绝经后2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平与骨密度的关系

张桂香，汪淑琴，吴文利，李红梅，王 伟，周学兵

（1.宁夏回族自治区人民医院内分泌科，银川 750002；2.西北民族大学第一附属医院，银川 750002；3.银川市第二人民医院检验科，银川 750011；4.宁夏回族自治区人民医院，银川 750002）

维生素D是一种脂溶性维生素，25-羟维生素D（25-hydroxyvitamin D，25OHD）是维生素D在血液循环中的主要存在形式，也是衡量维生素D储存水平的金标准[1]。随着社会经济发展和生活方式的变化，特别是户外活动时间减少，维生素D缺乏已经成为全球性的公共健康问题[2]。维生素D缺乏和作用不足与多种疾病的发生发展相关联[3]，其主要作用是参与钙磷代谢，与骨质疏松症密切相关，也有研究显示维生素D或在葡萄糖稳态中起重要作用[4]。但是有关绝经后2型糖尿病患者维生素D营养状态研究较少，并且25OHD水平与骨密度（bone mineral density，BMD）的关系尚未定论。本研究通过检测绝经后2型糖尿病患者的25-羟维生素D水平，以期进一步探讨2型糖尿病患者维生素D的营养状态及与BMD的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月在宁夏回族自治区人民医院内分泌科住院的绝经后2型糖尿病患者132例。年龄50～82岁，平均年龄为（64.26±7.48）岁，病程1月至30年，平均病程为（9.76±7.20）年。纳入标准：既往确诊或新诊断的2型糖尿病患者，年龄≥50岁的绝经后女性，在本地区长期居住。排除标准：（1）既往接受过维生素D、钙剂、降钙素、双膦酸盐、利尿剂、全身性糖皮质激素、雌激素和雌激素受体调节剂、免疫抑制剂、噻唑烷二酮类等药物治疗者；（2）已知患有影响骨代谢疾病者，如恶性肿瘤、甲状腺疾病、下丘脑或垂体疾病、甲状旁腺功能亢进症或减退症、性腺功能减退、库欣综合征、成骨不全、骨软化症等；（3）患有慢性肝病、慢性肾病、慢性肺部疾病者；（4）患有皮肤疾病无法接受阳光照射者；（5）近2年患胃溃疡、克罗恩病、小肠炎和慢性痢疾者；（6）基线数据不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集 入院后记录研究对象的年龄、糖尿病病程、绝经年龄、绝经年限、既往病史、用药史等临床资料，测量身高和体质量，计算体质量指数（body mass index，BMI）。患者空腹8 h后，采次日晨空腹静脉血，送至检验科检测血清钙（Ca）、磷（P）、甲状旁腺激素（PTH）及碱性磷酸酶（ALP）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、C肽、尿酸（UA）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿微量白蛋白（UMA）等指标。

1.2.2 血清25OHD的测定 使用德国西门子SIEMENS Advia Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪，并采用该公司生产的配套试剂，用化学发光法测定血清25OHD。分组及判断标准：血清25OHD＜10μg·L-1（25 nmol·L-1）为严重缺乏，10～20μg·L-1（50 nmol·L-1）为维生素D缺乏（deficiency），20～30μg·L-1（50～75 nmol·L-1）为维生素D不足（insufficiency），＞30μg·L-1（75 nmol·L-1）为维生素D充足[1]。

1.2.3 检测BMD 采用美国GE公司生产的Lunar DPX-NT双能X线骨密度仪（DEXA），分别测量受试者腰椎1～4（L1~L4）、股骨颈（femoral neck，FN）及全髋（total hip，TH）部位BMD。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，不同25OHD水平组间比较采用单因素方差分析，采用SNK-q检验对不同组间的差别进行两两比较。相关性分析采用Pearson相关。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者维生素D营养状况

入选本次研究的受试者共132例，血清25OHD平均水平（12.92±10.11）μg·L-1。依据血清25OHD水平分组，25OHD严重缺乏组72例（54.5%），缺乏组44例（33.3%），不足组6例（4.5%），正常组10例（7.6%）。

