关于水上交通事故人为因素致因机理探究

（杭州市港航行政执法队，浙江杭州 310014）

0.引言

在我国航运事业飞速发展的今天，从事水上交通运输的船舶数量持续攀升，航运水域环境复杂度和对通航管理需求不断增加，随之而来的是频繁发生的水上交通事故。水上交通事故，不仅会导致巨大的人员生命危险，而且会造成显著的经济损失。水上交通事故多发水域也成为航港和海事管理机构密切关注的热点。而探究水上交通事故的人为因素致因，是防止水上交通事故的有效手段。因此，对水上交通事故诱发原因之一—人为因素的致因机理进行适当研究就非常必要。

1.水上交通事故中人为因素的内涵

在水上交通事故中，人为因素主要指人的行为、使命对水上交通运行造成的不良影响。其与人为失误的概念类似，即由于人没有发挥自身应该发挥的功能，而导致水上交通运行出现故障、不良问题等情况。人为因素是一种普遍现象，大多处于无意状态。比如，因操作要求超出个人能力限度导致水上交通事故；因事与愿违而导致水上交通事故等。

2.水上交通事故中人为因素的致因机理分析

2.1 人为因素构成分解

从安全系统工程学视角进行分析，水上交通事故是因“人—机—环”构成的安全体系内各种条件相互集聚、叠加作用而成的[1]。“人—机—环”构成的安全体系各种条件需要运用技术手段、管理技巧，在保证系统构建要素可靠性的基础上，进行系统构成要素之间作用的分析。根据分析结果，进行要素之间相互耦合关系的恰当配置，助推系统要素本质安全目标的实现。基于此，为长效预防水上交通事故中的人为事故，可以对人为因素的构成进行分析。

从构成上来看，“人—机—环”构成的安全体系中人为因素可以划分为人员因素、管理因素两种类别。其中人员因素又包括驾驶、轮机两个模块，两者均涉及了个体性致因、群体性致因。比如，心理状况、业务知识（含决策因素、知识因素、技能因素）、生理状况、个体间人际关系协调度等；而管理因素则是涉及了航运企业的安全培训因素、驾驶室和机舱资源管理因素、安全文化因素以及港航（海事）监督因素多个方面。

2.2 人为因素致因机理

从其中的人员因素上来看，可以将人员因素看作与外界存在多种类型界面的系统，比如人与导航仪器界面、人与环境界面、人与管理界面、人与人的界面等，每一种界面均存在着人为因素致因[2]。比如，在人与船舶导航仪器的界面，仪表和控制器设计与工效学要求不符、照明不佳、报警系统无法正常发出异常报警信息等，均会导致船员决策失误，技能发挥不良，进而诱发水上交通事故；在人与环境界面，加速度过大、振动过于剧烈、噪声过大、船体摇晃幅度过大、温度过高或过低均会引起船员人员一系列适应性生理功能反应，进而出现工效下降、人为失误等一系列与水上交通事故紧密相关的问题；在人与管理的界面，部分操作手册索引不完善、驾驶人员操作规程不全面等，均会导致到驾驶人员无法在紧急情况下查找到所需的信息，干扰紧急情况的及时处理，导致水上交通事故的出现；在人与人的界面，技术操作不熟练、船员责任感不强、驾驶与轮机员搭配不理想，均会产生操作失误，增加水上交通事故的发生概率。

人作为“人—机—环”构成的安全体系内的一个子系统，任何一个人的错误操作都处于组织的综合管理下，不可避免地受到组织管理的诸多因素干扰。组织管理对人为因素导致的水上交通事故的影响，主要体现在企业主体开展的安全培训、驾驶台及机舱资源管理、安全文化以及港航（海事）监督等方面[3]。其中企业主体开展安全培训直接关乎人员安全操作技能、安全操作意识，间接影响着水上交通事故发生与否；驾驶室、机舱资源管理，是指全部资源与人员知识、技能、经验协调利用对船舶安全运行的影响；安全文化主要是在水上航行期间形成的组织文化，这一文化关乎船员的安全意识及行为；港航（海事）监督管理则主要指由专业部门对水上航行期间人员的管理。一旦监督管理不严，就会导致船员产生松懈情绪，无法主动践行安全工作操守，进而引发水上交通事故。

3.水上交通事故中人为因素致因防控措施

3.1 建立水上交通安全风险源评估体系

水上交通安全风险源评估，是一项至关重要的工作，使用科学方法，注意全面调查与重点核查相结合，定量分析与定性分析相结合，经验总结与科学预测相结合，以保证相关数据的客观性、使用方法的科学性和评估结论的正确性。力求全面掌握船员对航行技能的掌握情况，明确驾驶和轮机员的职业技能、生理、心理等因素与水上交通事故之间的关系[4]。因此，相关部门应从船员的生理、心理、技能等方面入手，构建完善的评估体系。

在生理、技能层面，可以依托现行交通部内河船员考试系统，寻找与航行安全紧密相关的生理、技能因素，进行分析。在心理层面，可以“驾驶适宜性”为基准，引入心理商数这一概念，综合利用纸笔测验、投射测验、量表法、仪器测量法等方法，着重评估船舶驾驶员的注意力（注意分配、注意集中、注意转移等）、个性（气质、性格等）、动作协调度、感觉与知觉能力、安全态度、分析与判断能力等。当前应用可行性较高的方法为仪器测量法，即利用眼动仪、多导仪等仪器，测量驾驶适宜性。

3.2 加强人员安全培训及管理

提高船员安全意识及安全技能，是一件迫在眉睫的工作。各港航（海事）管理部门应加强对船员安全培训和宣传的重视程度，定期汇总与水上交通相关的事故案例[5]。以案例分析的方式，有进行针对性的培训和宣传，促使船员对因人导致的水上交通事故做到心中有数，在日常工作中有意规避、防控，降低水上交通事故的出现概率。疲劳是水上交通事故中人为因素主要致因之一，因此，港航（海事）管理部门应在现行船舶驾驶人员工作机制运行的基础上，以船员值班制度或者在船实际休息时间为重点对象，结合船舶驾驶人员生理、心理评估结果，进行人员休息制度的针对性调整与研究，保证船员在精力充沛、心情开朗的情况下工作，降低船舶航行中的安全风险[6]。

3.3 构建严密监督网络

为保证水上交通秩序以及船舶、设施、财产、人身的安全，港航（海事）管理部门应根据《中华人民共和国内河交通安全管理条例》的相关规定，从船舶登记与船舶检验、船员考试发证，甚至可以结合安全生产治理理念在建立企业网格长、航运企业安全生产标准化等方面，严格贯彻落实“谁经营、谁负责、谁管理”的方针，构建严密的监督网络，防控因人员监督管理不当而导致的水上交通事故。

4.结语

人的不安全行为被认定是导致水上交通事故出现的主要因素之一，涉及了船员管理、企业主体责任、监管部门日常管理等多个方面内容。其中船舶驾驶员、轮机员的心理状况不佳、业务知识不足、生理状况不佳、个体间人际关系不协调，以及企业人员安全管理不到位、监督部门的监管力度均是人为因素的主要致因。为了防止水上交通事故发生，除了加强人员培训以外，管理监督部门还应明确自身职责，利用现代化监督管理手段，构建严密的监督管理网络。