乳腺癌原发灶及转移灶ER、PR及HER2表达对预后的影响

郭 婷，刘尧邦，刘新兰

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院肿瘤外科，银川 750004；3.宁夏医科大学总医院肿瘤内三科，银川 750004）

乳腺癌已经成为全球最常见癌症[1]，其发病率超过肺癌，占新发癌症的11.7%[2]。乳腺癌病死率和死亡人数居女性恶性肿瘤死亡原因的第五位[3]。而中国乳腺癌发病情况与全球保持一致，占全球的12.2%[4]，3%～10%的新发乳腺癌病例在确诊时即有远处转移，30%～40%的早期患者经过全疗程规范化治疗后可发展为晚期乳腺癌，5年存活率仅20%，中位总生存时间为2~3年[5]。乳腺癌在分子水平上是一组高度异质性疾病，其分子分型[6]分为Luminal A型、Luminal B型、人类表皮生长因子受体（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）过表达型和三阴性乳腺癌（TNBC），55%的乳腺癌雌激素受体（estrogen receptor，ER）和孕激素受体（progesterone receptor，PR）表达均为阳性，22%的乳腺癌ER、PR均为阴性，乳腺癌术后1～2年为复发的高峰期。研究表明[7]，淋巴结转移3个或3个以上、肿块较大、ER阴性的患者复发率更高，复发肿瘤的生物学特性的改变由多种机制参与，其中包括转移演变过程中的基因转移[8]，肿瘤内的异质性导致转移灶比原发灶更具侵袭性，辅助治疗后易产生耐药的克隆株[9-10]。有研究表明，乳腺癌原发灶和转移灶中的分子表达物不同，且临床治疗方案存在一定差异[11]。崔志超等[12]的研究显示乳腺癌中ER受体不一致性为21.77%，PR不一致性为23.13%，HER2不一致性为13.61%，且以他莫昔芬为基础的内分泌治疗与PR受体的表达状态密切相关，而抗HER2治疗与HER2受体表达不一致性相关。生物标志物在乳腺癌原发灶和转移灶表达差异能够很好地解释乳腺肿瘤的异质性和乳腺癌治疗中肿瘤对放、化疗及内分泌治疗中产生耐药的部分原因，并可判断患者预后，然而对患者预后研究的相关报道很少，基于此，本研究回顾性分析乳腺癌原发灶及复发转移灶分子指标表达的情况，探讨其对患者预后的影响，以指导临床制订个体化治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018年3月至2020年3月就诊于宁夏医科大学总医院肿瘤医院经病理证实资料完整的复发转移的女性乳腺癌患者249例，收集患者确诊时年龄、绝经状态、肿块大小、组织学分级、病理类型、分子分型、淋巴结转移以及原发灶和转移灶ER、PR和HER2的表达情况。有多个转移灶活检结果的患者选取第1次转移活检结果进行分析。局部复发转移包括同侧乳腺、同侧胸壁和同侧区域淋巴结，远处转移包括对侧乳腺、对侧胸壁、对侧淋巴结、双侧锁骨上淋巴结、骨和内脏转移。

1.2 标本的采集及检测结果判定

调阅患者原发灶术后组织，对转移灶进行B超引导下粗针穿刺活检，免疫组化检测获得转移灶中ER、PR及Ki-67表达情况，病理结果由宁夏医科大学肿瘤医院病理科两名有经验的病理科专业医师采用双盲法进行阅片后判定，疑难病例经科室讨论或病理会诊后得出，对于在外院完善的术前穿刺活检或手术治疗患者，经借调石蜡标本后于宁夏医科大学总医院肿瘤医院病理再次行免疫组织化学（IHC）检测，或经病理会诊决定IHC结果。ER[13]和PR[14]状态由IHC研究评估，阈值为ER≥1%为阳性，PR≥20%为阳性。Ki-67[15]：至少评估500个细胞，以cut-off值为14%为界，≥14%为阳性，＜14%为阴性。HER2[16]由IHC初步评估，评分达（3+）为阳性，对IHC评分达（2+）的患者进行FISH检查，阈值HER2/Neu/CEP17比值≥2为阳性或扩增。肿瘤分子分型：Luminal A型：激素受体（HR）阳性、HER2阴性，Ki-67＜14%；Luminal B型HER2阴性：HR阳性，HER2阴性，Ki-67≥14%；Luminal B型HER2阳性：HR阳性，HER2阳性，Ki-67≥14%；TNBC：HR、HER2阴性。本研究中无病生存期（disease-free survival，DFS）的定义为自乳腺癌确诊到患者出现转移这一终点事件的时间，以月来计算。患者每月门诊复查，患者若有复发转移，及时收住院。通过调阅门诊及住院病历获得患者基本信息及转移病灶的情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料用例或百分数表示，组间比较采用配对样本的卡方检验或不满足条件时用Fisher检验。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-Rank检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者不同临床特征分布情况

本研究共纳入249例患者。患者中位年龄为52岁（25～75岁）。中位复发时间DFS为33个月（0～253个月），局部复发35例（14.1%），远处转移为214例（85.9%），患者不同临床特征分布情况见表1。

表1 249例女性乳腺癌患者临床特征分布情况

2.2 乳腺癌原发灶及转移灶中ER、PR、HER2表达差异

乳腺癌原发灶和转移灶之间ER、PR、HER2状态的不一致率分别为27.7%（69/249）、34.1%（85/249）和14.1%（35/249），乳腺癌原发灶ER和PR阳性表达率高于转移灶，阴性表达率低于转移灶（P=0.0016；P=2.43×10-10）；HER2乳腺癌原发灶和转移灶阳性和阴性表达率差异均无统计学意义（P=0.923），见表2~4。