2.2 不同血清25OHD水平组一般情况比较

BMI在四组间差异有统计学意义（P＜0.05），年龄、糖尿病病程、绝经年龄、绝经年限在四组间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

2.3 不同血清25OHD水平组骨代谢指标比较

ALP、PTH在四组间差异均有统计学意义（P均＜0.05），Ca、P在四组间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。25OHD严重缺乏组、缺乏组、不足组ALP、PTH分别高于正常组（P＜0.05），严重缺乏组、缺乏组、不足组ALP、PTH差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 四组受试者骨代谢指标比较

2.4 不同血清25OHD水平组肾功能指标比较

UA、UMA在四组间差异均有统计学意义（P均＜0.05），Cr、BUN在四组间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。其中25OHD严重缺乏组、缺乏组UA均高于正常组、不足组（P均＜0.05），严重缺乏组UMA高于正常组（P＜0.05）。见表3。

表3 四组受试者肾功能指标比较

2.5 不同血清25OHD水平组糖代谢水平比较

HbA1c、FBG、空腹C肽在四组间差异均有统计学意义（P均＜0.05）。其中25OHD严重缺乏组HbA1c、FBG均高于正常组、不足组、缺乏组（P均＜0.05），缺乏组HbA1c、FBG、C肽均高于不足组（P均＜0.05），严重缺乏组C肽低于缺乏组（P＜0.05）。其他各组组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表4。

表4 四组受试者糖代谢指标比较

2.6 不同血清25OHD水平组BMD比较

腰椎BMD在四组间差异有统计学意义（P＜0.05），股骨颈、全髋BMD在四组间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。其中25OHD严重缺乏组与正常组、不足组比较，组间腰椎BMD差异均有统计学意义（P均＜0.05），其他各组间比较BMD差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表5。

表5 四组受试者BMD比较

2.7 25OHD与各指标的相关分析

绝经后2型糖尿病患者25OHD水平与BMI、FBG、HbA1c、ALP、PTH、UMA等呈负相关。见表6。

表6 25OHD水平与BMD相关性分析

3 讨论

维生素D的发现源自对佝偻病的研究，随着人类饮食结构、生活方式的改变，维生素D缺乏已经成为全球性的公共健康问题[2]，涉及各个年龄层，关于正常人群维生素D营养状态的研究显示维生素D缺乏普遍存在，2016年一项研究调查了136个国家的60979例研究对象，结果显示82.5%的受试者维生素D不足或缺乏，其中女性占57.5%，而26.4%的女性维生素D严重缺乏[3]。广州一项以正常中老年人为研究对象的研究结果显示，广州市社区中老年女性的25OHD平均水平为（26.8±6.5）μg·L-1，其中维生素D充足仅占28.3%，维生素D不足占59.0%，维生素D缺乏占12.8%[4]。关于糖尿病患者中维生素D营养状况，国内外也有相关研究，黄莹芝等[5]发现2型糖尿病患者维生素D平均水平为（16.40±6.22）μg·L-1，维生素D不足和缺乏高达96.5%。毛琳等[6]研究了辽宁254例年龄在32～77岁2型糖尿病患者，血清25OHD≤20μg·L-1者占83.0%，≥30μg·L-1的患者仅仅只有2.4%。原晶等[7]在更大样本量的基础上研究了2型糖尿病患者的维生素D营养状况，结果显示：维生素D缺乏的现状同样非常严峻，仅有4.5%的2型糖尿病患者维生素D水平充足，而维生素D严重缺乏或缺乏的患者占82%。其中，维生素D严重缺乏或缺乏的女性则达到87.6%。影响维生素D水平的因素很多，纬度和海拔不同、紫外线的照射时间与强度差异都可导致维生素D水平有差异[8]。任光进等[9]研究了宁夏回族自治区健康体检人群的维生素D水平，结果发现仅有9.12%的受试者为维生素D充足状态。本研究结果显示血清25OHD平均水平为（12.92±10.11）μg·L-1，25OHD正常者仅占7.6%，不足者占4.6%，缺乏者占87.8%，与上述研究结果相近。

