当心力衰竭遇上慢性阻塞性肺疾病,如何优化β受体阻滞剂治疗

各种患有心脏疾病的患者，当其心脏疾病发展到严重阶段或晚期阶段时均会表现为心力衰竭，导致患者的病死率急剧提升。根据我国21世纪初流行病学调查结果，我国30岁以上至70岁以下的成人群体，心力衰竭患病率几乎高达1%。

随着近些年来我国人口老龄化的趋势愈发显著，各种中老年群体常见疾病譬如冠心病、高血压、糖尿病等也成为困扰大众健康的慢性非传染性疾病，再加上医疗水平的提升，使得患有心脏病的患者相较于此前拥有更长的生存期，导致心脏病患者当中合并存在心衰症状的患者比例逐渐提升。临床发现射血分数降低的心力衰竭与慢性阻塞性肺疾病常常会同时存在，尤其是中老年群体，大约三成的心力衰竭患者均同时患有慢性阻塞性肺疾病。心力衰竭与慢性阻塞性肺疾病同时存在的患者，其不良治疗结局的几率会显著提升，延长患者的住院时间。但当前临床并未阐明心力衰竭与慢性阻塞性肺疾病之间的相互作用机制，认为这两种疾病具有共同的危险致病因素，譬如患者缺乏日常运动、存在不健康的饮食习惯以及吸烟和衰老等。这些危险因素的存在容易加速患者动脉粥样硬化的发展进程，并给患者的血流动力学状态施加不良影响，导致不良临床事件发生。当前临床已然证实，心力衰竭用户药物治疗可以帮助患者改善预后，而应用于这一治疗的三种主要药物分别为肾素-血管紧张素系统抑制剂、β 受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂。出于安全角度，当前临床上缺乏对于心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者的β 受体阻滞剂药物应用。研究结论还表明如若未能正确应用β 受体阻滞剂或药物应用剂量不足，均有可能会提升心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者的病死率。

β 受体阻滞剂药物应用讨论

临床医师在为心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者规划治疗药物时，由于考虑到β 受体阻滞剂可能会引起患者支气管痉挛，从而导致慢性阻塞性肺疾病加重，所以普遍存在β 受体阻滞剂临床应用不足的情况。不仅是国内如此，欧洲在β受体阻滞剂的临床应用方面也存在显著差距，合并慢性阻塞性肺疾病的患者相较于不合并患者而言β 受体阻滞剂应用比例低了许多，主要原因也与患者的哮喘与支气管痉挛有关。而美国的专家对于这一现象展开了深入的研究，其研究结果认为合并慢性阻塞性肺疾病并不会影响到β 受体阻滞剂的耐受性。

从当前研究结论上来看，虽然已经有部分研究结论证实β受体阻滞剂应用于慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺部疾病患者时，并不会因此而引起患者肺部功能的恶化。但某位专家的前瞻性研究结果发现，β 受体阻滞剂可能与患有严重慢性阻塞性肺疾病以及需要接受氧疗的患者病死率提升有一定关联。说明临床应用β 受体阻滞剂时，需要警惕存在严重或较不稳定性气道疾病的患者，对于这类患者应用药物安全性缺乏理论依据，但不会增加轻、中度慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系统不良事件的发生风险。

目前针对于心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者的治疗推荐

参考多项研究结果，可以将哮喘视作β 受体阻滞剂的相对禁忌证，但并未在相关治疗指南当中明确注明慢性阻塞性肺疾病患者也是其禁忌证。所以慢性阻塞性肺疾病患者在选择β受体阻滞剂时，高选择性的β1 受体阻滞剂譬如常见的比索洛尔、琥珀酸美托洛尔以及奈比洛尔，对于患者而言可能是较好的选择。刚开始应用此类药物的时候，临床医师可以遵循低剂量用药原则为患者配药，以最低剂量的β1 受体阻滞剂开始应用，并注意在服药期间密切观察患者的气道变化，包括患者用药时表现出的临床症状以及相应的呼吸功能指标，依据此类症状及指标变化及时调整β1 受体阻断剂的用药剂量。在必要的情况下，可以降低用药剂量，甚至是停药。为了给出临床用药的科学合理建议，2015 年哮喘管理及预防全球策略指南当中也明确表明了β 受体阻滞剂的应用观点，阐明了哮喘并不是β受体阻滞剂药物的绝对应用禁忌证的观点，但在药物服用过程中必须要保持密切的观察，并在医疗监督下严格规范使用，注意使用过程中的风险和不利因素。三年之后，慢性阻塞性肺病全球倡议当中也指出了，患有心力衰竭或者是患有缺血性心脏病的患者，不应该因为自身合并慢性阻塞性疾病而拒绝接受选择性β 受体阻滞剂治疗方案。同一年，中国心衰指南当中也对于心力衰竭合并慢性阻塞性患者做出了用药指导，认为此类患者与怀疑存在气道高反应的患者可以在计划用药时注意选择心脏选择性β1 受体阻滞剂，譬如常见的比索洛尔及美托洛尔。低于处于哮喘稳定期间内的射血分数降低的心力衰竭患者，若要尝试用药，则一定要在专科医生的指导下进行，并保持用药期间的密切监护，以最低用药剂量为起始用药剂量，并同时观察患者是否出现了气道阻塞等类似症状。在心血管疾病以及呼吸系统疾病的治疗指南当中，均一致认为高选择性的β1 受体阻滞剂可能并不会导致心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者支气管收缩及呼吸困难症状加重，肺部功能相对比较稳定的患者在面对非选择性贝塔受体阻滞剂诱导的气道阻力暂时性增加状况时，基本也可以耐受。而相对那些保持较高敏感性的气道反应患者，则应该要借助于慢滴定法应用β 受体阻滞剂。