医养结合养老服务现状与难点的指标化分析——基于徐州四所养老院的实地调研

顾润男 周定财 夏朋阳

（江苏师范大学公共管理与社会学院，江苏 徐州 221116）

国务院在2013 年9 月出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中指出，医养结合就是医疗机构与养老服务机构相结合，“在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑”①。在现实中，医养结合机构可以包括医院为主体下设养老服务的机构、养老服务为主体开展医疗服务的机构以及可以为老人提供医疗服务和养老服务的社区服务中心等等。

一、徐州市医养结合相关背景分析

1.徐州市人口老龄化现状

按照联合国的传统标准，一个地区60 岁以上老人达到总人口的10%或65 岁以上老人达到总人口的7%，该地区即被视为进入老龄化社会。按此标准，徐州市在1995年就已经进入老龄化社会。据2020 年9 月8 日徐州市卫生健康委员会召开的新闻发布会介绍，“截至2019 年末，全市60 周岁以上老年人口195.19 万人，占户籍总人口的18.74%，65 周岁以上老年人口141.93 万人，占户籍总人口的13.62%……呈现出老年人口基数大、增幅快、高龄化、空巢化等特点。”②按照学术界的相关定义，“65 岁以上老年人口比例超过14%，或60 岁以上人口比例达到20%”，称为“老龄社会”，也就是通常所说的“深度老龄化社会”。据此，徐州市已逼近“深度老龄化社会”。甚至早在2013年，在步入“老龄社会”的过程中，徐州的失能、半失能老人就已经达到了20 余万人。按照2013 年失能、半失能老人占全部老人共163.32 万的13%的比例，现在至少有24.49万失能、半失能老人需要照顾。

表1 2017 年徐州市60 周岁以上老人年龄分布状况

2.徐州市医养结合机构供给现状

在2017 年我国民政部、财政部联合开展的对第二批居家和社区养老服务改革试点的28 个城市的考核结果中，徐州在考核结果为优秀的8 个城市中位居全国第三。

（1）徐州市医养结合机构数量。《2017 年徐州市老年人口信息和老龄事业发展状况》指出，2017 年底，徐州市各类养老机构共252 家，床位总数6.73 万张，每千名老年人拥有床位数38.1 张。护理及医养结合床位占各类养老机构床位比例达49.2%。除此之外，徐州还有标准化社区居家养老服务中心292 个，街道老年人日间照料中心24个，社区老年人助餐点168 个，农村老年关爱之家127 个，社会化运营社区居家养老服务中心（站）59 个、老年中央厨房7 家。

（2）徐州市医养结合机构设立模式。徐州市在医养结合机构的设立过程中，有公建民营、民营结构、国营机构等几种模式。公建民营的医养结合机构有徐州市鼓楼区琵琶养老服务中心等；民营结构有徐州铜山区悠然老年公寓、徐州鼓楼区新天地老年公寓、徐州泉山区南湖老年公寓等；国营机构有徐州市铜山区和信老年康复护理中心、徐州市鼓楼区康寿敬老院等。此外，还有诸如“唯老汇”“九如城”等连锁机构。

二、对部分医养结合机构的运营现状与相关调研数据的分析

1.运营现状

（1）调查机构基本情况

本次调查选取了徐州市泉山区博济老年公寓（公办民营四星级）、徐州云龙区康馨老年护理院（民办四星级）、徐州鼓楼区康平老年护理院（民办三星级）和徐州市铜山区和信老年康复护理中心（国营三星级）4 个养老机构，分别从服务结构质量、服务过程质量、服务结果质量3 个维度以实地考察、结构化访谈等方式进行了分析研究。其中，徐州康馨老年护理院与徐州鼓楼康平老年护理院均为医疗机构下设养老院。徐州市铜山区和信老年康复护理中心为养老院附带简单的医疗服务和护理保健。

表2 受访的四所医养结合机构信息

（2）调查机构入住情况

经调查，上述4 个养老院入住率普遍不高，基本在50%～60%，入住的老人大多数为70 岁～80 岁，都有明确的护理级别，普遍收费较高，而且护理费用无法报销，入住的老人大多家庭经济条件好。此外，这4 个养老院都会在社区进行服务，给社区老人提供简单的医疗服务。

