高分辨率食管测压对胃食管反流病食管运动功能诊断的应用价值

牛 涛，叶 婷，王玉玉，赵晓红

（宁夏医科大学临床医学院，银川 750004）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流到食管，导致烧心和反酸等不适症状，并伴有或不伴有黏膜损伤和相关并发症[1]。研究[2]表明，GERD在西方国家发病率较高，且病情较重。这些患者在临床特征、病理生理机制和抑酸反应方面存在明显的异质性，包括Barrett食管（barrettesophagus，BE）、糜烂性食管炎（erosive reflux disease，ERD）和非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）等[3-5]。GERD病因复杂包括年龄、肥胖、吸烟等[6]因素，还有一些病理生理因素也同样可导致GERD的发生。食管测压是诊断食管功能异常的金标准[7]，特别是目前广泛开展的高分辨率食管测压（HREM），代表了食管运动异常被定义的重大进展[8]，反流性疾病在食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）区域内压力条件发生变化，并常伴有相关的食管运动障碍[9]。随着反流疾病发病率明显升高及病情的加重，食管运动异常越来越普遍，了解GERD患者的食管运动障碍和反酸情况是正确诊断并建立最佳治疗方法的基本途径。本研究旨在通过比较GERD组与对照组HREM差异，说明HREM对于GERD食管运动功能诊断的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集宁夏医科大学总医院2015年9月至2019年9月，伴有典型胃食管反流症状并经胃镜、24 h pH测定等相关检查诊断为GERD的患者共38例（GERD组），与无明显反流症状、胃镜及24 h pH测定未见明显异常的正常对照组共22例比较，分析HREM对于GERD食管运动功能诊断的临床应用价值。纳入标准：伴有典型胃食管反流症状并经胃镜、24 h pH测定诊断为GERD的患者。排除标准：1）临床资料不完善者；2）孕妇或哺乳期妇女；3）患有严重的精神疾患者；4）既往有上消化道手术或开胸手术者；5）因不合作检查致食管测压及pH测定结果无法分析者；6）合并恶性肿瘤、严重的心脑血管疾病、糖尿病、全身免疫性疾病、严重肝肾功能不全以及严重感染等可引起食管动力学改变者。

1.2 方法

1.2.1 HREM检查操作 HREM检查前所有患者停用质子泵抑制剂（PPI）、H2受体阻滞剂、抗抑郁药及促动力药至少1周，受试者在检查前需禁食至少8 h，在记录压力数据前先对压力传感器使用0~300 mmHg的外部压力进行校准。检查时，将HREM导管经患者通畅鼻腔插入，成功插管后患者取卧位，并固定导管，叮嘱患者可适应数分钟，其后患者静息平稳呼吸30 s，在此30 s内不能有吞咽动作，记录静息状态压力，记录完毕后每隔30 s患者吞咽5 mL水，反复10次，注意每次吞咽后不能再继续有吞咽动作。全部测压结束后拔出导管。

1.2.2 24 h pH监测及分析 记录数据前，先分别使用酸、碱液对电极进行校对后，将电极安装在便携式记录仪，电极经鼻腔插入位于食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）近端边界上方5 cm处并固定导管。详细告知患者注意事项，并叮嘱其除酸性、碱性饮食外可正常饮食，酸暴露时间定义为食管内pH＜4的时间百分比。指示患者填写关于进餐和体位变化以及症状的记录日志，监测24 h后方可拔除导管，即监测结束。

1.3 食管测压相关指标

LES静息压（lower esophageal sphincter pressure，LESP）、LES长度（lower esophageal sphincter pressure length，LESL）、UES静息压（upper esophageal sphincter pressure，UESP）、收缩前沿速度（contractile front velocity，CFV）、远端收缩延迟时间（distal latency，DL）、食团内部压力（introbolus pressure，IBP）、远端收缩积分（distal contractile integral，DCI）。

1.4 24 h pH监测观察指标

pH＜4的总时间百分比（%）、立位pH＜4的时间百分比（%）、卧位pH＜4的时间百分比（%）、pH＜4的反流次数（次）、反流持续≥5 min次数（次）、最长反流持续时间（min）、Demeester评分（分）。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

