直肠癌患者根治术后盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α预测早期吻合口瘘的临床价值

孟 闯,张 跃,姚泽明，王 建

1.徐州医科大学第一临床学院，江苏徐州 221004 ；2.徐州市肿瘤医院胃肠外科，江苏徐州 221000

吻合口瘘是直肠癌根治术后严重的并发症之一，极易导致患者死亡，病死率高达5%～22%[1]。研究发现，吻合口瘘多发生在术后7 d左右，易导致患者出现严重的腹腔感染，因此对于吻合口瘘的早期预测极其重要[2]。基质金属蛋白酶(MMP)-2、MMP-9能聚集蛋白聚糖、肿瘤坏死因子(TNF)等物质，有研究认为高水平的MMP-2、MMP-9与炎性反应和恶性肿瘤有关[3]。C反应蛋白(CRP)是一种广泛性蛋白质，已有研究证实CRP在吻合口瘘的发生发展中发挥重要作用[4]。白细胞介素(IL)-1β、TNF-α均是炎性反应的监测指标，有研究发现引流液中的炎症因子能够反映局部炎性反应，推测炎症因子能够作为预测吻合口瘘的检测指标[5]。本研究对徐州市肿瘤医院收治的118例接受直肠癌根治术的患者的临床资料进行分析，以研究直肠癌患者根治术后盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α预测早期吻合口瘘的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2020年11月于徐州市肿瘤医院接受直肠癌根治术的患者118例作为研究对象。纳入标准：(1)符合《结直肠癌规范化诊疗》中直肠癌诊断标准[6]；(2)年龄>18岁；(3)近期未服用激素类药物。排除标准：(1)存在严重肝、肾功能不全；(2)术后出现严重肺部、泌尿系统或切口感染；(3)合并消化性溃疡；(4)合并神经系统疾病。根据患者术后是否出现吻合口瘘分为吻合口瘘组(32例)和对照组(86例)。吻合口瘘组男17例，女15例，年龄50～73岁，平均(60.54±10.14)岁，体质量指数(BMI)18～24 kg/m2，平均(22.14±1.04)kg/m2；对照组男42例，女44例，年龄50～73岁，平均(60.83±10.26)岁，BMI 18～24 kg/m2，平均(22.09±1.13)kg/m2。两组患者年龄、性别、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1吻合口瘘判断标准 参考《结直肠癌规范化诊疗》中吻合口瘘判断标准[6]：(1)患者术后体温正常，在第5～10天体温突然升高；(2)存在腹膜炎体征或者直肠刺激征；(3)盆腔引流液突然增多；(4)血常规结果可见白细胞和中性粒细胞水平升高；(5)通过直肠指诊可发现吻合口瘘。

1.2.2MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α检测 收集患者术后1、3、5 d盆腔引流液，以2 000 r/min离心7 min，-80 ℃保存送至检验科，采用固相夹心法酶联免疫吸附试验(ELISA)检测MMP-2、MMP-9(人MMP-2、MMP-9 ELISA试剂盒，上海酶联生物科技有限公司)；采用ELISA检测CRP(人CRP ELISA试剂盒，上海晶抗生物工程有限公司)和IL-1β(IL-1β ELISA试剂盒，上海广锐生物科技有限公司)；采用双抗体夹心法检测TNF-α(人TNF-α ELISA试剂盒，上海纪宁生物科技有限公司)。

1.3观察指标 比较两组患者一般资料以及手术相关指标；比较两组患者术后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平。患者一般资料包括：性别、年龄、BMI、肿瘤最大径、肿瘤TNM分期、肿瘤距离肛缘位置；手术相关指标包括：手术时间、术中出血量、手术类型、淋巴结清扫数量。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者年龄、BMI、肿瘤最大径、肿瘤TMN分期、肿瘤距离肛缘位置比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者手术相关指标比较 两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、手术类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.3两组患者术后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比较 两组患者术后1 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、5 d，对照组患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平逐渐降低，吻合口瘘组患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平逐渐降低，CRP、IL-1β、TNF-α水平逐渐升高，且吻合口瘘组MMP-2、MMP-9水平低于对照组，CRP、IL-1β、TNF-α水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比较

2.4盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α对直肠癌根治术后早期吻合口瘘的预测价值分析 ROC曲线分析显示，盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α联合检测预测直肠癌根治术后早期吻合口瘘的灵敏度、特异度以及曲线下面积(AUC)均优于各项单独检测。见表4。

表4 盆腔引流液中MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α对直肠癌根治术后早期吻合口瘘的预测价值分析

3 讨 论

直肠癌是大肠癌的一种，其发病率呈逐年升高趋势。直肠癌根治术是治疗直肠癌的主要手段，主要是将肿瘤、区域淋巴结以及伴行血管切除，通常在腹腔镜下进行，具有创伤小、见效快、恢复快的优势[7-10]。但是患者接受直肠癌根治术后很容易出现吻合口瘘，通常出现在术后5～7 d，严重威胁患者的生命健康[11-13]。因此寻找有效的血清学指标以预测术后吻合口瘘较为重要。

MMP是一类可以降解细胞外基质蛋白的内肽酶，富含锌、钙等金属离子。MMP可以分为胶原酶、基质溶解酶、明胶酶以及膜型等，而明胶酶又包括MMP-2以及MMP-9，在伤口的愈合、血管生成方面发挥着重要的作用[14-15]。本研究结果显示，吻合口瘘组患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平显著低于对照组(P<0.05)，说明直肠癌根治术后的患者可出现盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平降低。CRP是非特异性免疫机制的一部分，可在特定条件下和磷脂酰胆碱、脂多糖等结合，促进巨噬细胞的吞噬效果以及淋巴细胞和单核细胞的活化[16]。CRP在腹腔感染的早期诊断和鉴别中发挥着重要的作用。本研究结果显示，吻合口瘘组患者盆腔引流液CRP水平显著高于对照组(P<0.05)，分析原因可能为吻合口瘘的出现多由不良因素导致吻合口周围出现小脓肿，随着脓肿的发展，小脓肿可慢慢加重直到形成溃疡，以及消化道被破坏出现明显的症状，这一系列症状也会促进CRP的生成[17]。IL-1β是一种单核巨噬细胞分泌的多肽调节因子，在细胞免疫的激活中起重要作用，当体内出现炎性反应时，IL-1会促进IL-1β的分泌。TNF-α是一种参与到系统的炎症因子，主要由巨噬细胞分泌，能够促进炎性反应的发生[18-19]。本研究结果显示，吻合口瘘组患者盆腔引流液IL-1β、TNF-α水平显著高于对照组(P<0.05)。推测可能因为当机体出现炎性反应时，会诱导机体合成IL-6和TNF-α，而IL-6又会促进IL-1β的生成，进而促进机体进入急性期免疫反应，从而出现机体的免疫防御，但仅用这两种指标进行预测可能会因为灵敏度不高出现漏诊[20]。本研究发现，盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β与TNF-α联合检测对预测直肠癌根治术后早期吻合口瘘的灵敏度、特异度以及AUC均优于各项单独检测。说明MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β及TNF-α联合检测能够弥补各项指标单独检测的不足。但是本研究可能因为样本量较小导致结果出现偏差，今后应当扩大样本量做进一步研究。

综上所述，对于接受直肠癌根治术的患者，其盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β和TNF-α的联合检测在其术后早期吻合口瘘的预测中具有重要意义，临床上应该加强指标的联合检测，预防吻合口瘘的发生。