2.调研数据

调研数据的调研与分析是根据泰州市《养老机构医养结合服务规范》中对医养结合机构的环境、相关制度、人力资源、基础设施、日常起居服务、文化娱乐服务、医疗护理服务、智能呼叫服务、健康指导服务、第三方星级评定以及心理慰藉服务的标准，再结合朱亮等人在《医养结合社区居家养老中心供给服务质量评价指标体系的构建研究》中的第3 版《医养结合社区居家养老中心供给服务质量评价指标体系》的小项及权重设置，最终通过对医养结合机构相关内容的观察以及人员的访谈之后，小组4 人为4 所医养结合机构相关小项打分，并取平均值以减少主观误差。此次调研数据分析从服务结构质量、服务过程质量以及服务结果质量来进行说明。

（1）服务结构质量

服务结构质量是指医养结合机构设置的所有基本要素例如环境、基本制度、人员配备、基础设施等要素的质量。服务结构要素水平是医养结合机构的整体硬件水平的体现，也是提供医疗和养老服务的基础。

表3 服务结构质量指标数据

（2）服务过程质量

服务过程质量则是着重于医养结合机构服务的过程，它是指老人入住后医养结合机构所开展的一系列服务过程的质量。服务过程质量包括日常生活照料、文化娱乐服务、智能呼叫服务、医疗护理服务、健康指导服务、心理慰藉服务等服务因素过程的质量。

表4 服务过程质量指标数据

（3）服务结果质量

服务结果质量是对医养结合机构的服务要素的整体评价，它可以反映医养结合机构的整体服务水平和发现医养结合机构在发展过程中的问题。由于在此次调查中，无法得到相关主体包括老人（无法采访失能与半失能老人）、老人家属的评价数据，因此，此次服务结果质量只采用权威的徐州市养老机构等级评审委员会评审通过的对4 所医养结合机构的星级评定的结果，以此来反映4 所医养结合机构的服务结果质量。

表5 服务结果质量指标数据

3.对4 所医养结合机构调研数据的分析

首先，我们对指标里的各个小项及若干大项进行升序排列，以试图从各大小项的分值中寻找医养结合机构在养老服务过程中存在的难点进行分析，如表6 所示。

表6 指标分值升序排列表

三、徐州市医养结合机构存在的不足

1.传统养老观念固化，机构养老收费高昂

《江苏省2017 老年人口信息和老龄事业发展状况报告》中指出，“全省老年服务需求抽样调查显示，空巢老人、独居老人占老年人口的50%以上，其中80%以上愿意在家里养老；失能失智老人占老年人口3%左右，他们对护理服务要求强烈。”显然，目前我国人口老龄化形势严峻，但是受计划生育政策、老少分居、人口流动等因素的影响，很多家庭面临着4：2：1 的结构形式，这对拼搏事业、抚育孩子的子女来说，很难给予老人足够的关怀。在这种情况下，传统的家庭照料功能大幅度削弱，老人的养老需求无法得到充分的满足。但是受“养儿防老”等传统观念的影响，老人更愿意依赖子女进行照料，更接受在家里养老。传统养老观念的固化给推动医养结合养老机构的普及带来了不小的阻力，医养结合养老机构缺少服务对象，市场环境不明朗又让投资者和政府产生疑虑，投入减少，机构缺乏充足的资金运转，发展不成熟。与此同时，随着人力资源成本的增加，养老机构收费高昂。在我们调研的4 所机构中，收费从2000 元至6600 元不等，并且所有护理费用并不能报销。高昂的收费将大部分老人拒之门外，仅有少数家庭经济状况良好的老人才有经济实力承担。

2.资金投入不足，专业养老人员资源稀缺

“老年医学作为一门独立的学科，在我国还没有得到充分的认可。”③首先是人才的输出端虽然对相关医学知识进行了理论学习，但是并没有进行足够的实践，无法培养医学生心中对老年人的共情能力，不能充分了解老年人的真实需要与实际情况。大部分有能力的医生更愿意到大医院任职，而不愿意在养老机构就业。其次，无论是政府、企业，还是医疗机构对养老领域的投入仍显不足，大部分医养结合养老机构不能完全承担“医”，仅仅是简单负责“养”。在我们的调研中某养老机构负责人提到，目前大部分的养老机构都是私人出资的，政府给予的补助与支持资金较少，每收治一个失能老人仅仅给予几十元的补贴。最后，护工资源也十分短缺，而且护工自身的素质偏低。经过调研，我们发现绝大部分护工的学历偏低，小学初中的护工占绝大部分，并且护工年龄偏高，处在50 岁至65 岁之间。他们掌握的专业知识较少，没有能力考取资质证。由于老人群体的特殊性，护工往往需要24 小时上岗，并且承担老人失禁后的清理工作。这种情况下，护工资源十分稀缺，养老机构也没有更多的选择空间。我们所调研的4 所机构中，老人与护工的比例超过5：1，也就是平均一个护工需要同时看护超过5 个老人。