本研究GERD组38例，其中男性20例，女性18例，年龄19～80岁，平均年龄（52.72±14.72）岁。对照组22例，其中男性12例，女性10例，年龄15～71岁，平均年龄（49.95±12.91）岁。GERD组38例患者中，LESL异常14例，LESP异常16例，DCI异常14例，CFV异常22例，IBP异常6例，总异常率为78.95%，三项以上指标异常率为39.47%。对照组22例中，LESL异常2例，LESP异常3例，DCI异常4例，CFV异常0例，IBP异常2例，总异常率为18.18%，三项以上指标异常率为4.54%。

2.2 GERD组与对照组食管测压指标比较

GERD组LESP、DCI、CFV与对照组比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1 GERD组与对照组食管测压指标比较

2.3 GERD组与对照组24 h pH监测指标比较

GERD组pH＜4的总时间百分比、立位pH＜4的时间百分比、卧位pH＜4的时间百分比、pH＜4的反流次数、最长反流持续时间、反流持续≥5 min次数、Demeester评分与对照组相比差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

表2 GERD组与对照组pH监测指标比较

3 讨论

HREM可以对整段食管的收缩功能进行同时同步监测，其应用软件对压力数据进行图像转换，清晰、生动地描述从咽到胃部的食管运动功能[10]。食管24 h pH测定是GERD诊断的重要工具，HREM对UES到LES全段食管每吞咽1次的压力变化进行描述，说明食管运动功能是否存在异常[11-12]。本实验通过比较GERD组与对照组UES、LES功能及食管体部运动功能的差异，来展现GERD患者食管运动特点，并通过分析GERD组与对照组24 h pH测定及食管测压检查结果，说明HREM对于GERD患者食管运动功能诊断的临床应用价值。

本研究中，GERD组UESP动力指标与对照组比较差异无统计学意义，LESP指标与对照组比较差异有统计学意义，表明GERD的发生与UES功能关系较小，而与LES功能低下相关，这与GERD致病因素中LES参与的抗反流屏障机制一致，既往研究[13]也发现LES功能障碍者通常伴有GERD。LES腹段长度≤1 cm时即可引起LES功能障碍[14]，LES长度缩短可降低人体抗反流屏障的功能[15]，在本实验中，GERD组与对照组比较LESL差异无统计学意义，可能是本研究样本量较少，存在实验误差所致，需通过扩大实验数据进一步说明。

研究表明，食管的体部运动功能在食管正常蠕动及食团的推进过程中发挥着重要作用[16]，在食管体部运动指标中DCI可反映远段食管收缩力度的综合水平，CFV是判断快速收缩传导的指标。在本实验中，GERD组与对照组比较，DCI及CFV差异有统计学意义，说明部分GERD患者存在食管体部运动功能异常。

本实验食管酸暴露主要指标有pH＜4的总时间百分比、立位pH＜4的时间百分比、卧位pH＜4的时间百分比、pH＜4的反流次数、最长反流持续时间、反流持续≥5 min次数、Demeester评分，GERD组与对照组上述指标相比差异均有统计学意义，提示24 h pH测定可以客观明确的检测GERD，充分证实其为诊断GERD的金标准。

GERD患者食管测压指标包括LESL、LESP、DCI、CFV、IBP、DL，部分患者存在单项或多项异常，总异常率达78.95%，三项以上指标异常率39.47%，这些患者中pH＜4总时间、pH＜4的反流次数及Demeester评分明显异常，说明食管运动功能异常时高度提示因抗反流屏障机制受损而存在病理性反流。

GERD发病机制多样，本研究发现GERD患者在食管测压中所表现出来的食管动力异常主要包括LES功能减弱及食管体部功能障碍。对食管酸暴露相关指标分析发现，24 h pH测定可以提供食管是否存在过度酸反流的客观证据。但是，DL的异常以及LES的长度差异是否参与GERD的发生均未明确，仍需进一步研究。总之，24 h pH测定对于GERD的检测具有客观作用，而HREM可以作为辅助检查用以明确GERD患者是否存在食管运动功能障碍。