一次性电子输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的疗效

宋玉君 陈 东 武立新

随着医疗技术设备的不断进步,输尿管软镜在过去十年发展迅速，其中一次性输尿管软镜在图像清晰度、镜体纤细化及操作通道改进方面取得了卓越的进步，成为软镜手术越来越重要的一部分[1]，也越来越受到临床医生的欢迎。同时，一次性输尿管软镜避免了高昂的器械维护成本，免除了交叉感染的风险，在院内感染的预防及医疗经济学方面也具有显著优势。本文回顾性分析我院通过一次性电子输尿管软镜治疗联合钬激光治疗25例上尿路结石患者的临床资料，探讨一次性电子输尿管软镜治疗上尿路结石的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2020年3月-11月通过一次性电子输尿管软镜治疗联合钬激光治疗的25 例上尿路结石患者作为研究对象，年龄23～72岁，平均年龄（47.6±8.7）岁；其中男性18例，女性7例。6例体检时发现有尿路结石，19例因腰部疼痛不适、血尿等症状就诊。病程0.2～12个月，平均（3.0±2.9）个月。肾结石16例，其中7例合并轻度积水。16例肾结石中肾下盏结石7例；单发结石12例，多发4例；结石直径0.8～2.1 cm，平均（1.2±0.4）cm，多发结石计算其累计直径；输尿管上段结石9例，结石直径0.9～1.5 cm，平均（1.0±0.2）cm；均合并患侧有轻度-中度肾积水。3例曾行体外冲击波碎石（ESWL）后失败，1例曾行输尿管硬镜手术中结石上移至肾内。20例患者术前预置内支架管2～4周，另5例患者未预置内支架管，直接一期手术。

1.2 病例选择及排除标准 ①纳入标准：ESWL定位困难或行ESWL后效果不佳，X线阴性的肾结石，直径≤2 cm；下盏结石合并有ESWL不利因素；极度肥胖、严重脊柱畸形，建立经皮肾镜通道困难；结石坚硬(术前CT值＞1000 HU)，不适于ESWL治疗。②排除标准：患侧重度肾积水，未控制的泌尿系感染，严重尿道或输尿管狭窄，严重的全身出血性疾病和/或合并心肺功能不全。

1.3 手术方法 患者均全麻后取截石位，先用Wolf8.0/9.8输尿管硬镜探查输尿管，留置双J管患者先予以拔除，在斑马导丝引导下探查患侧输尿管，输尿管上段结石尽量冲入或推入肾盂内，留置0.035英寸斑马导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝放置F11/13或F12/14输尿管软镜外鞘，尽量调整软镜鞘末端位置接近肾盂出口处，如上鞘困难则留置于输尿管上段，撤出导丝及导管内芯，直视下置入一次性电子输尿管软镜（Pusen，外径9.2Fr，工作通道3.6Fr）寻找肾脏各盏结石及输尿管上段结石，然后经输尿管软镜工作通道置入200 um钬激光光纤，钬激光碎石机（EMS20W钬激光机，功率0.5～1.0 J，10～20 Hz），光纤伸出输尿管软镜前端0.5 cm进行碎石。碎石过程中根据结石的位置调整镜体的角度，碎石同时助手注射器注水保证视野清晰，注意压力不可过大。下盏结石可用套石篮将结石移位至肾盂或中盏内。结石质地松脆者采用长脉宽粉末化模式进行碎石。质地较硬结石采用短脉宽碎块化模式碎石，较大碎块使用套石篮套出。术毕留置F5输尿管支架管及导尿管，术后常规使用抗生素，术后第2天复查血常规，肾功能，同时摄尿路平片了解支架管位置及残石情况，4周复查尿路平片或泌尿系CT了解手术疗效。

1.4 观察指标 术后记录25例患者术中进镜成功率、手术时间、并发症、结石即刻清除率、术后1个月清除率、住院时间。术后复查尿路平片或尿路 CT，结石是否去除的判定标准是：影像学无结石残留或结石残片＜4 mm且无临床症状定为碎石成功[2]。