表2 ER在乳腺癌原发灶和转移灶中的表达情况［例（%）］

表3 PR在乳腺癌原发灶和转移灶中的表达情况［例（%）］

表4 HER2在乳腺癌原发灶和转移灶中的表达情况［例（%）］

2.3 ER状态的改变与患者DFS的关系

本研究主要分析ER、PR、HER2状态的不一致即变化与预后的关系，此处所说的预后主要是患者DFS的影响。结果显示，ER+/ER+、ER+/ER-、ER-/ER+、ER-/ER-的DFS分别为53.8、45.1、51.4和27.6个月，中位DFS分别为45、22、34和22个月，差异有统计学意义（P=0.001），见图1、表5。

表5 ER表达的改变与DFS的关系

图1 乳腺癌原发灶和转移灶中ER不同表达情况患者的无病生存曲线

2.4 PR状态的改变与患者DFS的关系

PR+/PR+、PR+/PR-、PR-/PR+、PR-/PR-的DFS分别为58.3、53.5、42.1和29.8个月，中位DFS分别为45、43、21和24个月，差异有统计学意义（P＜0.001），见图2、表6。

表6 PR表达的改变与DFS的关系

图2 乳腺癌原发灶和转移灶中PR不同表达情况患者的无病生存曲线

2.5 HER2状态的改变与患者DFS的关系

HER2+/HER2+、HER2+/HER2-、HER2-/HER2+、HER2-/HER2-的DFS分别为26.2、86.6、37.9和52.3个月，中位DFS分别为23、80、31和36个月，差异有统计学意义（P＜0.001），见图3、表7。

表7 HER2表达的改变与DFS的关系

图3 在乳腺癌原发灶和转移灶中不同HER2表达情况患者的无病生存曲线

3 讨论

乳腺癌组织中生物学指标ER、PR、HER2及Ki-67的表达情况是选择治疗及评估患者预后的决定性因素[5，17]，先前的文献报道，乳腺癌转移灶与原发灶中生物指标的表达存在差异，而转移性乳腺癌治疗方案通常是依据原发灶中的生物学指标来制订，对原发病灶和转移病灶间生物学指标变化欠缺考虑[18-19]。有研究结果显示，原发灶与转移灶中ER不符合率为10%～59%，PR的不符合率为14%～46%，HER2的复发不符合率为3%～24%[20-29]。本研究结果显示原发性乳腺癌和复发/转移灶之间ER、PR、HER2状态的不一致率分别为27.7%、34.1%和14.1%。

激素受体及人表皮生长因子受体发生变化是转移性乳腺癌中常见的情况，原发灶与转移灶中激素受体不一致较HER2/Neu更为常见。乳腺癌复发转移患者中的激素受体主要以其丢失的形式表现即转移灶中呈阴性表达，本研究结果与之相符。PR表达缺失是最常见的变化形式，但这一变化对治疗选择影响较小，本研究结果表明，ER、PR在复发转移灶中的改变主要以受体阳性转为阴性即激素受体丢失的形式出现，分别占19.3%和28.5%。HER2在乳腺癌转移灶阳性转移发生率相对较低，ER和HER2阴性患者较ER和HER2阳性患者预后较差[28]。本研究中HER2阴性转阳性占6.8%，再次回顾原始数据发现，此类病例在原发灶病理组织免疫组化HER2评分（2+）时均拒绝行FISH复测且未使用抗HER2靶向治疗的病例，该结果一定程度上解释了肿瘤复发转移的原因。原发灶HER2阳性患者通过靶向药物曲妥珠单抗治疗后转移灶人表皮生长因子受体表达呈阴性，这一类患者无论是平均DFS还是中位DFS均有升高。受体从阳性到阴性转变，可能是由于在局部复发或者转移过程中通过克隆选择或基因组进化出现了更具侵袭性的分子表型[22]，因而其DFS较低，预后较差。

本研究显示，在原发灶和复发/转移灶激素受体表达不变的患者中，ER和PR受体均为阳性的患者DFS最长，均为阴性的患者DFS最短；ER受体由阴性转为阳性患者的DFS长于转阴性患者；PR受体阳性转为阴性患者的DFS长于转为阳性患者。这说明分子表型转变为具有侵袭性的亚型会使生存情况下降，通过检测ER、PR和HER2受体在原发灶和转移灶表达可以准确评估患者的预后。Niikura等[29]的研究显示，当原发灶和转移灶HER2表达不一致时，HER2转为阳性的患者预后更差，这可能与HER2表达改变而未接受抗HER2治疗有关。Amir等[30]的研究显示，转移灶HER2阳性并接受曲妥珠单抗治疗的患者预后好于转移灶HER2阴性和转移灶HER2阳性但未接受曲妥珠单抗治疗的患者。本研究结果显示，HER2表达变化与患者DFS有关。

乳腺癌由同时表达ER-和ER+（或HER2-和HER2+）癌组成时，会出现其中某些成分发生转移而另一些成分静止，或者癌症中的某些分子进化发生在原发和转移中不同的情况。据报道，IHC和FISH结果之间的不符合率为15%～20%，因此强烈建议在IHC报道中HER2评分为（2+）的患者中进行FISH复测以确认HER2受体阳性[28，30]。许多研究表明对复发的乳腺肿瘤进行活检是必要的[16，28-29，31]，而且活检导致了20%的患者治疗发生了改变[28]，在治疗方面应及时进行调整，使患者获益。

综上所述，乳腺癌原发灶/转移灶中ER、PR表达出现不稳定情况，且均会影响患者DFS，故在局部复发转移乳腺癌患者中强调开始治疗前，应行穿刺活检，获得组织学和生物标志物ER、PR、HER2、Ki-67、PD-L1表达，尽可能检测PI3K、BRCA等突变情况以协助制订治疗方案[5]，以提高患者生存时间。