诱导化疗治疗局部晚期鼻咽癌的研究进展

李永杰，黄巧云，廖益喜

（贺州市人民医院肿瘤放疗科 广西 贺州 542800）

鼻咽癌属于鼻咽上皮恶性肿瘤，以咽隐窝、鼻咽顶后壁为好发病灶，对比其他头颈部肿瘤，其具有较强的种族、地理分布倾斜性。该病具有起病隐匿的特点，加之以高侵袭性、高转移性为生物学特性，导致很多患者多为局部晚期方才确诊。近年来随着临床在局部晚期鼻咽癌综合疗法方面的探索逐渐深入，放疗发展成为该病治疗的常规方案，但该方案可改善早期患者生存率，对于局部晚期患者缺乏有效性。有研究指出，针对局部晚期患者治疗应以原发性肿瘤控制、远处转移防控为主要内容，认为相对比辅助化疗，诱导化疗是更为可行的使用方案[1]。因此结合既往资料对局部晚期鼻咽癌患者采用诱导化疗的临床价值展开如下综述。

1.诱导化疗的理论依据与适应征

诱导化疗为新辅助化疗（NC），即先对患者行2～3个周期的化疗，再进行放疗。其理论基础可概括如下。（1）放疗前对患者进行化疗，可预防原发性肿瘤、转移性肿瘤灶周围组织纤维化，降低血管栓塞风险，同时还能提高肿瘤组织的化疗敏感性。（2）一些化疗药物对较大肿瘤组织中心氧合程度有促进作用，弱化修复肿瘤细胞亚致死性放射损伤的能力，以实现协同曾敏，增强射线灭杀肿瘤组织的效果，优化化疗效果。（3）可缩短患者以下症状缓解时间，即上行肿瘤侵犯颅神经、颅底症状等，有利于患者生存质量的改善，并培养患者治疗信心，提高治疗依从性。（4）支持缩减肿瘤体积，对照射野的制定有积极影响，同时还可能降低放疗剂量，对危及器官有一定的保护作用。（5）患者有较高的卡氏功能功能状态（KPS）评分，可提高放疗的安全性，有利于提高患者的化疗耐受性。（6）化疗可消除患者的亚临床转移病灶，有利于降低患者的远处转移率，提高患者获得5年生存率[2]。经证实，诱导化疗对于以下几种患者具有更好的适用性：其一，放疗前因口腔准备工作等导致等待时间过长的患者；其二，肿瘤TNM常见影像学分期为T3-4的局部晚期鼻咽癌患者；其三，颈部多个区域出现淋巴结转移、淋巴结融合，或是巨大淋巴结转移的患者；其四，因设备原因导致需等待化疗的患者。

2.诱导化疗不同方案的应用价值

2.1 TP方案

紫杉醇源于裸子植物红豆杉的树皮，作为一种天然抗肿瘤物质，对于细胞周期M期患者具有较好的化疗特异性，可直接在细胞分裂过程中发挥作用，形成纺锤体微蛋白，特异性结合癌细胞微蛋白，有利于微管蛋白装配成无功能微管，同时还能避免其发生解聚，最终对肿瘤细胞增生产生抑制作用，因此被逐渐应用于鼻咽癌临床治疗中[3]。谢亚林等人以TP+同步放化疗方案、PF+同步放化疗方案展开对比研究，结果发现，两组患者的治疗有效率、毒副反应情况无统计学差异性（P＞0.05），不过相对比PF+同步放化疗者而言，TP+同步放化疗者的生存周期得到了较好的延长，差异有统计学意义（P＜0.05），因此可以证实，局部晚期鼻咽癌患者可以采取TP方案进行诱导化疗[4]。

2.2 PF方案

PF方案为5-氟尿嘧啶与顺铂，是临床治疗头颈部肿瘤的经典诱导化疗方案，有学者以局部晚期鼻咽癌患者为研究对象，联合施以PF诱导化疗与同步放化疗，对照同步放化疗方案，结果发现，患者的远处转移率大幅度下降（P＜0.05），而且患者对于治疗期间所产生的急性毒副反应有较好的耐受性，但在2年局部复发率和生存率方面差异无统计学意义（P＞0.05）[5]。

