侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征1例报告并文献复习

梁文焕，陈永华（通讯作者），邓蕴琦，傅志钢

（佛山市南海区第七人民医院<呼吸与危重症医学科> 广东 佛山 528247）

1.病例资料

患者，男，64岁。因“发热8 d”于2018年11月6号入院。患者于8 d前出现发热，最高体温38.6℃，伴有畏寒、寒战，无头痛、视力减退、咳嗽、咳痰、腹痛、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛等。查体：T 36.5℃,P96次/分，R20次/分，BP139/86 mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻罗音；腹软，无压痛、反跳痛，肝区无叩痛。既往：体健。血常规：WBC 19.69×10^9/L，NEUT% 92.9%。PCT 7.71 ng/mL，CRP102.16 mg/L。空腹血糖15.27 mmol/L，HbA1c 14%。ALT 143 U/L，AST 99 U/L，Na 123 mmol/L。尿Glu 2+,KET 2+。增强胸腹部CT示：双肺散在分布多发结节灶，外带为主，直径约0.3～1.8 cm，边缘光滑，大部分为结节内见厚壁空洞，增强呈轻度环状强化。肝脏增大，肝右叶内见多发小类圆形略低密度灶，病灶周围有轻微的环状强化，并考虑了肝脓肿的可能。结论：肝脓肿引起血源性播散性肺脓肿。予哌拉西林钠舒巴坦（厂家：湘北威尔曼制药股份有限公司，批号：200205）3.0 g q8 h抗感染、胰岛素强化降糖、护肝、营养支持及纠正电解质紊乱等治疗。于入院第3 d，血培养（设备：梅里埃BACT-ALERT3D）出革兰氏阴性杆菌。因患者仍发热，体温最高达39.8℃，加用左氧氟沙星（厂家：山东临淄制药厂，批号：81319122509）0.5 g qd抗感染。入院第5 d，血培养（设备：梅里埃BACT-ALERT3D）结果表明，肺炎克雷伯菌仅对氨苄西林和替卡西林耐药。入院第6 d，患者体温降至37.1℃。WBC 4.5×10^9/L, NEUT% 94.0%。PCT 3.14 ng/mL。于入院第6 d转上级医院进一步诊治。行肝脓肿穿刺抽液，抽出黄色脓稠样液体，培养结果：肺炎克雷伯菌亚种（具体不详）。予亚胺培南-西司他丁注射液1.0gq8 h治疗7 d，出院后继续口服抗生素14 d后痊愈。根据患者临床表现、胸腹部CT和血培养和肝脓肿脓液培养结果，本病例最终诊断：（1）侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征，（2）转移性多发肺脓肿，（3）2型糖尿病，（4）电解质紊乱。

2.讨论

本病例为老年男性，以急性发热为主要症状就诊呼吸科，无其他器官、系统相关临床表现和体征。胸部CT表现为多发结节影。因培养出的肺炎克雷伯菌对哌拉西林钠舒巴坦、左氧氟沙星敏感，故治疗6 d后患者临床症状、炎症指标等均有下降。但因肝脓肿仍存在，外院行穿刺抽液后继续抗感染治疗后病情恢复理想。所以早期正确诊断、及时适当的抗感染治疗、有效控制原发和隐匿病灶等，对患者预后有重要意义。因本患者有糖尿病、考虑此为获得侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征（invasive Klebsiella pneumoniae liver abscess syndrome,IKLAS）的主要原因。肺脓肿为此患者肝脓肿肺部播散病灶。IKLAS引起肺脓肿的报道少。本病例胸部CT提示双肺弥漫性、多发性小片状密度增高影，易被呼吸科医生误诊为肺源发病病灶而延误治疗。但因肺部CT表现考虑血源性肺脓肿，且呼吸道症状不明显，故应积极寻找其他器官系统感染的证据。本病例抽血发现肝损害证据，腹部CT发现肝脓肿，最终通过肝脓肿抽液培养确诊。

