超声引导下臂丛上干和颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉应用于肩关节镜手术的效果

李涛

五莲县人民医院麻醉科，山东日照262300

肩关节镜手术是临床中治疗肩部骨折、肩袖损伤等疾病的常用术式，相比传统肩关节开放性手术，关节镜手术创伤性更小，安全性高，术后恢复快且效果理想。该术式需要患者呈侧卧位，对关节腔进行加压冲洗并控制性降压，因此可能对患者呼吸功能产生一定的不良影响，故需要进行全麻[1-2]。近年来临床对疼痛机制的相关研究逐渐深入，肩关节镜手术中神经阻滞的应用也明显增加。为探究肩关节镜手术中超声引导下臂丛上干和颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉的应用效果，该次选取2018年3月—2020年10月期间该院收治的322例患者通过随机数字表法分成对照组（n=161）和观察组（n=161）,分组进行不同麻醉模式的应用效果对照研究。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的322例肩关节镜手术患者为研究对象，通过随机数字表法分成两组，包括对照组（n=161）和观察组（n=161）。对照组内有男性和女性患者分别94例和67例；年龄最小25岁，年龄最大73岁，平均（52.6±3.5）岁；体质指数（BMI）22.5~26.4 kg/m2，平均（24.2±1.5）kg/m2。观察组内有男性和女性患者分别98例和63例；年龄最小23岁，年龄最大74岁；平均（53.2±3.7）岁；BMI22.7~26.8 kg/m2，平 均（24.3±1.8）kg/m2。统计学检验两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。研究已通过该院医学伦理委员会的审核，并在批准后进行试验操作。

纳入标准：择期开展肩关节镜手术患者；术前经影像学确诊为肩袖损伤，符合手术指征；麻醉分级（ASA）为Ⅰ~Ⅱ级；患者对该次研究处于知情状态，自愿参与研究。

排除标准：合并心、肺及脑组织病变；合并严重肝肾功能障碍；合并凝血功能异常；合并精神或意识障碍。

1.2 方法

对照组患者采用全身麻醉，开放患者外周静脉进行血压、心电图和心率等常规检测，静脉注射给药咪达唑仑，剂量为0.03~0.04 mg/kg，经健侧桡动脉进行穿刺置管对动脉压进行监测。依次通过静脉注射给药舒芬太尼(国药准字H20150126)、丙泊酚(国药准字H20051843)和顺阿曲库铵(国药准字H20181158)进行麻醉诱导，剂量分别为0.3~0.4 μg/kg、2 mg/kg和0.2 mg/kg。然后置入喉罩，与麻醉工作站连接进行间歇性正压通气，潮气量参数为6~8 mL/kg，呼吸频率为12次/min，1:2为呼吸比。吸入给药七氟烷，间断性静脉注射舒芬太尼和顺阿曲库铵进行麻醉维持，给药剂量分别为0.1 μg/kg和0.1 mg/kg。呼气末二氧化碳分压参数调整至35~40 mmHg。麻醉深度为BIS在45~60之间。进镜后控制降压，MAP需维持在60~85 mmHg之间，检查结束后以手术需求为依据在合适时间停用七氟烷。当患者麻醉清醒后，且肢体无显著水肿，有正常吞咽反射，抬头＞5 s，潮气量在5mL/kg以后即可拔除喉罩。

观察组患者采用超声引导下臂丛上干和颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉，全麻操作与对照组相同。手术室内患者呈平卧位，头部向健侧偏约60°，超声探头频率为4~12 MHz，放置在颈内动脉搏动处进行颈内动、静脉横断面扫描，后向外移动到患者胸锁乳突肌下方扫描，发现前、中斜角肌间有3个圆形或椭圆形的低回声区即可确定其是臂丛神经，并且是臂丛上干、中干和下干。超声探头逐渐向胸锁乳突肌中外侧滑动，在肌间沟表面确定椎前筋膜位置，在其下方即为颈浅丛。臂丛上干、椎前筋膜声像以及胸锁乳突肌横切面在同个显示屏上是可将探头固定。常规消毒并铺巾，在探头外1 cm处穿刺，和探头扫描的同一平面内进针，针尖应达到椎前筋膜下，回抽无血、脑脊液后注射5 mL利多卡因（0.5%）和罗哌卡因（0.25%）混合液，扩散后再进针至臂丛上干，回抽无血、脑脊液后继续注射7 mL利多卡因和罗哌卡因混合液。10 min后无异常可进行全麻。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、拔管时间、镇痛麻醉药物使用量，不同时间点两组患者心率和平均动脉压（MAP）变化情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者手术时间、拔管时间、镇痛麻醉药物使用量比较

