner等[31]发现，维持性血液透析贫血病人治疗12个月后，疲劳水平显著改善。最近有学者对透析病人的疲乏影响因素进行的系统综述发现，维持性血液透析病人基线血红蛋白水平低于100 g/L(10 g/dL)时，贫血纠正后在疲劳方面的改善最大[32]。

2.2 营养不良

维持性血液透析病人疲劳原因之一为营养不良，维持性血液透析病人透析期间营养物质丢失、透析不充分和蛋白质摄入减少均会导致病人营养不良，从而使病人感觉疲劳。此前血白蛋白被认为是反映营养不良标志物。但是一些研究表明，血白蛋白与疲劳之间没有任何关系，可能与白蛋白在体内半衰期较长和受肾功能影响有关[33]。因此，有必要研究出更准确的维持性血液透析病人营养状态的评估指标，来确定维持性血液透析病人营养不良与疲劳之间的潜在关系。

2.3 并发症

肾功能损伤会导致病人长期内环境紊乱和毒素堆积，势必会导致病人出现一系列并发症，并发症的出现会加重病人负担和压力，不适感也会增强，从而导致疲劳。Bonner等[10]研究发现，仅患有高血压的维持性血液透析病人疲劳水平要高于患有高血压和糖尿病病人。国内外对于并发症对病人疲乏影响研究较少，需要更多的研究来表明其间的关系。

2.4 左旋肉碱缺乏症

左旋肉碱是脂肪酸转运到线粒体基质中所必需的物质，线粒体在基质中会被氧化，有助于产生能量[34]。 维持性血液透析病人的肾脏合成减少，肠道吸收不良以及左旋肉碱的需求增加。透析期间左旋肉碱也被去除，导致其缺乏，从而导致能量水平降低和疲劳。有研究表明，补充左旋肉碱可以帮助减轻疲劳[35]。因此，可以将其视为进一步研究和可能干预的潜在领域，来减轻透析病人疲劳症状。

2.5 慢性炎症

最近有学者提出，慢性炎症在肾病病人的疲劳发生中扮演着重要角色。炎性细胞因子可能直接通过中枢神经系统，如垂体、下丘脑和肾上腺可直接引起疲劳或者通过影响睡眠和心理疾病间接导致疲劳。维持性血液透析病人炎症细胞因子水平升高，例如白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子-α。已有研究表明，疲劳者体内炎性因子水平明显高于未疲劳者，这些细胞因子均可引起各种慢性疾病的疲劳[36]。还有学者认为白细胞介素-6升高可以造成人体安静状态下能量消耗升高，从而导致维持性血液透析病人易感疲乏[37]。

2.6 血液透析后的疲劳

透析后的疲劳发生在透析后，并且是由于透析期间发生的液体转移(渗透和超滤)所致。要恢复这种疲劳需约5 h的睡眠[38-39]。目前尚无评估透析病人透析后疲劳的概念，需要进一步研究。

2.7 睡眠

睡眠障碍会通过增加细胞因子的释放而引起个人疲劳， 尿毒症引起的瘙痒也被认为是影响个人睡眠的因素[40]。透析人群中出现的睡眠障碍包含睡眠呼吸暂停、失眠、不安腿综合征和白天过度嗜睡。 在维持性血液透析病人中研究发现，睡眠障碍与病人生存率存在关联，但是透析病人的睡眠质量和疲劳领域的关系研究有限，睡眠质量的任何改善都可能导致疲劳水平的改善[41]。进一步的研究还需要更多的纵向研究以明确睡眠与疲劳之间的潜在关联。

3 维持性血液透析病人疲乏非药物干预措施

3.1 运动

有证据表明，定期进行体育锻炼，如有氧运动和抗阻力运动都可以改善病人疲劳。有氧运动，如广场舞、跳健身操、步行、快走、太极拳、八段锦、慢跑、自行车等，抗阻力运动，如举哑铃、握力器、脚踏车、仰卧起坐、深蹲起等均可改善病人疲乏。运动可以导致病人体内炎性因子的减少，改善病人营养状态和生活质量[42-43]。一项随机对照试验对105例维持性血液透析病人透析期间给予脚踏车1 h训练，可以明显改善病人的疲劳和活动水平[44]。Van Vilsterene等[45]研究表明，在进行中低强度运动计划后，透析病人活力和疲劳水平得到了改善。还有研究发现，对透析病人固定渐进性抗阻力训练后，病人C反应蛋白也明显降低。尽管提倡给透析病人进行各项体育运动，但是在设置运动处方时应充分评估病人既往史、目前疾病状况、运动能力以及心血管危险因素，个体化设置运动处方。对于国内外透析病人运动研究仅仅是小样本的研究。因此，需要进一步的纵向研究以了解运动可能导致疲劳水平改善的机制。

3.2 认知疗法及其他

认知疗法主要包含睡眠认知疗法。有研究表明，睡眠认知疗法已显示出对疲劳的良好效果，干预后疲劳评分显着降低。Yngman-Uhlin等[46]进行的一项很小的个体睡眠干预研究也显示了类似的结果，其中3/4的病人报告疲劳减轻。尽管这些发现证实了睡眠问题和疲劳之间的关联，但仍需要进行更大样本的研究以支持这些数据。Tsays[47]对维持性血液透析进行了一项随机对照试验，比较针灸疗法的效果，发现针灸疗法组病人不仅疲劳水平明显降低，而且睡眠质量也明显优于对照组。Ozdemir等[48]的最新研究评估了足部穴位按摩疗法对透析病人疲劳的影响，并报告了试验组与对照组之间疲劳水平的差异有统计学意义(P<0.05)。一项在维持性血液透析病人中进行的随机对照试验发现瑜伽对疲劳有显著影响，与对照组相比，进行瑜伽训练病人疲劳减轻了55%[49]。但是，最近关于瑜伽干预对不同慢性病影响的Mate分析未能证明瑜伽对疲劳水平的影响[50]。由于疲劳是一个多因素问题。因此，采用多学科治疗方法可能是最合适的治疗方法，需要考虑其他长期医疗条件下采用的治疗处方，以此来解决病人疲劳困扰。

4 小结与展望

疲乏在维持性血液透析病人中发生率较高，但常常未引起重视，临床上缺乏对疲乏的认识、定义、发病机制。临床工作者对疲乏评估工具了解相对较少，使得维持性血液透析病人在疲乏治疗领域都面临挑战。因此，未来临床工作者应注重疲劳评估，并用大规模纵向研究探讨疲乏的影响因素，以便更好地为治疗疲乏提供干预靶目标。同时，需进一步探讨非药物干预措施在维持性血液透析病人中的应用效果。