2 结 果

25例患者全部一次性置鞘及进镜成功，并且均顺利寻找到结石。手术时间35～120 min,平均（59.7±20.3）min；并发症：输尿管损伤2例，为黏膜损伤，均为术毕退软镜鞘时发现。依据Clavien-Dindo输尿管损伤分级标准，损伤分级为Ⅰ级或Ⅱ级，其中1例为一期手术患者。延长拔管时间至6～8周，随访3个月无输尿管狭窄发生；术后发热2例，给予抗菌素治疗后好转。无尿源性脓毒血症发生。术后第1天、1个月后分别复查KUB/CT,结石即刻清除率48%（12/25）、术后1个月清除率92%（23/25），2例残留结石均位于下盏。术后住院时间2～5天，平均（3.6±1.0）天。

3 讨 论

目前，肾结石的外科治疗方法主要有体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术和腹腔镜下肾盂切开取石术等。随着设备的研发、技术的创新，逆行输尿管软镜碎石术（RIRS）成为上尿路结石手术治疗的一种重要方式。输尿管软镜碎石取石术是经人体自然通道进入人体肾脏集合系统，相对于经皮肾镜取石术具有创伤更小，并发症更少、更安全，目前已成为治疗＜2 cm上尿路结石的首选方案之一[3]。然而，可重复使用输尿管软镜设备价格昂贵、易损坏、维修费用高，很大程度上限制了该项技术的开展，尤其是在患者数量不多的基层医院。输尿管软镜的消毒也需要专门的设备以及经过培训的人员进行管理，消毒的合格与否决定了发生交叉感染风险的大小，也增加了手术成本。基于以上原因，国内外近年来陆续研发了多款一次性输尿管软镜，包括了一次性纤维输尿管软镜及一次性电子输尿管软镜。

在功能上，一次性输尿管软镜类似于可重复使用输尿管软镜，可以达到安全和有效碎石的特点[4]。同时因为无需后续的维护（消毒、保存），可节省相当多的人力物力。因此，相比可重复使用的传统输尿管软镜，一次性输尿管软镜使用更方便，也减少了因消毒不彻底而导致的交叉感染风险。在性能的比较方面，有研究认为一次性电子输尿管软镜的安全性和有效性与可重复使用纤维输尿管软镜相似。在手术图像质量方面，一次性电子输尿管软镜明显优于可重复使用纤维输尿管软镜[5]。

本研究采用一次性电子输尿管软镜完成了本院新开展的25例RIRS术，取得了较好的临床效果。25例手术全部一次成功置入输尿管软镜鞘，其中前20例患者术前预置了D-J管2～4周。随着技术的成熟，后5例患者则没有常规预置D-J管，术中也成功置入软镜鞘。尽管目前普遍认为输尿管软镜手术前不必常规预置D-J管[6]，大部分患者均可一次置鞘成功。但笔者认为，为了能获得更高的一次置鞘成功率，选择一次性输尿管软镜具有更大的优势，因为一次性输尿管软镜镜体较细，我们使用的pusen一次性电子软镜外径9.2Fr，相比于同类可重复使用电子镜外径更细，因而可以选择较细的软镜鞘，如11/13F，甚至10/12F，无疑会增加置鞘的成功率。同时，也可以较大程度地降低置鞘过程中输尿管损伤的风险，本组中仅发生2例轻度输尿管损伤，属于Clavien-Dindo Ⅰ级或Ⅱ级。

在术中寻找结石、碎石过程中，一次性电子软镜也显示出较好的弯曲性能，在负载200 μm光纤下软镜头端仍可双向弯曲＞270°，肾脏各盏可轻松进入，同轴转向操控性好。术中我们采用助手手工注射器间断冲水维持视野清晰，尽量避免肾盂内高压，避免尿源性脓毒血症的发生。对于下盏的结石采用网篮将结石套至中盏或肾盂内以降低碎石难度。对于一些角度较偏的盏内结石，一次性软镜可再次发挥其优势：由于术中不必担心软镜的损耗，可将软镜的弯曲角度发挥到最大程度，从而最终找到残留的结石。国外就有研究表明，一次性软镜比可重复软镜具有更短的手术时间及更高的清石率[7]。本组病例结石即刻清除率48.00%(12/25)、术后1个月清除率92%，也取得了不错的清石效果。当然，还可能与我院刚开展此手术不久，病例选择上结石的复杂程度不高有关。基于以上原因，笔者认为，RIRS初学者更适合选择一次性输尿管软镜，基层医院开展软镜手术也更适合选择一次性输尿管软镜。