3.医养结合运行机制不成熟，医疗与养老资源融合不充分

医养结合养老机构的重心应在“医”不在“养”，如果仍然是以照料养护为主的养老机构那就不能称为转型成功的医养结合养老机构。“医养结合”是一种将医疗资源与养老资源进行整合，更好地为老人提供医疗与日间照料的运行模式④，能够解决老人的基本医疗需要，提供疾病预防、治疗、康复、护理和临终关怀等专业的医疗照护服务⑤。经过调研我们发现，4 所机构普遍存在的问题是医养结合养老服务的养老照护和医疗护理的项目界定不明确⑥，这导致医养结合养老机构在总体的服务上并不能全面发展，只能提供单一的服务。在本次调研中，我们发现即使是综合评价较高的医养结合养老机构也存在着一些不足。比如，某养老机构虽然在医疗服务方面有所欠缺，但是在老人的社交与精神慰藉方面做得较为出色。相反，某老年公寓则是医疗服务方面发展成熟，但是在老人的生活照料、社交等方面略微逊色。医养结合运行机制不健全不仅体现在医疗与养老服务融合不充分，还体现在国内缺乏统一科学系统的老年照护需求评估体系以及尚未将老人的“医保钱”转换为“养老钱”，形成有效的保险体系。

4、政府养老服务制度不健全，缺乏多元主体参与医养结合养老服务

多元化的主体参与是大力推动医养结合养老服务发展的重要因素。多元主体参与不仅能够为医养结合养老机构的顺利转型提供更多的可能与保障，而且可以进一步激发养老服务行业的活力⑦。目前，国家关注人口老龄化问题，各地方对医养结合养老问题也是不断进行探索，夕阳产业成为投资者关注的对象。但是，由于目前缺乏对医养结合养老机构建设具体的政策与财政支持体系，各级政府的积极性不高，这导致企业、社会组织等社会力量没有信心与依据参与到这个行业中。一方面，政府鼓励医养结合养老机构的建设，但因政府补贴不到位，资金投入少，医养结合养老人才输出端的建设缺陷，造成人力资源缺乏，供给成本高。另一方面，资本渠道单一，第三方参与不足。缺乏合理的政策引导，市场资本流通方向单一，无论是医药企业，还是医科大学都缺少对医养结合养老服务机构的关注与投入。不论是市场资本的连续性与完整性，还是人才输出端的系统性与持续性都难以得到保证。这导致整个医养结合养老行业都缺乏生机与活力，缺乏系统、科学的体系与制度。

四、提升医养结合养老服务水平的相关建议

1.普及医养结合养老概念，落实各项优惠制度

先进的养老概念不仅能够推动医养结合养老服务模式的发展，而且能够通过宣传与引导，在潜移默化中改变老年人的养老认知。目前，医养结合养老理念并没有得到充分的普及，老人间存在着保健意识和服务诉求的层次差异⑧。尤其是落后地区的老年人，就马斯洛需求层次理论来讲，这些老人可能还处在满足较低层次需要的阶段，他们没有时间、没有精力、没有渠道来了解医养结合养老服务，没有健康养老的理念。此外，医养结合养老服务机构收费高昂使得只有经济条件良好的老人才有能力来承担。因此，一方面我们要通过新闻媒介、社区宣传等多种渠道，加大健康养老理念的推广和宣传力度，增强老人群体对医养结合养老服务的认知；另一方面，国家落实各项优惠政策，将医养结合养老服务的费用纳入保险范畴。日本早在2004 年便实施《护理保险法》，为NPO 介入护理保险事业打开了大门，很大程度上减轻了老人自身的经济负担。将老年人的医疗、护理纳入保险，将会实现政府、社会、家庭共同养老，大幅度减轻政府养老的压力⑨。