肺炎克雷伯菌是一种革兰氏阴性杆菌，属于肠肝菌科，兼性厌氧，荚膜丰富。经典肺炎克雷伯菌（classic Klebsiella peneumoniae, cKP）和高黏性肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae, HvKP）是根据其黏性划分。HvKP具有以下特征：易引起继发菌血症和全身播散性感染而造成社区获得性肝脓肿；易在微生物培养中形成黏液型菌落，有特异的高毒力荚膜血清型，携带多种毒力基因[1]。Hvkp包括荚膜多糖和脂多糖。细菌黏附、抗血清杀菌、吞噬保护和远距离定植的特性由荚膜的结构决定[2]。hvkp可根据荚膜多糖的不同分为荚膜类型计82种。其中K1和K2毒力强，易引起社区获得性肝脓肿和侵袭性转移[3]，尤其是中枢神经系统感染、肺部感染、眼内感染、泌尿系感染、坏死性筋膜炎等时，临床上可诊断为侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征（IKLAS）[4]。

与耐药CKP株的高流行率相比，hvkp株的耐药率很低。hvkp耐药率低的原因尚不清楚。但较多研究显示，对常用抗生素的耐药性CKP呈上升趋势，出现了多药耐药菌株，尤其是碳青霉烯类抗生素[5]。其中重要的一个因素是糖尿病或糖耐量受损。已被证明糖尿病是肺炎克雷伯菌肝脓肿的影响因素。考虑由于葡萄糖和葡萄糖调节受损，中性粒细胞吞噬功能降低[6]，使机体免疫功能下降；而高血糖有利于细菌的生长。另外，糖尿病继发性血管疾病使局部血液循环紊乱，抑制局部组织对感染的抵抗力，这也是糖尿病易发IKLAS的原因之一[7]。也有研究认为，IKLAS和老年严重原发疾病（肝硬化、癌肿、血液病等）或使用激素、免疫抑制剂有关[8]。

目前对IKLAS尚无明确的治疗指南，因此在治疗的早期和全过程中静脉应用抗生素是必要的。对kp敏感的抗生素，如喹诺酮类、第三代或第四代头孢菌素类、氨基糖苷类和碳青霉烯类等，通常是经验性选择。但由于患者病情严重，建议初期以抗感染药物能够覆盖超广谱β-内酰胺酶（extended-Spectrum β-Lactamases, ESBL）阳性菌的为主，然后根据治疗效果及药敏检查调整。抗生素治疗疗程约4～6周，特殊情况需较长疗程。一般来说，治疗持续到患者症状消失，炎症标志物恢复正常，细菌培养多次阴性，影像学证实脓腔内无碎屑，应停止使用抗生素[9]。合并糖尿病的患者包括控制饮食、给予胰岛素、加强营养支持等有效控制血糖。

彻底治疗肺炎克雷伯菌肝脓肿是控制KP向全身播散的最重要手段。肺炎克雷伯菌肝脓肿的治疗包括药物、介入、手术等治疗[10]。一般情况下，肝脓肿小于3 cm或早期液化不完全者，建议药物治疗；肝脓肿直径3～5 cm，液化充分者，建议穿刺引流；肝脓肿直径＞5 cm者，建议穿刺置管引流，脓腔可连续冲洗。如有多发性肝脓肿，小脓肿穿刺引流，大脓肿置管引流。对于药物治疗及引流效果差、脓肿破裂及腹腔内疾病的患者，选择腹腔镜肝脓肿切开引流术。研究表明，主动肝切除术优于传统的经皮穿刺引流术。

综上所述，IKLAS起病隐匿，临床症状无特异性。糖尿病患者伴未明因素的发热，应高度怀疑该病。及时的血培养、影像学检查等，是早期明确诊断的重要手段。一旦确诊，联合相关科室治疗，提高患者痊愈率。