绝经后人群是营养缺乏的人群，维生素D作为重要的营养素，随着人口老龄化及女性绝经的到来呈下降趋势。《老年人维生素D临床应用专家共识（2018）》[10]曾提到维生素D与多种老年疾病的发生相关，糖尿病、骨质疏松等均已经成为老年常见病，发病率高，社会危害大。因此，探讨糖尿病患者维生素D营养状况以及与BMD的关系为绝经后糖尿病的防治提供理论依据。关于维生素D与糖尿病的关系，有研究[3]显示维生素D可能参与血糖的代谢，或在葡萄糖稳态中起重要作用。维生素D糖调节作用的机制可能有以下几个方面：（1）直接激活维生素D受体影响胰岛β细胞的功能[11-12]；（2）通过增强胰岛素受体与胰岛素反应，提高胰岛素敏感性和葡萄糖转运[13-14]；（3）诱导胰岛素原向胰岛素转换增加；（4）间接调节钙稳态影响糖尿病的进展[15]。本研究结果显示：HbA1c、空腹血糖、空腹C肽在四组间差异均有统计学意义，Pearson相关分析结果显示25OHD水平与HbA1c、FBG呈负相关。换言之，25OHD水平越低，FBG和HbA1c越高，该结果与国外研究[16]一致。关于25OHD与糖尿病肾病的发生是否有直接关系，目前尚无定论，本研究结果显示25OHD与UMA呈负相关，考虑机制可能与25OHD参与免疫、炎性反应有关，可进一步扩大样本量进行相关研究，以期探讨预测糖尿病肾病的危险因素。关于25OHD与BMI的关系，大部分研究认为BMI低的患者容易发生骨折，本研究结果显示：25OHD与BMI呈负相关，考虑与选择糖尿病人群有关，老年糖尿病患者脂肪含量增加、肌肉含量减少，因此提示脂肪含量增加与25OHD水平呈负相关。由此可能提示补充维生素D对老年糖尿病患者体质量的控制有积极意义，后期可扩大样本量进一步研究。

维生素D的作用主要参与钙磷的调节，维生素D缺乏或不足与骨质疏松症及其骨折密切相关，其机制考虑为抑制PTH的分泌，达到减少继发性甲状旁腺功能亢进症的目的，进而减少骨吸收。本研究结果显示，25OHD与骨代谢指标的相关性分析符合以上机制。关于维生素D与老年糖尿病患者BMD关系目前尚无定论。Man等[17]总结了11项中国人群的研究，发现其中5项结果血清25OHD与BMD有关系，6项无关。许桂平等[18]研究了621例2型糖尿病患者，发现维生素D缺乏组腰椎、股骨颈和全髋BMD均低于维生素D非缺乏组。陈小香等[19]研究结果显示，维生素D缺乏情况在人群中普遍存在，维生素D水平与年龄、BMD无直接相关性。汪纯等[20]在上海入组了452例健康成年人，发现维生素D的营养状态与BMD可能无直接关系。黄莹芝等[5]研究显示25OHD水平与患者腰椎L1~L4的BMD呈正相关，但经相关因素校正后，25OHD水平与患者腰椎L1~L4、股骨颈及全髋的BMD均无明显相关性。关于25OHD与BMD之间是否存在相关关系仍有争议，多数研究支持维生素D与BMD之间不存在直接的相关关系。糖尿病患者中，维生素D水平是否与BMD有相关性，目前研究比较少。本研究结果显示：腰椎BMD在四组间差异有统计学意义，股骨颈BMD、全髋BMD在四组间差异无统计学意义。进一步行相关分析，结果显示：绝经后糖尿病患者25OHD水平与BMD无相关关系。

综上所述，绝经后2型糖尿病患者维生素D缺乏现象普遍，老年患者BMD水平高低，取决于年轻时获得的峰值骨量和中老年阶段的骨丢失速率，25OHD可能是其中影响因素之一，但不能成为直接影响BMD的独立危险因素。