与对照组相比，观察组患者手术时间、拔管时间更短，舒芬太尼和七氟烷等药物使用量更少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、拔管时间、镇痛麻醉药物使用量比较（±s）

表1 两组患者手术时间、拔管时间、镇痛麻醉药物使用量比较（±s）

组别 手术时间（min）拔管时间（min）舒芬太尼用量（μg）七氟烷用量（mL）观察组(n=161)对照组(n=161)t值P值55.62±3.48 60.74±4.45 11.500＜0.05 4.25±1.36 9.32±1.54 31.311＜0.05 22.37±3.25 35.41±2.86 38.219＜0.05 15.27±2.15 25.74±3.23 34.288＜0.05

2.2 两组患者不同时间点心率和MAP比较

T0时两组患者心率和MAP数据相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4时观察组患者心率和MAP低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间点心率和MAP比较（±s）

表2 两组患者不同时间点心率和MAP比较（±s）

指标时间点观察组（n=161）对照组（n=161）t值 P值心率（次/min）MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 73.35±3.47 56.25±3.31 55.47±3.25 54.85±2.94 66.86±3.29 95.51±3.72 68.14±2.85 67.83±3.26 72.35±2.74 93.46±3.23 73.42±3.51 64.32±4.15 65.35±2.74 64.28±2.36 75.22±3.34 95.44±3.65 85.42±3.14 79.65±2.55 86.36±2.76 106.65±2.35 0.180 19.289 29.491 31.738 22.626 0.170 51.706 36.237 45.709 41.899＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

肩关节镜手术对患者机体无较大创伤性，术后可在短时间内恢复，具有较高的治疗安全性，同时其临床疗效显著，是肩关节手术未来的发展趋势[3]。进行肩关节解剖位置定位，与传统神经阻滞入路等方式，联合臂丛上干和颈浅丛神经阻滞在关节镜手术中对患者的控压和术后镇痛效果更加。随着医疗影像学技术的发展，超声在临床中的应用十分广泛，基于超声引导可提升神经阻滞穿刺率和安全性[4-6]。肩关节镜手术多需要患者呈侧卧位，术中需要进行加压冲洗和控压以保证术野清晰，这可能会导致其支气管黏膜水肿或上呼吸道阻塞，影响患者的健康和手术效果。

为避免术中患者呼吸道阻塞，手术多采取全麻处理。神经阻滞联合全麻可减少患者应激反应和麻醉药物使用量，在该次研究中观察组和对照组分别开展了超声引导下臂丛上干和颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉和单纯全麻处理，结果显示观察组舒芬太尼和七氟烷给药量均少于对照组，提示联合麻醉能够避免对患者造成伤害性刺激。肩关节镜手术患者术后有强烈的疼痛反应，这对其术后康复产生了一定的负面影响，因此术后有效镇痛可促进患者尽快康复，缩短住院时间。该术式术前开展超声引导下神经阻滞麻醉时可进行预防性镇痛，以此对术后疼痛进行缓解，减少术后患者使用镇痛药物的剂量，避免诱发不良反应[7-9]。预防性镇痛强调在围术期对伤害性刺激进行阻断避免达到中枢神经，阻断中枢敏化。该次研究中观察组在全麻前进行臂丛上干、颈浅丛神经阻滞处理能够提前对外周损伤冲动传递到中枢神经进行阻断，对外周敏化和中枢敏化进行抑制，有良好的预防镇痛作用，有效减少了镇痛类药物的给药剂量，也缩短了拔管时间，同时也有效维持了患者术中的心率和MAP的平稳性[10-11]。

该研究结果显示：与对照组相比，观察组患者手术时间（55.62±3.48）min、拔管时间（4.25±1.36）min更短，舒芬太尼、七氟烷等药物使用量（22.37±3.25）μg、（15.27±2.15）mL更少（P<0.05）；T1~T4观察组患者心率分别为（56.25±3.31）、（55.47±3.25）、（54.85±2.94）、（66.86±3.29）次/min和MAP分别为（68.14±2.85）、（67.83±3.26）、（72.35±2.74）、（93.46±3.23）mmHg低于对照组（P<0.05）。这与孙世宇等[6]的研究结果：T1~T4联合组患者 心 率 （54.76±5.06）、（54.76±4.36）、（55.08±4.10）、（67.16±8.43）次/min低于全身麻醉组（P<0.05），基本一致。

综上所述，针对肩关节镜手术患者进行超声引导下臂丛上干、颈浅丛神经阻滞与全麻联合处理能够维持患者心率、MAP在术中的稳定性，减少镇痛类药物给药剂量，减低不良反应风险，保证手术效果，故可将其在临床中推广应用。