2.加大资金投入力度，打造专业养老服务团队

《智能养老蓝皮书：中国智能养老产业发展报告（2018）》指出，“我国将在2022 年后迎来第二次老年人口增长高峰，老年抚养比提高到28%左右。”可以看出，未来养老服务行业将会面临巨大的挑战。目前，政府在医养结合养老服务行业投入的资金较少，由于政策引导的不足，社会力量对于医养结合养老服务行业的投入也不大。因此，政府需要制定针对医养结合养老服务的财政补贴性政策，主要是指各级政府对于医养结合养老服务机构在床位、医疗设备、日常运营、人才引进与培训等方面的财政费用补助⑩。此外，医养结合养老服务行业也缺少专业人才，这制约着医养结合养老服务行业的整体发展质量。首先，从医疗人才的输出端来看，各大医疗高校需要完善老年医学课程的理论学习，提高当代医学生的理论储备。其次，各医疗与护理专业的院校应与各个养老机构建立合作关系，鼓励与支持医学生与老人进行接触，提高实践能力。最后，以各个医院为中心，建立全科医生、护理人员等一体化的专业服务团队。

3.健全医养结合养老运行机制，拓宽医疗与养老资源融合途径

目前，医养结合养老运行机制的不成熟主要体现在医疗与养老资源融合不充分，医养结合养老服务的项目区分不明确，板块划分不清晰，从专业医护人员的资质要求到医养结合养老机构的基础设施建设规定都没有一体化的体系与运行机制。因此，我们需要健全医养结合养老运行机制。首先，应形成一套健康评估系统，同时不断探索形成一套护理老人的标准方法。例如，以多大声音和老人沟通，从哪种角度面对老人交谈，无障碍空间的设置等等。其次，需要对医疗与养老资源在不同身体条件的老人身上投入比重进行明确划分。将身体情况不同的老人进行区域划分，例如：将自理老人与半自理老人区分开来，将失能老人与临终关怀区老人区分开，构建不同护理级别。最后，凭借目前急速发展的互联网大数据，搭建医疗与照料服务之间紧密融合的桥梁，运用智能科技将更好的医疗与专业护理照料融为一体。更重要的是，需要形成一套科学的医养结合养老机构评价体系，实时进行监督与反馈。

4.完善政府的养老服务制度，促进多元主体之间进行社会交换

目前，在医养结合养老服务领域，政府并没有对该行业的相关业务进行简单明确的部门责任划分，这使得医养结合养老机构在进行咨询时目标混乱。另外，政府并没有对医养结合养老机构的运行进行科学具体的规定，只是在一个探索阶段。政府态度与政策引导又影响着市场资本的导向。因此，第一，需要建立和健全医养结合养老服务法律法规和政策支持。良好的政策导向不仅有利于规范一个行业的运行，而且有利于对其他社会主体进行引导。第二，在部门运作中，应该责任分明，通力合作。卫生健康部门应负责制定明确科学的服务标准与设施标准等，民政部门应解决老人担心的医保与报销问题，完善报销与保险制度。第三，基于社会交换理论而言，应该大力鼓励与支持社会主体参与政府与养老机构的合作。政府、企业与养老机构合作致力于发展医养结合养老机构是在更加充分利用政府政策、项目补贴、医疗技术和企业雄厚的资金、管理运营的经验以及养老机构提供长期的护理服务来达到最终目标，使资源整合成效达到最大化。

注 释：

①国务院关于促进健康服务业发展的若干意见[EB/OL].（2013-09-28）中国政府网.http://www.gov.cn/jrzg/2013-10/14/content_2506400.htm

②徐州市老年人口信息及老龄事业发展状况新闻发布会[EB/OL].（2020-09-08）今日徐州网.http://cmstop.cms.cnxz.com.cn/p/1709004.html

③⑨冯丹、冯泽永等.对医养结合型养老机构的思考[J].医学与哲学（A），2015（4）：27，28.

④邓洁.“医养结合”养老服务模式服务效率评价—基于安徽省实地调研数据的分析[J].西华大学学报（哲学社会科学版），2019（7）：44.

⑤黄佳豪.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014（6）：64.

⑥张晓杰.医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择[J].西北人口，2016（1）：106.

⑦⑧邓大松.医养结合养老模式：制度理性、供需困境与模式创新[J].新疆师范大学学报（哲学社会科学版），2017（6）：110，111.

⑩耿爱生.养老模式的变革取向：“医养结合”及其实现[J].贵州社会科学，2015（9）：106.