不同负荷剂量的右美托咪定对ICU高龄患者血循环和血氧含量及血乳酸的影响

王秋雁，张勇

浙江省中医药大学附属杭州市中医院ICU，浙江杭州310007

右美托咪定可减少术后谵妄和苏醒时间[1-2],有研究术前麻醉老年高血压患者气管插管给予0.5 μg/kg右美托咪定会导致血压和心率下降[3]。可见右美托咪定对血循环有一定影响，这种血循环的变化会给高龄患者带来组织的灌注下降，而造成组织缺氧，从而影响动静脉血氧含量的变化，进而产生氧供和氧耗的失衡。在组织缺氧、低灌注时，机体通过无氧分解和糖酵解产生乳酸，血乳酸表达水平高，提示机体循环灌注不足[4]。而右美托咪啶能够降低交感活性及儿茶酚胺浓度并降低代谢率，有研究其能够在一定程度上减少氧耗、降低组织的无氧代谢、减少血乳酸形成[5]。故研2019年1月—2020年1月该院ICU收治的30例平均年龄＞80岁患者均接受3种不同负荷剂量的右美托咪定治疗，观察对血循环和血氧含量及血乳酸的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为该院ICU收治的高龄患者，分为A组、B组和C组3组，每组30例患者，故总共研究对象为90例患者。患者年龄71～94岁，平均年龄（84.6±7.1）岁。患者均为呼吸衰竭伴老年基础疾病如高血压、糖尿病或冠心病等。

纳入标准：①年龄≥70岁；②机械通气。排除标准：①心率≤60次/min者；②或II度以上房室传导阻滞者；③血压≤90/60 mmHg者；④去甲肾上腺素>0.5 μg/（kg·h）者。研究病例均经过该院伦理委员会批准，并患者家属签署知情同意书。

1.2 方法

90例研究对象，给予3种不同负荷剂量的右美托咪定，给药间隔时间＞24 h以上。A组：0.5 μg/kg负荷静注10 min，B组：0.7 μg/kg负荷静注10 min，C：右美托咪定1.0 μg/（kg·h）维持1 h。负荷之后3组均0.4 μg/（kg·h）维持到2 h。

1.3 观察指标

血循环指标：平均动脉压和心率，无创血压5 min测量1次，心率和有创血压监护仪持续监测。分别在用药前、用药后2 h记录结果。

氧含量和血乳酸：采动脉和中心静脉的血，检测血气分析指标，可直接获得血乳酸水平，血气分析测得的动静脉氧饱和度和氧分压以及当天的血红蛋白水平，动脉血氧含量（CaO2）mL/dl=1.34×Hb×SaO2+0.003 1×PaO2和中心静脉血氧含量 （CvO2）mL/dl=1.34×Hb×SvO2+0.003 1×PvO2（SaO2和SvO2分别是动脉和中心静脉氧饱和度，Hb是血红蛋白，PaO2和PvO2分别动脉和静脉氧分压），计算出用药前和用药后2 h动脉和中心静脉的氧含量。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 3组患者平均动脉压和心率变化比较

平均动脉压和心率用药后2 h较用药前均有下降，见表1。平均动脉压用药后2 h与用药前比B和C组差异有统计学意义(P<0.05)，A组用药前后差异无统计学意义(P>0.05)，而且用药前后差值的3组之间的比较差异无统计学意义(P>0.05)。心率用药后2 h与用药前比较A、B和C 3组均差异有统计学意义(P<0.05)，用药前后差值的3组之间差异无统计学意义(P﹥0.05)，见表2。

表1 A、B、C 3组患者平均动脉压和心率的水平比较(±s)

表1 A、B、C 3组患者平均动脉压和心率的水平比较(±s)

时间用药前用药2 h后A组（n=30）平均动脉压（mmHg） 心率（次/min）B组(n=30)平均动脉压（mmHg） 心率（次/min）91.00±12.80 86.30±12.42 84.27±14.74 72.93±14.87 92.20±9.46 83.57±12.55 81.90±23.60 68.53±23.78 C组(n=30)平均动脉压（mmHg） 心率（次/min）93.80±13.74 81.87±9.65 83.97±16.09 73.67±15.81

表2 A、B、C 3组患者平均动脉压和心率用药2 h与用药前后差值比较(±s)

表2 A、B、C 3组患者平均动脉压和心率用药2 h与用药前后差值比较(±s)

指标 A组（n=30）用药前后差值C组（n=30）用药前后差值平均动脉压（mmHg）心率（次/min）B组（n=30）用药前后差值-4.70±14.48-11.33±9.25-8.63±13.51-10.53±10.83-11.93±12.44-10.30±10.67

2.2 3组患者动脉和中心静脉血氧含量变化比较

动脉血氧含量用药后2 h与用药前比较A、B和C 3组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。中心静脉血氧含量用药后2 h 3组均略有下降，但与用药前比较均差异无统计学意义(P>0.05)。用药前和用药2 h动脉血与中心静脉血氧含量差值3组间的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 A、B、C 3组患者用药前后动脉和中心静脉血氧含量水平比较[(±s),mL/dl]

表3 A、B、C 3组患者用药前后动脉和中心静脉血氧含量水平比较[(±s),mL/dl]

指标 A组（n=30）B组（n=30） C组（n=30）用药前动脉用药后2 h动脉用药前中心静脉用药后2 h中心静脉12.46±2.14 12.56±2.09 8.07±1.80 7.79±2.04 12.81±2.43 12.82±2.42 8.52±2.13 8.27±2.21 12.23±2.36 12.00±2.37 7.74±2.18 7.74±1.71