2.3 PX方案

5-氟尿嘧啶是一种嘧啶类抗代谢药物，对胸腺嘧啶合成有较好的抑制作用，因此临床多拥有细胞周期S期的患者，通过对DNA合成的有效抑制阻断肿瘤细胞生长，但由于该药物并不具有较长的半衰期，因此治疗期间若想取得良好效益，需持续静脉滴注使用，便捷性较差。卡培他滨作为氟尿嘧啶前体，口服给药后，可快速被患者肠黏膜吸收，从而发挥作用，相对比5-氟尿嘧啶而言，使用简便，易于患者接受，且患者的耐受性较好。有研究分别对局部晚期鼻咽癌患者行PX方案、PF方案，结果发现，相对比PF方案而言，PX患者的生存率得到了较好的改善（P＜0.05）；此外，PX患者出现电解质紊乱、中性粒细胞减少等不良反应的风险性较低[6]。

2.4 TPF方案

2012年，中山大学肿瘤防治中心马骏教授通过随机多中心Ⅲ期临床研究发现，鼻咽癌患者在同期放化疗治疗基础上，接受3个周期的TPF辅助化疗，结果显示，患者的无失败生存率并未得到优化，反而承受较大的生理负担、经济负担；为进一步研究局部晚期鼻咽癌治疗方案，该团队又以480例局部晚期鼻咽癌患者为研究病例，通过Ⅲ期随机研究发现，相对比单纯同步放化疗而言，诱导化疗组患者的3年无瘤生存率、3年总生存率、3年无远处转移率均得到了提高，且患者的不良反应多以血液系统毒性为主，积极治疗即可好转。不过有学者在后续研究中所得结果与上述相反，相对比同步放化疗患者，TPF+同步放化疗患者的5年生存率、疾病进展率无统计学差异（P＞0.05）[7]。但回顾近5年研究资料，不低于6项报道指出TPF诱导化疗相对比PF而言，存在一定的优势。

2.5 GP方案

GP方案为吉西他滨+顺铂，吉西他滨属于胞嘧啶核苷衍生物，可对细胞周期调控位点进行有效控制，避免G1期发展成为S期。有学者[8]以局部晚期鼻咽癌患者为研究对象，分别采用常规放疗、调强放疗，结果发现，对患者行诱导化疗，并不能改善患者的3年、5年总生存率以及局部无瘤生存率（LRFS）、远处无瘤生存率（DMFS）；不过GP方案是患者OS独立预后因素（P＜0.05），同时还支持对TP方案，或是PF方案的有效优化。

2.6 表阿霉素诱发方案

表阿霉素作为一种抗生素类抗肿瘤药物，在非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌等临床治疗中均取得了较好的应用效益，该药物进入人体后，可嵌入DNA碱基对中，对mRNA合成产生抑制作用，进而降低DNA、RNA的合成率，属于细胞周期非特异性药物[9]。相对比阿霉素而言，表阿霉素并不会给患者造成较大的心脏毒性反应。AiroldiM等人以40例局部晚期鼻咽癌患者为研究对象，对患者行表阿霉素+顺铂诱导化疗联合同步放化疗，相对比同步放化疗组，联合组患者3年、5年的无病生存率、总生存率、局部控制率以及5年无远处转移生存率均得到了显著改善（P＜0.05），因此可以证实对局部晚期鼻咽癌患者实施表阿霉素诱导化疗有较好的临床价值[10]。

3.小结

综上所述，相对比辅助化疗而言，为局部晚期鼻咽癌患者提供诱导化疗，可显著改善患者的疾病无进展生存率以及总生存率，优化患者的生命质量。但因不同诱导化疗方案所产生的临床效益存在差异性，加之总样本量相对较小等因素的影响，现阶段临床尚未统计诱导方案的有效选择标准。但结合现阶段的研究资料可知，TP诱导化疗、TPF诱导化疗可改善患者的生存效果，相对比PF诱导化疗而言，具有显著优势；GP诱导化疗、表阿霉素诱导化疗虽然并不会给患者造成较大的毒副反应，但同时也尚未明确是否可以改善患者的无病生存期与总生存期；PX诱导化疗因毒性反应较低，且患者普遍具有较好耐受性，因此适用于一些体质较差、年龄较大的患者。综合来说，虽然不同诱导化疗方案之间的应用价值存在差异性，但这些化疗方案均对局部晚期鼻咽癌患者的治疗有较积极的影响，因此可作为临床推广使用方案。