基于PBL教学法在临床教学中探索与应用

文/李斌 阳晚吟（.川北医学院；.南充市中心医院）

临床见习是将理论知识与临床实践相结合的教学环节，是培养医学生向临床医生转变的重要阶段，在这一阶段，如何教学生将所学的各科理论知识综合应用于临床是临床教学的重点。以往的临床教学法重知识的传播，轻思维方式的培养，导致学生学习兴趣低，教学效果差[1]。因此，本科室在普外科临床见习过程中探索应用基于临床诊治流程的PBL教学方法，学生反应良好，初步取得了成效，现总结如下。

一、基于临床诊治流程的PBL教学方法特点

以问题为基础PBL（Problem Based Learning）教学法，是1969年Howard Barrows 教授首创的一种新的教学模式。它强调以学生主动学习为主，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学，近年来，国内外教育学家对PBL 的实践表明这是一种明显优于传统教学方法的教学模式[2-4]。我科在具体实施该教学法时，探索以临床诊疗流程为主线，进行启发式提问及指导，把学员置于真实的临床疾病诊治情境中, 让学员成为该情境的主人, 自己运用所学的知识去分析问题、解决问题，同时进一步学习解决难题所需的知识,从而培养学员正确的临床思维。整个教学过程必须把握临床程序这个主线，给予学员较为清晰的诊断、治疗全貌。其教学环节包括课前准备、病史采集分组讨论、模块化的启发式讨论、自由提问、教师总结等环节。

二、以问题为基础，以疾病诊疗流程为主线的教学法具体实施方法

（一）课前准备

共8个教学班，每个教学班10~15人，将见习的学生分为若干个讨论小组，每组3～5 人，采取自由组合或随机分配的原则。在见习学生到科室报道时, 先简单介绍在普通外科见习的内容及教学模式。然后选择较典型的临床病例, 如直肠癌、胃癌、急性阑尾炎、肠梗阻、腹股沟疝等, 以临床收治病人的形式，现场向学生示范病史采集的技巧及正规的体格检查等临床基本操作，并提醒学生经常容易犯的错误，例如学生病史采集过程无主见，被患者牵着鼻子走；病史采集过程思维混乱、东拉西扯等情况。举例说明病史采集必须就患者某个主要症状展开询问，比如患者诉便血，我们就需询问大便的颜色、量、形状、有无脓血、有无腹泻、恶心呕吐、腹部串样疼痛、乏力、消瘦等一系列具有逻辑关系的临床表现。

（二）病史采集及小组讨论

经前面的现场示范后，安排学生深入病房向患者采集病史、查体,不许翻阅病案，教师在一旁观察学生存在的不足，但不要进行干预。各小组就患者的主诉、现病史、查体及辅助检查、初步诊断、鉴别诊断，需进一步完善的检查、下一步治疗方案等展开讨论，达成共识后，在互动讨论过程中由一人汇报，其他成员补充。

（三）模块化的启发式讨论

所谓模块化启发式讨论，就是将讨论分为病史汇报、初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、需要进一步完善的相关检查、下一步治疗方案等几个模块，首先教师提出启发性问题（问题必须以疾病的诊治流程为主线，同时问题与问题需具有一定的逻辑关系），提问后让每位学生给出自己的答案及其理由，然后讨论，在讨论过程中予以引导，一个模块得出结论后进入下一个模块。

1.病史汇报模块

先由学生代表进行病史汇报，学生进行自由讨论，教师进行引导性提问。例如，学生代表汇报完病史后，教师提问：主诉是否正确？问题在哪里？需要怎么样修改？主诉及现病史的特点是什么？通过具体病例启发式的提问及讨论，学生掌握了主诉是患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间，而不是患者所有的不适。

接下来现病史的讨论，既是临床见习的难点，也是重点，只有正确的临床思维，才能写出优秀的现病史，可以毫不夸张地说，现病史就是学生临床思维的真实写照。因此在本模块中提问必须以培养学生的临床思维为目标，启发学生掌握正确的病史采集技巧及病史采集过程的临床思维。例如当患者主诉便血时，教师提问：常见的消化道出血部位是哪些？上消化道出血与下消化道出血有哪些区别？感染性出血和非感染性出血症状上有哪些不同？常见消化道出血疾病及伴随症状？通过具体病例启发式的提问及讨论，学生掌握了当患者主诉便血时，首先想到可能是上消化道出血、下消化道出血、血液系统疾病、感染性疾病，甚至呼吸系统疾病引起等，接下来的病史采集就应该询问出血的量、颜色、与大便的关系，有无脓血、有无出血倾向、有无咳嗽，既往有无肝炎、溃疡等病史，初步判断出血部位及原因；待基本判断出血部位及原因后，重点询问是否存在某一类疾病的变化，例如考虑消化道肿瘤时，就需进一步询问大便形状的变化，有无肠梗阻的表现，有无消瘦等情况，腹部专科检查及直肠指检应作为体检的重点。通过具体病例启发式的提问及讨论，学生掌握了疾病诊断的临床思维，对其他疾病的学习达到触类旁通的作用。