表4 A、B、C 3组患者动脉与中心静脉血氧含量差值组间比较（P值）

2.3 3组患者的血乳酸变化比较

3组动脉和中心静脉血乳酸用药前后比较均差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。动脉和中心静脉血乳酸用药前后差值3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表5 A、B、C 3组患者动脉和静脉血乳酸用药前后的水平比较[（±s）,mmol/L]

表5 A、B、C 3组患者动脉和静脉血乳酸用药前后的水平比较[（±s）,mmol/L]

时间用药前用药2 h后A组（n=30）动脉 静脉B组（n=30）动脉 静脉C组（n=30）动脉 静脉1.31±0.75 1.37±0.76 1.36±0.75 1.40±0.67 1.37±0.75 1.33±0.68 1.40±0.88 1.46±0.84 1.48±0.84 1.54±0.83 1.41±0.79 1.56±0.79

表6 A、B、C 3组患者动脉和静脉血乳酸用药前后差值的水平比较[（±s）,mmol/L]

表6 A、B、C 3组患者动脉和静脉血乳酸用药前后差值的水平比较[（±s）,mmol/L]

指标动脉血乳酸用药前后差静脉血乳酸用药前后差A组（n=30）B组（n=30）C组（n=30）P值A组与B组P值A组与C组 P值B组与C组0.07±0.33 0.04±0.46-0.04±0.46 0.05±0.27 0.05±0.37 0.15±0.41 0.307 0.921 0.895 0.276 0.373 0.322

3 讨论

右美托咪定对血循环的影响，临床上体现在患者血压变化和心动过缓等不良反应与右美托咪定的给药剂量和输注速度有关，其发生率低于8%[6]。该研究高龄老患者3种负荷剂量均引起心率下降，2 h平均下降约10~13次/min，平均下降幅度12.87%。有研究术后躁动老年患者给右美托咪定0.5 μg/kg负荷剂量，心率平均下降约16次/min[7]，下降幅度16.70%。因与该研究的维持剂量略不同，而下降程度略大些。该研究3组2 h心率均较用药前低，说明2 h心率未恢复，可见右美对心率的影响较大。有研究急性循环衰竭患者右美托咪定联合布托啡诺治疗，比单用右美托咪定心率恢复的快0.6 h（2.2 h vs 2.8 h）[8]。有研究给予25 μg的右美托咪定血压就会下降[9]。该研究平均动脉压平均下降幅度11.26%，在B组和C组2 h较用药前均有明显差异，A组则差异无统计学意义(P＞0.05)，可见小剂量负荷组2 h平均动脉压可以恢复到用药前水平，说明小剂量负荷剂量的右美托咪定对血压影响相对小。但3组平均动脉压下降的差值和心率下降的差值差异无统计学意义(P>0.05)，说明没有因负荷剂量增加心率和平均动脉压下降幅度更明显。因此有研究显示严重脓毒性休克患者，右美托咪定与常规治疗相比血管加压药使用剂量是相当的[10]。

血乳酸可以作为组织灌注不足液体复苏的指标[11]。该研究3组血乳酸2 h与用药前水平差异无统计学意义(P>0.05)，可见血压和心率下降没有造成组织的灌注不足。有研究右美托咪定在抢救脓毒性休克患者时48 h后可降低动脉血乳酸水平[12]，研究基础血乳酸是4~5 mmol/L,研究人群以休克为主。而该研究用药前血乳酸在0.5~2.5 mmol/L,研究对象是以呼吸衰竭为主。脓毒症鼠的模型中，右美组明显改善血乳酸水平[13]，也仅限于动物研究。临床研究中右美对血乳酸的影响多数是各种外科疾病手术麻醉药物的对比研究，未检索到与该研究近似文献报道。对氧含量的影响，有研究大剂量负荷（1.0 μg/kg）右美托咪定对血氧饱和度影响大[14]。该研究最大的负荷剂量是0.7 μg/kg,不仅仅检测血氧饱和度，进一步计算了血氧含量。血氧含量需要氧饱和度、氧分压和血红蛋白3个数值计算得出，比单纯的氧饱和度更具说服力。在心输出量不变的情况下，血氧含量的变化与氧输送(DO2)和氧耗（VO2）直接相关。氧输送与动脉血的氧含量成正比。而氧耗与动脉-混合静脉氧含量差成正比[15]。临床混合静脉血难取标本，中心静脉氧饱和度可以很好地反映混合静脉氧饱和度。动脉与中心静脉的氧含量差值可以反映组织氧摄取情况[16]。有研究颅脑损伤手术时给1.0 μg/kg的右美负荷剂量，动脉与颈内静脉氧含量差低于对照组[17]，该研究负荷剂量较大而且是手术麻醉过程中的用药观察。在急性脑损伤右美组72 h持续输注后脑动脉与静脉氧含量差明显高于丙泊酚组[18]，在老年全髋置换手术中右美组动脉与颈内静脉氧含量差高于生理盐水组[19]，两项研究均没有给予负荷剂量。以上研究与该研究的病种、给药剂量和给药方式均有差别。该研究3组动脉血和中心静脉血氧含量用药2 h与用药前均差异无统计学意义(P>0.05),3组动脉与中心静脉氧含量差值之间的比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，ICU高龄患者在负荷剂量不超过0.7 μg/kg情况下，右美托咪定虽然会引起心率和平均动脉压的下降，但对动脉和中心静脉血氧含量和血乳酸水平没有影响。在心输出量不变的情况下，对氧输送和氧耗没有产生很大的影响。