2.初步诊断及诊断依据模块

通过上述的讨论，患者的诊断方向基本明确，但要得出诊断结果，还需具有归纳分析的能力，因此这是本模块重点训练的内容。教师提问：该患者的初步诊断是什么？诊断依据是什么？通过启发式的提问及讨论，学生掌握了疾病的初步诊断需从患者年龄、发病缓急、主要病史特点、重要阳性体征、既往病史及辅助检查等方面收集证据。大部分疾病都有诊断的金标准，当患者存在确诊性的特点，一条就可以明确诊断，但是诊断过程不能忘记疾病本身的并发症及患者本身并存的疾病。

3.鉴别诊断模块

鉴别诊断是临床思维的重要组成部分，也是评估一个医生工作水平高低的重要组成部分，也是学生学习的难点，一个优秀的临床医生可以通过病史及查体就能初步明确患者疾病。见习中的学生往往单刀直入地诊断某种疾病，而忽略了对一类疾病共性和个性的掌握，因此在临床见习中注意培养学生的发散思维，对某一症状及体征尽量启发学生回想起所有可能的疾病。例如对一个以腹部包块为主诉的患者，教师提问：有哪几类疾病会出现腹部包块（提示从解剖部位启发学生讨论）？各类疾病有哪些特点？通过上述发散式思维，学员掌握了常见的腹部肿块可能是炎症、肿瘤、寄生虫、梗阻及先天发育异常等。肿块可位于腹壁、腹腔内或腹膜后。炎性肿块多有疼痛伴低热，消化道肿瘤多有消化道出血及不全性肠梗阻症状，通过比较各类疾病的自身特点与该患者的发病特点，最终确定初步诊断。

4.需完善的辅助检查

辅助检查，是当今医疗的重要手段，用好辅助检查能起到事半功倍的效果，如毫无目的乱开检查，即不能明确疾病的诊断，反而增加了患者的负担。所以本模块的主要目的是通过提问引导学生正确地使用辅助检查，以及掌握常见辅助检查的适应证及优缺点。教师提问：为明确诊断需进一步做哪些检查？这些检查有哪些优缺点？为什么不选其他检查？通过上述讨论，学生掌握了常见辅助检查的适应证、优缺点及该患者的具体应用。

5.下一步治疗方案模块

前期的临床工作都是为了给予患者最佳的治疗，患者治疗结局的好坏与治疗方案的优劣密切相关，治疗是临床工作的重中之重，引导学生学习掌握正确治疗方案也是临床见习工作的重心。外科疾病大部分需要手术干预，掌握手术指征是外科医生的基本功。教师循治疗流程提出如下问题进行讨论：目前该患者怎样处理？有无手术指征？术前需做哪些准备？手术方式有哪些？术中需注意哪些问题？术后怎样处理？术后注意哪些问题？本次治疗结束是否就意味着治疗完毕？以普外科常见的疾病直肠癌为例，通过上述启发式讨论，学生掌握了术前要纠正患者的贫血、电解质紊乱、控制心肺等疾病；只要直肠癌诊断明确就是手术指征，但要根据患者有无合并完全性肠梗阻、肿瘤位置高低、患者一般情况等选择手术方式及手术时机，术中要注意淋巴结清扫及正常器官的保护；术后要注意防止并发症及维持水电解质及营养平衡等；本次出院后治理并未结束，还需根据病检结果决定是否放疗、化疗等其他治疗，以及长期随访等内容，随访中发现问题的处理原则等。通过上述讨论，学生从总体上对直肠癌的治疗有了完整的认识，掌握了如何将课本知识运用于临床。

（四）学生自由提问

通过上述讨论，学生对疾病的诊治流程有完整的认识，对其过程的思维模式有了初步的认识。但是疾病的诊治本身就是很复杂的一个问题，短时间接受大量的知识及一种新的思维方式，大多数学生不能完全接受。所以，见习结束前留10分钟自由提问的时间，帮助学生及时解决疑问是非常重要的，这可以巩固学生对临床思维的把握。

三、教学效果

与传统的教学相比，我们运用基于临床诊治流程的PBL教学方法后在多方面提高了教学效果：①提高了学生学习的兴趣，几乎所有学生都乐于接受此种教学方法，通过教师的引导和同学间的讨论，对疾病的诊治流程有了清晰的认识，同时认识了自身的不足，明确了以后学习的重点。②培养了学生的临床思维能力。基于临床诊治流程的PBL教学方法，将学生置于真实的临床疾病诊治情境中,通过主动分析，模拟疾病的诊治过程，培养了学生的临床思维能力。③提高解决问题的能力。基于临床诊治流程的PBL教学方法，要求学生通过临床思维方式，将所学的知识运用临床，通过具体疾病的诊治，显著提高了分析和解决问题的能力，对既往知识的理解也更加深刻，同时更丰富了学生的知识结构。④培养了学生的沟通能力及合作意识。从小组成员间的分工到小组之间的讨论，均要求学生具备与人沟通及相互协助的能力，为培养学生以后良好的医患沟通能力及团队合作精神奠定了基础。

四、实践体会

基于临床诊治流程的PBL教学法，通过临床真实病史所呈现出的病情及变化，引导学生运用所学习的知识，分析疾病诊治流程中的各个问题，最后作出正确的诊断，并制定治疗方案。通过回答疾病诊治过程中一系列的问题，从而掌握临床思维方法。该教学法对带教老师的素质要求高，必须以学生为中心，教师为引导，培养学生自主学习、发现问题及解决问题的能力，突破了传统的教学思想和模式，实现了由以教师为中心向以学生为中心的转变[5]，激发学生学习的积极性和创造性，值得在普外科见习教学中推广。